郭冰雅 徐春曉 喬宇斐 商瑩瑩 倪道鳳

咽鼓管是連接鼓室和鼻咽部的管道，咽鼓管功能與中耳疾病及其療效密切相關(guān)。因此，準(zhǔn)確評(píng)估咽鼓管功能對(duì)中耳疾病患者尤為重要，但目前對(duì)咽鼓管功能評(píng)估尚無金標(biāo)準(zhǔn)。咽鼓管功能的檢查方法有很多：吞咽試驗(yàn)法、咽鼓管吹張法、聲導(dǎo)抗儀檢測(cè)法、鼓室滴藥法以及咽鼓管造影術(shù)等。各種方法原理不同，診斷咽鼓管功能異常的敏感性和特異性亦不同。本研究擬對(duì)同一組鼓膜穿孔患者，使用聲導(dǎo)抗咽鼓管功能壓力測(cè)試法和咽鼓管測(cè)壓( tubomanometry, TMM)兩種方法進(jìn)行咽鼓管功能評(píng)估，比較結(jié)果，以期為臨床上評(píng)估鼓膜穿孔患者的咽鼓管功能提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 以2017年11月～2018年5月在北京協(xié)和醫(yī)院耳鼻喉科就診的慢性化膿性中耳炎致鼓膜緊張部穿孔的患者28例(35耳)為研究對(duì)象，其中，男16例(19耳)，女12例(16耳)，年齡25～66歲，平均45.93±10.27歲。排除咽鼓管異常開放的患者。

1.2咽鼓管功能檢測(cè)方法 所有患者均經(jīng)系統(tǒng)的耳鼻喉科體格檢查、純音聽閾測(cè)試、聲導(dǎo)抗測(cè)試，之后行咽鼓管功能檢查。

聲導(dǎo)抗咽鼓管功能壓力測(cè)試法：囑患者取端坐位，用丹麥Madsen Oto flex儀器進(jìn)行測(cè)試，將大小合適的探頭放置在外耳道口，并確認(rèn)外耳道口已密閉，逐漸加壓，正常人約到+200 daPa以上，咽鼓管被沖開，壓力開始下降，下降到一定程度后，不再下降。囑受試者做吞咽動(dòng)作數(shù)次，壓力會(huì)呈現(xiàn)階梯性下降，持續(xù)30秒，壓力低于50 daPa或壓力變化超過150 daPa為咽鼓管功能正常；若壓力基本不變，為咽鼓管功能不正常(阻塞或延遲開放)。若加壓后壓力不上升，一直在0 daPa附近，說明咽鼓管異常開放，不納入研究。

咽鼓管測(cè)壓(TMM)：囑患者取端坐位，將適當(dāng)大小的耳塞放置于外耳道口，調(diào)節(jié)耳壓確認(rèn)外耳道已密閉，囑患者口中含水，測(cè)試者選擇合適的鼻腔適配器塞入患者雙側(cè)鼻腔，并保持鼻腔密閉，堵住通氣孔后令患者咽水。給予不同的鼻咽部壓力(30 mbar、40 mbar、50 mbar)觀察外耳道壓力的變化，分析咽鼓管開放功能。C1代表吞咽開始的時(shí)間，鼻咽部壓力開始增加，C2代表鼻咽部壓力上升到最大值的時(shí)間，P1代表外耳道壓力開始增加的時(shí)間，P2代表外耳道壓力上升到最大值的時(shí)間，R值代表咽鼓管開放指數(shù)。計(jì)算R值，R=(P1-C1)/(C2-C1)。R≤1表示咽鼓管正常開放，R>1表示咽鼓管延遲開放，未檢測(cè)到R值表示咽鼓管阻塞[1]，R<0表示咽鼓管異常開放。咽鼓管延遲開放或者阻塞都代表咽鼓管功能不正常，異常開放者不納入本研究。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用 SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間一致性比較采用Kappa一致性檢驗(yàn)，組間陽性率差異比較使用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩種咽鼓管功能測(cè)試方法的結(jié)果比較 聲導(dǎo)抗咽鼓管功能壓力測(cè)試結(jié)果顯示，35耳中有7耳(20%，7/35)存在咽鼓管功能異常。使用TMM進(jìn)行測(cè)試時(shí)，在30 mbar鼻咽部壓力下，有18耳(51.43%，18/35)咽鼓管功能異常；在40 mbar鼻咽部壓力下，有14耳(40%，14/35)咽鼓管功能異常；在50 mbar鼻咽部壓力下，有7耳(20%，7/35)咽鼓管功能異常。χ2檢驗(yàn)結(jié)果示，聲導(dǎo)抗咽鼓管功能壓力測(cè)試的陽性率顯著低于TMM 30 mbar(P=0.003)和40 mbar(P=0.016)的陽性率，而與TMM 50 mbar差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.125)。

2.2聲導(dǎo)抗咽鼓管功能壓力測(cè)試與TMM結(jié)果的一致性比較 由表1可見，受試者使用聲導(dǎo)抗咽鼓管功能壓力測(cè)試與不同鼻咽部壓力的TMM結(jié)果一致性有一定差異。在30 mbar的鼻咽部壓力下二者一致性最低，為62.86%，Kappa=0.27；在40 mbar鼻咽部壓力下二者一致率為74.29%，Kappa=0.416；在50 mbar鼻咽部壓力下二者一致性最好，一致率為88.57%，Kappa=0.643。

2.3不同鼻咽部壓力的TMM結(jié)果比較 隨鼻咽部壓力升高，TMM檢測(cè)到咽鼓管功能異常的比例降低,30 mbar鼻咽部壓力與40 mbar鼻咽部壓力之間結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.125)；30、40 mbar鼻咽部壓力與50 mbar鼻咽部壓力之間的結(jié)果差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001；P=0.016)。

不同鼻咽部壓力下TMM測(cè)試結(jié)果的一致性比較：30 mbar和40 mbar鼻咽部壓力下結(jié)果的一致性最好，一致率為88.57%，Kappa=0.773(表2)；30 mbar和50 mbar鼻咽部壓力下一致率為68.57%，Kappa=0.382(表3)；40 mbar和50 mbar的鼻咽部壓力下一致率為80%，Kappa=0.545(表4)。

表1 不同鼻咽部壓力下TMM測(cè)試與聲導(dǎo)抗咽鼓管功能壓力測(cè)試結(jié)果的一致性比較(耳)

表2 30 mbar的鼻咽部壓力與40 mbar的鼻咽部壓力下TMM測(cè)試結(jié)果的一致性比較(耳)

表3 30 mbar的鼻咽部壓力與50 mbar的鼻咽部壓力下TMM測(cè)試結(jié)果的一致性比較(耳)

表4 40 mbar的鼻咽部壓力與50 mbar的鼻咽部壓力下TMM測(cè)試結(jié)果的一致性比較(耳)

3 討論

咽鼓管有保持中耳內(nèi)外壓力平衡、引流中耳分泌物、防止逆行感染、阻斷和消除自身聲音的作用。咽鼓管主要通過腭帆提肌、腭帆張肌和咽鼓管咽肌的收縮才瞬間開放，調(diào)節(jié)鼓膜內(nèi)外壓力平衡。咽鼓管粘膜為假復(fù)層纖毛柱狀上皮，纖毛運(yùn)動(dòng)朝向鼻咽部，使鼓室分泌物朝鼻咽部排出。軟骨部粘膜較厚呈皺襞樣，具有活瓣作用，防止鼻咽部液體逆流入鼓室。咽鼓管與中耳疾病的發(fā)生關(guān)系密切，所以咽鼓管功能的好壞會(huì)影響中耳炎的治療效果，難治性中耳炎患者也常常伴有咽鼓管功能障礙[2]。很多因慢性化膿性中耳炎致鼓膜穿孔的患者需要行鼓室成形術(shù)，而咽鼓管功能好壞直接影響到手術(shù)效果，因此術(shù)前判斷患者咽鼓管功能有無障礙尤為重要。

本研究采用聲導(dǎo)抗咽鼓管功能壓力測(cè)試法和咽鼓管測(cè)壓(TMM)兩種方法檢測(cè)咽鼓管功能，這兩種方法均是針對(duì)咽鼓管能否保持中耳的壓力平衡進(jìn)行評(píng)估，但兩者原理有所不同；聲導(dǎo)抗咽鼓管功能壓力測(cè)試是通過外耳道給壓，鼓膜穿孔時(shí)，如果將外耳道密封并加正壓或者負(fù)壓，正常咽鼓管會(huì)通過吞咽動(dòng)作最終使其兩側(cè)壓力達(dá)到平衡；如果壓力不能很快達(dá)到平衡，提示可能存在咽鼓管功能障礙。有研究[3]發(fā)現(xiàn)，慢性中耳炎患者中發(fā)生負(fù)壓平衡障礙的患者不一定發(fā)生正壓平衡障礙，而發(fā)生正壓平衡的患者全都發(fā)生了負(fù)壓平衡障礙，因此本研究在聲導(dǎo)抗咽鼓管功能壓力測(cè)試中只采用了加正壓的方式來判斷該患者是否有咽鼓管功能障礙。TMM測(cè)試則是通過鼻咽部給壓，使鼻咽部的壓力因吞咽反射瞬間升高，當(dāng)咽鼓管功能正常時(shí)，鼻咽部壓力可通過咽鼓管引起的外耳道壓力變化檢測(cè)到；當(dāng)咽鼓管功能有障礙時(shí)，咽鼓管引起的外耳道壓力變化不明顯或者時(shí)間同步性差[4]。本研究結(jié)果顯示，兩種方法相比，聲導(dǎo)抗咽鼓管功能壓力測(cè)試結(jié)果與鼻咽部壓力為50 mbar的TMM測(cè)試結(jié)果一致性最高，達(dá)80%，且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示聲導(dǎo)抗咽鼓管功能壓力測(cè)試與鼻咽部壓力為50 mbar的TMM測(cè)試結(jié)果對(duì)診斷咽鼓管阻塞或延遲開放的敏感度基本相同，一致性也相對(duì)較好；而鼻咽部壓力為30 mbar和40 mbar時(shí)，TMM測(cè)試有更強(qiáng)的敏感性，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示兩種方法由于測(cè)試原理不同，結(jié)果亦有一定差異，兩種測(cè)試方法不能互相取代，兩者結(jié)合使用是很好的補(bǔ)充。

TMM測(cè)試結(jié)果顯示，鼻咽部壓力越高，咽鼓管功能障礙檢出率越低，因?yàn)楸茄什繅毫υ酱?，咽鼓管就更容易被打開，從而引起外耳道壓力的變化。因此也可以根據(jù)患者打開咽鼓管的最低壓力來初步判斷其咽鼓管功能的好壞。有研究[5]顯示，慢性化膿性中耳炎患者鼻咽部壓力在30、40以及50 mbar時(shí)咽鼓管打開率為42%、45%、58%，隨著鼻咽部壓力的升高，咽鼓管打開率也越來越高，與本研究TMM測(cè)試結(jié)果(48.57%、60%、80%)趨勢(shì)相同。另外，有學(xué)者[6]發(fā)現(xiàn)TMM結(jié)果短期內(nèi)有變化，故在實(shí)踐中不能檢測(cè)一次就下結(jié)論，要多檢測(cè)幾次得到較為準(zhǔn)確的結(jié)果。本研究結(jié)果顯示，鼻咽部壓力在30 mbar以及40 mbar的結(jié)果與50 mbar的測(cè)試結(jié)果差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而30 mbar和40 mbar之間的結(jié)果TMM測(cè)試沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異且一致性很好，提示可選取30 mbar或40 mbar鼻咽部壓力進(jìn)行測(cè)試，以減少測(cè)試步驟及耗時(shí)。

目前尚沒有診斷咽鼓管功能障礙的金標(biāo)準(zhǔn)。有研究[7]認(rèn)為TMM、咽鼓管聲測(cè)試、九步脹縮鼓膜測(cè)壓實(shí)驗(yàn)、壓力室測(cè)試等方法的準(zhǔn)確度不明確，且尚未廣泛普及，可用咽鼓管評(píng)分(ETS)和咽鼓管功能障礙調(diào)查問卷-7評(píng)分(ETDQ-7)結(jié)合主客觀檢查來評(píng)估咽鼓管功能。本研究使用的兩種方法均屬于客觀檢測(cè)方法，沒有采用主觀方法進(jìn)行評(píng)分，且沒有與慢性中耳炎術(shù)后效果相結(jié)合。在今后的研究中，如果能夠?qū)⑦@幾方面結(jié)合起來，將為臨床進(jìn)行咽鼓管功能評(píng)估提供更多的參考。