何慶慶 劉清明 莊志成 於娟娟 陳田

孤獨癥(孤獨癥譜系障礙，autism spectism disorder,ASD)又稱自閉癥，是一種較為嚴重的發(fā)育障礙性疾病，其診斷大多基于社交和溝通能力的觀察、家長和醫(yī)生的主觀判斷。但孤獨癥患者在感知覺和運動中表現出各種各樣的異常也是近年許多研究者關注的重點，他們試圖找出患兒的生理異常點，希望能通過某種客觀檢查支持診斷。近年有相關文獻[1，2]認為孤獨癥臨床癥狀是因腦干部位的信息傳出或感覺傳入發(fā)生障礙所致，并證實部分孤獨癥患者腦干神經功能存在一定異常。聽性腦干反應(ABR)測試作為評估聽覺系統(tǒng)功能完整性的臨床工具，在神經科及耳神經外科已廣泛應用，用于測量患者聽性腦干反應閾值、時域變化及波形分化。本研究擬通過分析孤獨癥患兒的聽性腦干反應的波形特點，探討ABR檢測在ASD診斷中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組 孤獨癥組為珠海市婦幼保健院心理康復科確診為孤獨癥(參照IDC-10中孤獨癥診斷標準[3])且經耳鼻咽喉科判斷聽力正常的患兒57例(114耳)，男37例，女20例，年齡1～4歲，平均31.88±8.37月；正常對照組51例(102耳)，男34例，女17例，年齡1～4歲，平均30.90±10.80個月。正常聽力標準為：226 Hz鼓室導抗圖為A型，ABR波Ⅴ反應閾≤30 dB nHL。兩組間性別、年齡差異均無統(tǒng)計學意義(t= 0.522,P=0.603;χ2=0.074,P=0.786)，具有可比性。

1.2聲導抗測試方法 所有研究對象均由耳鼻咽喉科門診醫(yī)生檢查并清理外耳道，鼓膜完整方可檢查。采用丹麥MADSEN公司的OTO flex 100中耳分析儀，在診斷模式下采用226 Hz探測音，加壓方向從+200 daPa至-400 daPa，泵速50 daPa/s，直到引出重復可信的鼓室導抗圖。

1.3ABR測試方法 10%水合氯醛50 mg/kg肛門給藥，待小兒熟睡后檢查。ABR檢測在隔聲室(達到國家GB/T16403-1996標準)進行，應用丹麥爾聽美Otometrics公司的CHARTR EP聽覺誘發(fā)電位儀，前額發(fā)際為同相電極部位，乳突為反相電極部位，鼻根接地線，極間電阻≤5 kΩ；插入式耳機給聲，極性交替波，刺激聲為短聲，速率21.1次/秒,放大器增益100 k，低通濾波器為1 500 Hz，高通濾波器30 Hz，掃描時間15 ms，疊加1 024次，拒絕波為0，振幅單位μV。所有波形定位及波峰幅度測量均由耳鼻咽喉專業(yè)技師完成，即從峰頂到峰谷的垂直距離，如果波峰不能重復時，則取兩個峰的均值，縱坐標單格為0.3 μV。統(tǒng)計刺激聲為80 dB nHL強度下波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ潛伏期及振幅,Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-Ⅴ波間期及30 dB nHL強度下波Ⅴ振幅值，比較兩組間差異。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0進行統(tǒng)計學分析，兩組年齡及兩組間各檢測數據比較行t檢驗，性別差異行χ2檢測，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組兒童ABR典型波形見圖1、2。兩組左右耳ABR各波潛伏期及波間期見表1，可見，兩組間波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ潛伏期及Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-Ⅴ波間期差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組左右耳各波振幅見表2，可見，兩組間80 dB nHL聲強下，ABR波Ⅰ、Ⅴ振幅及30 dB nHL聲強下波Ⅴ振幅差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，孤獨癥組均高于對照組，唯有80 dB nHL聲強下ABR波Ⅲ振幅兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

圖1 正常兒童(男,45.3個月)ABR波形

圖2 ASD患兒(男,46.7個月)ABR波形

表1 對照組與孤獨癥組左右耳各波潛伏期、波間期比較

表2 兩組左右耳80 dB nHL聲強下ABR波Ⅰ 、 Ⅲ 、 Ⅴ振幅及30 dB nHL聲強下ABR波Ⅴ振幅比較

3 討論

近年來,兒童孤獨癥病例逐漸增多,引起社會廣泛關注。但對于孤獨癥的診斷卻很難像其他醫(yī)學?？埔粯討{借一系列的生物化學指標 (病因層面)來作出科學的診斷，而只能通過一系列外顯的臨床表現 (癥狀層面)來確定其患孤獨癥的可能，這就為科學系統(tǒng)的診斷分類標準的建構提出了更高更具體的要求[4]。目前尚沒有發(fā)現孤獨癥特有的生理指標，也沒有針對性的生理測試。ABR潛伏期主要與各種動作電位傳導速度及化學突觸有關，不考慮聲波傳導通路上的障礙，是由耳蝸、聽神經及腦干內諸多物理和生理過程決定的，幾乎所有耳蝸和蝸后傳導都會影響ABR的波潛伏期；ABR波幅取決于刺激聲所興奮的神經纖維數量及其同步化程度；神經電生理研究發(fā)現孤獨癥患兒聽性腦干反應異常,其可能存在腦干機能障礙[5]。因此，推測可將聽性腦干反應檢查用于孤獨癥的臨床診斷中,但大多是用來排除聽力障礙，尚無明確的指標輔助診斷ASD。

Rosenhall[6]認為孤獨癥患兒的ABR Ⅰ-Ⅴ波間期有縮短的趨勢；而另有研究[7，8]發(fā)現孤獨癥患兒波Ⅴ潛伏期延長，右耳Ⅰ-Ⅴ波間期、Ⅲ-Ⅴ波間期延長；吳學文等[9]對6歲以內孤獨癥兒童進行ABR分析，發(fā)現部分孤獨癥兒童存在不同程度的ABR異常，且表現形式多樣，以Ⅰ-Ⅲ波間期延長最常見。劉嘉等[10]對15例孤獨癥患者的ABR結果進行分析得出左耳波Ⅴ潛伏期和右耳Ⅰ-Ⅲ、Ⅰ-Ⅴ波間期延長，右耳波Ⅲ振幅增高?？梢姼餮芯拷Y果差異較大，究其原因可能是樣本量偏小，研究入組及剔除方案不同，不具有可比性；或者ABR測試環(huán)境、信噪比及電極位置等差異造成，或ABR測試前未經耳鼻咽喉科醫(yī)生清理外耳道或者部分患兒鼓室導抗圖為B型或C型等導致聲波傳導通路障礙，均會導致ABR潛伏期明顯延長，振幅明顯降低，造成結果偏差。本研究所有孤獨癥兒童進行ABR測試前均由耳鼻咽喉科醫(yī)生檢查排除外耳及中耳異常，且縮小對象年齡范圍以減少年齡差異的影響，ABR檢測均在標準的隔聲屏蔽室內完成，相同的電極位置，相同的檢測設置，并剔除可能影響腦干反應的各種顱腦病變患者，而選擇聽力正常的孤獨癥兒童和正常兒童進行比較，且左右耳分開比較，盡可能得出穩(wěn)定可靠的數據。結果顯示,孤獨癥患兒的ABR各波潛伏期并無明顯延長，波Ⅰ、Ⅴ振幅較對照組明顯增高，波Ⅴ更甚，波Ⅲ振幅卻無明顯差異?？梢?，孤獨癥患兒的動作電位突觸傳遞并無障礙，且外側丘系下丘水平位置神經沖動的同步效應更優(yōu)于正常兒童,各波分化良好。由此可見，孤獨癥患兒的ABR檢測結果有異于正常兒童之處，如果接診可疑孤獨癥患兒且ABR波Ⅰ、Ⅴ振幅明顯增高時，應建議其到心理康復科就診確診，以減少漏診，提高孤獨癥診斷率,爭取早發(fā)現、早治療。