宋勇莉 黃立桂 溫立婷 陳陽(yáng) 邱建華 查定軍

耳鳴為耳科常見(jiàn)癥狀，其發(fā)病機(jī)理不明，原因不清，已證實(shí)多種耳科疾病，包括突發(fā)性聾、梅尼埃病、慢性中耳炎等可能與耳鳴的發(fā)生有關(guān)[1～5]。研究發(fā)現(xiàn)，慢性化膿性中耳炎患者耳鳴的發(fā)生率明顯高于正常人，約為33.0%～47.6%，是耳鳴產(chǎn)生的常見(jiàn)原因之一[6]。目前關(guān)于慢性化膿性中耳炎導(dǎo)致耳鳴的機(jī)制仍不明確，故本研究回顧性總結(jié)分析393例慢性化膿性中耳炎患者臨床資料，分析慢性化膿性中耳炎患者耳鳴的發(fā)生率及其特點(diǎn)、可能的影響因素，以期為此類(lèi)患者耳鳴的評(píng)估和治療提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性化膿性中耳炎或中耳膽脂瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)，聽(tīng)力下降為傳導(dǎo)性聾或混合性聾；②年齡18～60歲；③耳鳴與慢性化膿性中耳炎同時(shí)發(fā)病或在其后出現(xiàn)，且耳鳴與患耳同側(cè)，耳鳴每次至少持續(xù)5分鐘以上，持續(xù)1周以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①耳鳴在中耳炎發(fā)病之前出現(xiàn)或與中耳炎不在同側(cè)；②存在客觀性耳鳴；③合并感音神經(jīng)性聾；④合并有甲狀腺疾病、高血壓、糖尿病、偏頭痛、貧血、阻塞性睡眠呼吸暫停、嚴(yán)重的焦慮、抑郁及免疫系統(tǒng)疾病等。收集2016年3月～2017年9月在空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科確診并接受手術(shù)治療的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的慢性化膿性中耳炎患者共393例，其中男160例，女233例，年齡18～60歲，中位年齡44歲；慢性化膿性中耳炎299例，中耳膽脂瘤94例，病程1個(gè)月～50年，中位病程10年。

1.2研究方法 所有患者術(shù)前均行純音聽(tīng)閾測(cè)試,部分患者行聲導(dǎo)抗測(cè)試(外耳道通暢及無(wú)分泌物者)，根據(jù)是否有耳鳴癥狀，將患者分為耳鳴組和非耳鳴組，耳鳴患者行耳鳴主頻率及響度匹配。對(duì)所有患者進(jìn)行詳細(xì)病史采集，對(duì)耳鳴組患者進(jìn)行耳鳴病史調(diào)查表、耳鳴殘疾量表(tinnitus handicap index, THI)和耳鳴嚴(yán)重程度評(píng)估表( index of tinnitus serious, ITS)評(píng)估。所有患者均接受全麻下手術(shù)，術(shù)中均探查并記錄聽(tīng)骨鏈(有無(wú)固定、破壞、吸收)、鼓室(有無(wú)粘膜明顯腫脹、膽脂瘤、粘連、肉芽形成、大量硬化灶、大量分泌物等)及咽鼓管鼓口(有無(wú)粘膜腫脹、膜性封閉、病變或分泌物阻塞等)情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用χ2檢驗(yàn)分析不同性別、年齡、病史、病變側(cè)別、病變類(lèi)型、手術(shù)次數(shù)、術(shù)前氣導(dǎo)聽(tīng)閾、術(shù)前骨導(dǎo)聽(tīng)閾、術(shù)前氣骨導(dǎo)差、聽(tīng)骨鏈病變、鼓室內(nèi)病變及咽鼓管鼓口病變的患者耳鳴發(fā)生率的差異；以有無(wú)耳鳴分組作為因變量，上述因素作為自變量，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行二分類(lèi)Logistic 回歸分析，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1慢性化膿性中耳炎患者耳鳴發(fā)病特點(diǎn) 393例患者中有149例(37.91%)發(fā)生耳鳴，其中135例患者完成THI和ITS量表評(píng)估，結(jié)果顯示中耳炎患者的耳鳴嚴(yán)重程度多較輕，以Ⅰ、Ⅱ級(jí)為主(THI評(píng)估Ⅰ、Ⅱ級(jí)約占69.63%，ITS評(píng)估Ⅰ、Ⅱ級(jí)約占70.37%)，極重度患者少(THI評(píng)估Ⅴ級(jí)占1.48%，ITS評(píng)估Ⅴ級(jí)占2.22%)(表1)。耳鳴多為低頻聲，如嗡嗡聲、轟轟聲等(105例，77.78%)，高頻如蟬鳴及電流聲等(19例，14.07%)或兩種以上耳鳴聲(11例，8.1%)較少。耳鳴音調(diào)匹配平均頻率為1 224±373.6 Hz，平均響度(閾上值)為2.57±0.43 dB HL (0～10 dB HL)。

表1 135例伴耳鳴患者THI和ITS評(píng)估各級(jí)例數(shù)分布(例，%)

2.2慢性化膿性中耳炎患者耳鳴的可能影響因素 由表2可見(jiàn)，不同年齡、性別、病程、病變類(lèi)型、手術(shù)側(cè)別、手術(shù)次數(shù)、術(shù)前氣骨導(dǎo)聽(tīng)閾及氣骨導(dǎo)差、術(shù)前咽鼓管功能、鼓室內(nèi)病變、聽(tīng)骨鏈病變的患者耳鳴的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)前有203例患者接受聲導(dǎo)抗檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)前不同咽鼓管功能的患者之間耳鳴發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)中見(jiàn)咽鼓管鼓口病變的患者耳鳴發(fā)生率(60.67%，54/89)顯著高于咽鼓管鼓口正常患者(31.25%，95/304)(χ2=25.321，P<0.001)。

表2 不同臨床因素患者耳鳴的發(fā)生情況(例)

表3 Logistic 回歸參數(shù)

2.3Logistic回歸分析結(jié)果 分別以年齡、性別、病程、術(shù)前氣導(dǎo)聽(tīng)閾、氣骨導(dǎo)差、鼓室內(nèi)病變，聽(tīng)骨鏈病變及咽鼓管鼓口病變情況為自變量，以有無(wú)耳鳴為應(yīng)變量(表3)，采用二分類(lèi)Logistic回歸分析，結(jié)果顯示咽鼓管鼓口病變可能與慢性中耳炎患者耳鳴的發(fā)生有關(guān)(表4)。

表4 Logistic 回歸分析結(jié)果

3 討論

慢性化膿性中耳炎是耳科常見(jiàn)疾病，研究發(fā)現(xiàn)，此類(lèi)患者的耳鳴發(fā)生率顯著高于普通人群[6]，Newall等[6]發(fā)現(xiàn)高膽固醇和乳突尖、中耳、鼓竇感染是耳鳴的單獨(dú)危險(xiǎn)因素。Davis等[2]指出耳流膿史、兒童期中耳炎病史、慢性化膿性中耳炎更可能造成單側(cè)耳鳴。李明等[7]發(fā)現(xiàn)有中耳炎病史患者患耳鳴的危險(xiǎn)性是無(wú)中耳炎病史患者的5.902倍；因此，慢性中耳炎被認(rèn)為是導(dǎo)致耳鳴的原因之一。本研究393例慢性化膿性中耳炎患者中149例患者有耳鳴，耳鳴的發(fā)生率為37.91%，與文獻(xiàn)[6]報(bào)道一致。

目前慢性化膿性中耳炎導(dǎo)致耳鳴的具體機(jī)制尚不明確。聽(tīng)力下降與耳鳴發(fā)生具有顯著相關(guān)性[8]，因此推測(cè)慢性中耳炎導(dǎo)致的聽(tīng)力下降可引起聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)對(duì)外界聲源的感受下降，從而導(dǎo)致耳鳴的產(chǎn)生；但本研究發(fā)現(xiàn)，不同氣骨導(dǎo)聽(tīng)閾、氣骨導(dǎo)差的慢性中耳炎患者之間耳鳴發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量不夠大有關(guān)，因此，對(duì)于慢性化膿性中耳炎患者聽(tīng)力下降與耳鳴發(fā)生之間的關(guān)系需進(jìn)一步研究。

咽鼓管功能是慢性化膿性中耳炎術(shù)后聽(tīng)力提高的重要影響因素，同時(shí)，咽鼓管功能不良與耳鳴的發(fā)生密切相關(guān)。賴(lài)仁淙等[9]認(rèn)為由于慢性鼻竇炎、慢性中耳炎及咽鼓管本身的病變都會(huì)影響耳鳴釋放系統(tǒng)，造成耳鳴的發(fā)生和代償不良。慢性化膿性中耳炎患者由于病變阻塞、炎癥破壞等常同時(shí)伴有咽鼓管功能障礙；彭宏等[10]發(fā)現(xiàn)慢性中耳炎患者咽鼓管功能障礙的發(fā)生率高達(dá)76.21%；譚頌華等[11]研究發(fā)現(xiàn)慢性化膿性中耳炎咽鼓管功能障礙的病變部位常在鼓室口及骨部, 鼓室口及骨部的阻塞是導(dǎo)致咽鼓管功能障礙的原因。本組對(duì)象術(shù)中均探查了咽鼓管鼓口，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，393例患者中89例患者咽鼓管鼓口有不同程度的病變，包括病變堵塞、粘膜腫脹、狹窄等，這89例中有54例(60.67%)發(fā)生耳鳴，顯著高于咽鼓管鼓口正常者(31.25%)，OR值為3.339，P<0.001，提示咽鼓管鼓口病變是慢性化膿性中耳炎耳鳴發(fā)生的一個(gè)危險(xiǎn)因素；因此術(shù)中探查并處理咽鼓管鼓口病變不僅對(duì)術(shù)后聽(tīng)力提高具有重要作用，還有利于術(shù)后耳鳴的緩解。

慢性化膿性中耳炎反復(fù)的炎癥刺激可導(dǎo)致鼓室內(nèi)粘膜腫脹、滲出、粘連、鼓室硬化、聽(tīng)骨鏈破壞及咽鼓管鼓口病變等，甚至可引起內(nèi)耳的病變，目前，對(duì)于鼓室內(nèi)病變是否可導(dǎo)致耳鳴產(chǎn)生尚不清楚。本研究中鼓室內(nèi)病變的患者與鼓室內(nèi)無(wú)病變患者之間耳鳴的發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因此，關(guān)于慢性中耳炎患者鼓室內(nèi)病變與耳鳴產(chǎn)生的關(guān)系需要進(jìn)一步研究。

年齡是耳鳴發(fā)生的一個(gè)重要影響因素，隨著年齡增加，耳鳴的發(fā)生率逐漸增加[12,13]。而本研究發(fā)現(xiàn)≤45歲組和>45歲的慢性化膿性中耳炎患者之間耳鳴發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前關(guān)于性別與耳鳴發(fā)生的關(guān)系仍有不同的報(bào)道，部分研究發(fā)現(xiàn)男性耳鳴的發(fā)病率高于女性，并認(rèn)為不同性別之間耳鳴發(fā)生率的差異與耳鳴相關(guān)的情緒障礙有關(guān)[14]，而本研究發(fā)現(xiàn)，不同性別的慢性中耳炎患者耳鳴的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于本研究未對(duì)納入患者進(jìn)行焦慮、抑郁及睡眠質(zhì)量的評(píng)估，故對(duì)于慢性化膿性中耳炎相關(guān)耳鳴患者的情緒障礙未能進(jìn)行深入評(píng)估。

手術(shù)是治療慢性化膿性中耳炎的主要手段，鼓室成形術(shù)在提高聽(tīng)力的同時(shí)也可使部分患者耳鳴得到緩解[15]；Baba等[6]報(bào)道324例接受鼓室成形術(shù)的患者中，66%的患者耳鳴癥狀得到改善甚至消失；Kim等[16]研究發(fā)現(xiàn)鼓室成形術(shù)后82%(23/28)的患者的耳鳴減輕或消失；郭平等[17]通過(guò)對(duì)40例耳鳴患者的觀察發(fā)現(xiàn)，鼓室成形術(shù)后82%的患者耳鳴癥狀得到緩解或消失，并認(rèn)為患者耳鳴的緩解與患者低頻聽(tīng)力的提高有關(guān)；而術(shù)前氣骨導(dǎo)差被認(rèn)為與術(shù)后耳鳴改善有關(guān)[18,19]，鼓室成形術(shù)后中耳通氣不良則被認(rèn)為是術(shù)后耳鳴不能緩解的原因之一[20]。本研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)次數(shù)為1次者與2次或以上者之間耳鳴發(fā)生率無(wú)顯著差異，但并未觀察耳鳴患者中耳炎術(shù)后耳鳴改善與否，手術(shù)與中耳炎患者耳鳴發(fā)生的差異尚不明確。

綜上所述，伴有咽鼓管鼓口病變的慢性化膿性中耳炎患者更容易發(fā)生耳鳴，而咽鼓管鼓口的病變是否直接影響咽鼓管功能導(dǎo)致耳鳴發(fā)生尚不明確。因此，需擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步深入評(píng)估慢性化膿性中耳炎患者咽鼓管鼓口病變、咽鼓管功能及耳鳴發(fā)生三者之間的關(guān)系，從而為慢性中耳炎手術(shù)治療緩解耳鳴提供依據(jù)。