于春剛 李健東

目前突發(fā)性聾(sudden deafness，SD)病因未明，2015年突聾臨床指南[1]中提出根據(jù)聽力損失的頻率特點(diǎn)分型，并對(duì)不同分型突聾給出了相應(yīng)的推薦治療方案，包括激素類藥物、改善微循環(huán)藥物、離子通道阻滯劑、抗氧化劑等。國(guó)內(nèi)突聾的多中心研究共納入不同分型的突聾患者1 024例，總的治療有效率為78.61%[2]。經(jīng)過積極的全身用藥(激素、銀杏葉提取物、巴曲酶等)治療兩周后聽力仍無明顯提高的突聾稱為難治性突聾，指南推薦可采取鼓室內(nèi)或耳后注射激素、高壓氧治療等方法進(jìn)行補(bǔ)救性治療。近年來對(duì)難治性突聾患者采取顯微鏡下鼓室內(nèi)注射激素聯(lián)合高壓氧治療，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2016年1月至2017年6月在北京電力醫(yī)院耳鼻喉科住院治療的難治性突聾患者33例(33耳)，均符合中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)2015年制定的突發(fā)性聾診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。前期均進(jìn)行兩周以上全身藥物治療，包括口服激素(醋酸潑尼松)，靜滴銀杏葉提取物(金納多或舒血寧)，甲鈷胺肌肉注射或口服。對(duì)比治療前后0.5～4.0 kHz平均聽閾降低<15 dB。

33例中，男14例(14耳)，女19例(19耳)；左耳17例，右耳16例；年齡19～74歲，平均54.0±12.9歲，其中<60歲者21例，≥60歲者12例；病程2～12周，平均5.1±2.6周，<4周者20例，≥4周者13例；低頻下降型5例，高頻下降型7例，平坦型4例，全聾型17例，本次治療前平均聽閾為79.6±25.0 dB HL；伴耳鳴20例，伴耳悶感11例，同時(shí)伴耳鳴耳悶感8例，5例發(fā)病早期伴眩暈已緩解。

1.2治療方法 所有患者均行鼓室注射糖皮質(zhì)激素及高壓氧治療。

鼓室注藥：患者仰臥位，患耳向上，0.4%奧布卡因滴眼液進(jìn)行鼓膜表面麻醉后，在手術(shù)顯微鏡下自鼓膜緊張部后下象限穿刺，緩慢注入1 ml甲潑尼龍琥珀酸鈉溶液(注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg+注射用水1 ml)，囑患者半小時(shí)內(nèi)避免做吞咽動(dòng)作。隔日注射1次，5次為1療程。完成鼓室注藥后0.5至1小時(shí)內(nèi)行高壓氧治療，使用空氣加壓艙，加壓時(shí)間20 min，艙內(nèi)壓力逐漸升至0.2 MPa，面罩吸氧60 min，氧濃度為85%，中間間歇5 min，每日1次，10天為1療程。

所有患者均完成5次鼓室注藥治療和高壓氧治療，于治療前和開始治療后第10日進(jìn)行純音測(cè)聽，并評(píng)估耳鳴、耳悶感緩解情況。

1.3療效判定標(biāo)準(zhǔn) 以0.5～4.0 kHz氣導(dǎo)平均純音聽閾(PTA)下降>30 dB為顯效，下降15～30 dB為有效，下降<15 dB為無效。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)，治療前后聽閾比較采取配對(duì)t檢驗(yàn)，根據(jù)年齡、病程、聽閾曲線類型進(jìn)行分組對(duì)比有效率，采用R×C表χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1聽力療效 33例中15例有效(45.5%，15/33)，其中PTA降低15～30 dB 11例，PTA降低超過30 dB 3例，恢復(fù)至發(fā)病前聽力水平1例。33例患者治療前后各頻率PTA見表1，可見0.25、0.5、1.0、 2.0 kHz PTA下降明顯(P<0.05)(表1)，這4個(gè)頻率治療前平均聽閾為76.6±23.9 dB HL，治療后平均聽閾為60.8±24.1 dB HL。將入組病例按年齡(<60歲和≥60歲)、病程(<4周和≥4周)、聽閾曲線類型(低頻下降型、高頻下降型、平坦型、全聾型)分組，對(duì)比各組之間有效率(表2)，發(fā)病4周之內(nèi)的患者有效率優(yōu)于病程長(zhǎng)于4周的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不同年齡和聽閾曲線類型患者有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 33例患者治療前后各頻率平均聽閾比較

表2 治療后不同年齡、病程、聽閾曲線類型患者有效及無效耳數(shù)分布(耳)

注：*與<4周者比較，P<0.05

2.2耳鳴及耳悶感緩解情況 入組患者治療前眩暈癥狀均已緩解，本次治療后耳鳴減輕9例，完全緩解2例，有效率為55.0%(11/20)；耳悶感緩解6例，完全緩解1例，有效率 63.6%(7/11)。

2.3并發(fā)癥 3例患者在首次進(jìn)行鼓室注藥治療過程中出現(xiàn)一過性眩暈，均在1小時(shí)內(nèi)緩解；2例患者在鼓室注藥后自覺耳鳴聲調(diào)有改變，無明顯加重。療程結(jié)束后1周耳內(nèi)鏡復(fù)查鼓膜穿刺處均愈合良好，無穿孔、感染。

3 討論

對(duì)于難治性突聾的治療，多采取鼓室內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素的方法，據(jù)報(bào)道其有效率約30%[3]。1996年Silverstein等[4]首次報(bào)道鼓室內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素治療突發(fā)性聾，此后的研究報(bào)道逐漸增多，從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究?jī)煞矫孀C實(shí)了鼓室內(nèi)注射激素治療突發(fā)性聾的有效性[5]。糖皮質(zhì)激素通過與耳蝸中受體結(jié)合，增加或減少基因轉(zhuǎn)錄，進(jìn)而影響耳蝸內(nèi)一系列物質(zhì)的代謝，改善內(nèi)耳系統(tǒng)的供血供氧[6]，產(chǎn)生抗炎、免疫抑制等作用。相對(duì)于全身給藥，鼓室內(nèi)注射用藥量小，可以避免大劑量全身應(yīng)用激素的副作用；且藥物通過圓窗膜滲透入內(nèi)耳，不受血—迷路屏障影響，局部藥物濃度高。隨著耳內(nèi)鏡、顯微鏡的應(yīng)用，鼓膜穿刺注藥的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。本組患者進(jìn)行鼓室注藥治療后鼓膜穿刺處均愈合，未發(fā)生鼓膜穿孔、感染，僅3例患者出現(xiàn)一過性眩暈，1小時(shí)內(nèi)緩解，進(jìn)一步證實(shí)了鼓室注射給藥的安全性。

高壓氧治療可迅速提高人體血氧分壓， 迅速糾正患者內(nèi)耳缺氧狀態(tài)， 恢復(fù)耳蝸內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞正常功能， 從而起到迅速恢復(fù)聽力的作用[7]。另外，高壓氧治療可以抑制多種免疫球蛋白活性，減少免疫反應(yīng)對(duì)內(nèi)耳的損傷， 且高壓氧能夠刺激腎上腺皮質(zhì)激素分泌，也在一定程度上起到抑制免疫反應(yīng)的作用[8]。高壓氧和糖皮質(zhì)激素從不同方面減輕內(nèi)耳免疫反應(yīng)，促進(jìn)損傷細(xì)胞的修復(fù)，二者聯(lián)合能有效改善血液流變學(xué)指標(biāo)，從而改善局部微循環(huán)，治療突發(fā)性聾效果比單獨(dú)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素效果更明顯[9]。本研究將鼓室內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素和高壓氧聯(lián)合應(yīng)用治療難治性突聾，在鼓室注藥后盡快進(jìn)行高壓氧治療，33例患者總有效率達(dá)45.5%，而且耳鳴、耳悶感也有不同程度的緩解。鼓室注藥和高壓氧聯(lián)合治療還有以下優(yōu)勢(shì)：①鼓膜穿刺給藥后高壓氧的壓力直接作用于中耳鼓室，不會(huì)因鼓膜內(nèi)外壓力差過大而出現(xiàn)耳痛；②艙內(nèi)的高壓會(huì)封閉咽鼓管，鼓室內(nèi)的激素得以滯留較長(zhǎng)時(shí)間，充分與圓窗膜接觸，滲透入內(nèi)耳；③圓窗膜內(nèi)外壓力差可能有促進(jìn)激素滲透的作用。

從本研究結(jié)果來看，不同發(fā)病年齡、聽閾曲線類型難治性突聾患者的治療效果無明顯差異，但病程短于4周者效果更好。由于本組病例數(shù)較少，不同聽閾曲線類型分組中病例數(shù)更少，故此結(jié)果并不能代表整體趨勢(shì)，有待今后增加病例進(jìn)一步觀察。

綜上所述，鼓室內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素聯(lián)合高壓氧治療難治性突聾效果明顯，可作為常規(guī)治療效果不佳的突聾患者的挽救性治療。