劉 進(jìn) 劉 美

健康教育是“健康中國2030”重要內(nèi)容之一，健康教育的開展與改善，離不開健康教育的監(jiān)測與評價?！敖】抵袊钡膬?nèi)涵與路徑涉及社會發(fā)展的各個方面，所以健康教育也將從與健康相關(guān)的各個領(lǐng)域入手開展，這也對其監(jiān)測與評價提出了更高的要求。2000年世界衛(wèi)生組織報告《衛(wèi)生系統(tǒng)：改善績效》提出了衛(wèi)生系統(tǒng)的三個核心目標(biāo)：促進(jìn)居民獲得良好的健康、加強(qiáng)衛(wèi)生服務(wù)反應(yīng)能力和確保籌資公平性[1]，衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性作為從非衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)質(zhì)量角度測量衛(wèi)生系統(tǒng)績效的新概念應(yīng)運(yùn)而生。衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性從需方角度，客觀評價衛(wèi)生系統(tǒng)非醫(yī)療技術(shù)服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)引起了全球范圍的關(guān)注。衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性評價更加關(guān)注非醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，因此，其對于更加關(guān)注服務(wù)過程和效果的健康教育和健康促進(jìn)更具有借鑒意義。

1 衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性定義內(nèi)涵

WHO在2000年首次提出反應(yīng)性概念，衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性(Responsivenes)是指衛(wèi)生系統(tǒng)在多大程度上滿足了人們對衛(wèi)生系統(tǒng)非技術(shù)健康服務(wù)改善普遍的、合理的期望[2]。反應(yīng)性中的非技術(shù)健康服務(wù)包括患者對專業(yè)人員的自由選擇、提供服務(wù)的方便、尊重、適宜與保密等患方反應(yīng)內(nèi)容。因此，衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性的測量分為兩個方面，一個是對患者提供服務(wù)的主觀性，如尊重其尊嚴(yán)、提供自主權(quán)和隱私權(quán)；另一方面是對患者服務(wù)利用的反饋上，如及時響應(yīng)患者需求、社會網(wǎng)絡(luò)支持、衛(wèi)生資源布局等[3-7]。

WHO作為衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性的提出者定義了反應(yīng)性的具體內(nèi)容，同時在世界范圍內(nèi)進(jìn)行了多次里程碑式的衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性大型調(diào)查，包括WHO2000/2001關(guān)鍵知情人調(diào)查、WHO多國健康調(diào)查(Multi-Country Survey Study，MCS)和WHO世界健康調(diào)查[8]。主要調(diào)查的維度包括對人的尊重，如尊嚴(yán)、保密性、自主性和交流，其中“交流”是在2000年新加入的指標(biāo)。歷次調(diào)查維度和內(nèi)涵如表1所示[9]。

1.1 對人的尊重

①尊重：接受衛(wèi)生服務(wù)過程中受到尊重，包括就診和交流過程中對人格、文化習(xí)慣和個人隱私的尊重。②保密性：患者個人信息得到有效保護(hù)，包括患者個人信息、醫(yī)療信息和就診過程中不被其他人聽到等。③自主性：患者參與決策和同意知情權(quán)得到尊重，包括患者能夠參與到整個醫(yī)療決策過程，檢查和治療方案征求患者同意。④交流：醫(yī)患交流過程沒有障礙，包括醫(yī)務(wù)人員耐心傾聽，患者接受方式解釋和患者能夠自由提問健康相關(guān)問題。

1.2 以顧客為中心

①及時關(guān)注：患者能夠及時地獲得合理的衛(wèi)生服務(wù)，包括距離醫(yī)療機(jī)構(gòu)距離和時間，預(yù)約等待時間等。②基礎(chǔ)設(shè)施的質(zhì)量：衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)環(huán)境良好，包括足夠的空間和設(shè)施、新鮮空氣、潔凈飲水、可口食物、整潔的被褥和潔凈的廁所等。③社會網(wǎng)絡(luò)支持：在技術(shù)服務(wù)提供中強(qiáng)化患者社會網(wǎng)絡(luò)的支持，包括患者能夠得到親屬和朋友探視，自由參加不妨礙醫(yī)療活動或其他患者的宗教活動，能夠得到醫(yī)院之外的信息等。④自由選擇：患者能夠自由選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員，包括醫(yī)生和護(hù)理人員等。

表1 衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性里程碑及其內(nèi)涵

2 衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性測量方法

WHO先后進(jìn)行了4次衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性調(diào)查，測量過程中采用關(guān)鍵知情人調(diào)查、家庭調(diào)查、信訪和電話訪談多種方法進(jìn)行了問卷間的交叉驗(yàn)證，以提高測量工具的信度和效度[10]。關(guān)鍵知情人調(diào)查花費(fèi)的時間和成本較少，被認(rèn)為是短期監(jiān)測與評估的首選策略。同時，家庭調(diào)查也被廣泛應(yīng)用于實(shí)證調(diào)查中，家庭調(diào)查一般采用多階段隨機(jī)抽樣的方式入戶調(diào)查，各地也可根據(jù)情況增加調(diào)查內(nèi)容[11]。衛(wèi)生系統(tǒng)具體測量內(nèi)容可以分別對門診、住院和保健的反應(yīng)性進(jìn)行測量(門診測量不包括社會支持維度)，同時關(guān)注脆弱人群(如窮人、婦女、老人等)的反應(yīng)性及其比重。

2.1 衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性維度水平測量

測量過程中一般通過問題讓被訪者回憶過去6個月或者12個月時間的就醫(yī)經(jīng)歷，對就醫(yī)經(jīng)歷的整體情況進(jìn)行評價，或者對最近一次就診或住院經(jīng)歷進(jìn)行反應(yīng)性評價。一般采用Likert量化法對衛(wèi)生系統(tǒng)反映性8個維度及其具體問題進(jìn)行評價，進(jìn)而獲得各部分的評分，如WHO主要調(diào)查反應(yīng)性測量問題如表2所示[9]。

2.2 衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性維度重要性測量

由于社會經(jīng)濟(jì)因素和文化差異，反應(yīng)性不同維度在不同的人群或者地區(qū)重要性不同，因此需要對反應(yīng)性的每個維度重要性進(jìn)行打分或排序評價，確定反應(yīng)性各個維度的權(quán)重。反應(yīng)性的各維度在不同國家、地區(qū)和人群中，社會、經(jīng)濟(jì)等多種因素可能會導(dǎo)致各個部分的重要性不同，比如說保密性在西方發(fā)達(dá)國家就比發(fā)展中國家要重要。重要性既可以通過Likert量化法分成5個等級(非常不重要、不重要、一般、重要、非常重要)進(jìn)行評價，也可以通過對五個維度進(jìn)行排序獲得。

表2 衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性各個維度的問題

2.3 衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性個人期望調(diào)整

衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性從測量目標(biāo)而言是居民對衛(wèi)生服務(wù)供給系統(tǒng)的真實(shí)感受，與其對衛(wèi)生系統(tǒng)的期望密切相關(guān)。而這樣的測量對衛(wèi)生系統(tǒng)的滿意度來說，并非是一個完全客觀反饋的標(biāo)準(zhǔn)，可能受居民個體理性與非理性的價值判斷影響，但不是全部標(biāo)準(zhǔn)。所以衛(wèi)生系統(tǒng)的反應(yīng)性測量多以居民的自我報告的形式，其反饋結(jié)果的分值大小與其對衛(wèi)生系統(tǒng)的期望相關(guān)，因此基于個體感知的個體判斷得到的自我報告因人而異，并且差異很大，不同人群(如城市與農(nóng)村)的反應(yīng)性結(jié)果的綜合評價存在困難。大量研究表明，不同地區(qū)、社會文化、政治系統(tǒng)、語言信仰以及資源水平對衛(wèi)生系統(tǒng)相同的經(jīng)歷下的評價各有差異，正是這樣差異化的反應(yīng)性評價給整個衛(wèi)生系統(tǒng)的測量與改善提出了挑戰(zhàn)，所以在衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性的測量中要注意不同人群個體期望的調(diào)整。同時，為調(diào)整期望值對反應(yīng)性的潛在影響，WHO也引入了情景調(diào)查，該方法建立在應(yīng)答齊性和理解齊性假設(shè)的基礎(chǔ)上，針對衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性測量的各個具體指標(biāo)，設(shè)置不同的情境假設(shè)來由居民評價，然后通過數(shù)理模型對評價結(jié)果做處理，通過不同情境間的評價消除不同個體反應(yīng)上的差異，進(jìn)而校正居民個體的標(biāo)化期望，最終有效改善不同人群自評結(jié)果的可比性。

3 衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性評價方法

3.1 衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性指數(shù)

WHO指出對衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性評價，可以從水平和分布兩個角度進(jìn)行評價。其中基于Likert量表對反應(yīng)性各個維度進(jìn)及其重要性評價，最終綜合成為衛(wèi)生系統(tǒng)反映性水平的指數(shù)。WHO設(shè)定了衛(wèi)生系統(tǒng)各個維度的權(quán)重[6]，此外還有研究人員利用WHS數(shù)據(jù)研究了各個維度的重要性[12]。

3.2 衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性分布

WHO給出了衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性分布測量的兩種方法，一是通過知情人強(qiáng)度分?jǐn)?shù)和調(diào)查人群中脆弱人群所占比例，計算出不公平分?jǐn)?shù)來代替反應(yīng)性分布的不公平程度[3]；二是通過計算反應(yīng)性不平等指數(shù)來評價反應(yīng)性分布的公平性[13-16]，如WHO不平等指數(shù)，個體—均數(shù)差異指數(shù)。

4 衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性對健康教育的啟示

從居民獲得感視角動態(tài)監(jiān)測和評價健康教育狀況，及時發(fā)現(xiàn)其存在的問題，對于實(shí)現(xiàn)我國“健康中國2030”戰(zhàn)略目標(biāo)具有重要的意義。衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性是衛(wèi)生系統(tǒng)測評的目標(biāo)維度之一，健康教育作為衛(wèi)生系統(tǒng)的重要組成部分，其面對的人群和服務(wù)內(nèi)容更加廣泛，并且健康教育的成效更依賴于居民個體本身。因此，本研究根據(jù)衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性評價經(jīng)驗(yàn)和特點(diǎn)，并就其應(yīng)用于健康教育評價之中提出以下幾點(diǎn)思考。

4.1 在健康教育的評價中引入反應(yīng)性指標(biāo)

我國當(dāng)前的健康教育主要開展于公共衛(wèi)生服務(wù)范疇，且多由各級疾病預(yù)防控制中心與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)健康教育職能?，F(xiàn)有關(guān)于健康教育的監(jiān)測指標(biāo)多局限于衛(wèi)生知識防病知曉率、衛(wèi)生宣傳次數(shù)、慢病管理率等工作性指標(biāo)，甚至是對于居民個體的滿意度測量也是涉及有限[17]。而隨著健康中國策略的展開，教育機(jī)構(gòu)、社會服務(wù)機(jī)構(gòu)等多類主體都會參與到民眾的健康教育活動中，分門別類的工作性監(jiān)測性指標(biāo)難以反映健康教育的真實(shí)情況，所以建議開展居民個人健康教育的反應(yīng)性評價思路。建議在健康教育機(jī)構(gòu)評價中，參照世界衛(wèi)生組織反應(yīng)性評價的指標(biāo)體系，引入對人的尊重和以顧客為中心兩方面的指標(biāo)。例如居民在接受健康教育時個人健康信息是否得到了保密，健康教育專業(yè)人員解釋的健康問題教育對象能否理解等。

4.2 充分借鑒衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性評價的測量方法和內(nèi)容

窮人、婦女、老人等是疾病風(fēng)險較高的人群，應(yīng)當(dāng)是健康教育的重點(diǎn)工作對象。建議在健康教育評價中參照衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性評價，關(guān)注脆弱人群的健康教育服務(wù)利用情況，以引起相關(guān)機(jī)構(gòu)重視。同時，引入反應(yīng)性指標(biāo)后，在進(jìn)行健康教育評價時也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行個人期望調(diào)整，引入HOPIT、CHOPIT模型，以減少因個人期望不同引起的測量偏差。

4.3 在健康教育評價中考慮公平性

反應(yīng)性的分布是衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性評價中的指標(biāo)之一，同樣也是健康教育評價需要考慮的重要內(nèi)容。我國健康教育工作狀況的區(qū)域差異較大，績效排名較前的地區(qū)集中在東、南部地區(qū),排名靠后的地區(qū)多分布于西部[18]。因此，為促進(jìn)健康教育的均衡發(fā)展，建議在健康教育評價中引入公平性指標(biāo)，對反應(yīng)性的分布進(jìn)行考量。