韓清清 龔?qiáng)檴?何堯兒 范一宏

浙江中醫(yī)藥大學(xué)1(310053) 浙江省中醫(yī)院消化科2

病例：患者女,34歲，主訴“反復(fù)肛門痛8個(gè)月，伴黏液血便、里急后重1周”于2014年1月25日收治入院。8個(gè)月前患者用力排便后出現(xiàn)肛門劇烈疼痛，于本院就診行結(jié)腸鏡示距肛門10 cm以下處多發(fā)潰瘍，病理檢查示黏膜輕度慢性炎伴局灶間質(zhì)纖維化。予美沙拉嗪塞肛，疼痛緩解后自行停藥。1周前，患者用力排便后發(fā)現(xiàn)便中帶鮮血、黏液。2002年患者于上海某醫(yī)院被診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動(dòng)期狼瘡性腎炎Ⅳ型[SLE LN Class Ⅳ-G(A)]，長期口服糖皮質(zhì)激素治療，近一年服用潑尼松15 mg qd。入院體檢：體溫37.9 ℃，脈搏104次/min，呼吸19次/min，血壓142/97 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。血常規(guī)：WBC 5.2×109/L，Hb 93 g/L，PLT 379×109/L，CRP 12.3 mg/L；肝腎功能：白蛋白34.5 g/L；ESR 50 mm/h。抗結(jié)核抗體陽性；PPD、T-SPOT陰性；肝炎病毒、呼吸道合胞病毒、糞便培養(yǎng)、艱難梭菌、巨細(xì)胞病毒(CMV)DNA、HIV+RPR均陰性。細(xì)菌篩查：血培養(yǎng)陰性，PCT 0.06，免疫檢查ANA陽性(1∶100)，nRNP陽性，核糖體P蛋白陽性，C3 0.36(0.66～1.3) g/L，C4 0.05(0.12～0.36) g/L，IgA 0.25(1.25～4.26) g/L。尿常規(guī)：WBC(+)，蛋白質(zhì)(+)，24 h尿蛋白總量390.6 mg。小腸MR示直腸下段腸壁增厚(圖1)。結(jié)腸鏡檢查示直腸散在多個(gè)約2.0 cm×2.5 cm 的巨大潰瘍，被黃白苔、質(zhì)硬，潰瘍間黏膜充血水腫(圖2)。病理檢查示“直腸黏膜”慢性炎(活動(dòng)性)伴炎性肉芽組織形成(圖3)。診斷：①直腸多發(fā)潰瘍?cè)虼?；②SLE。予甲硝唑、地塞米松、硫糖鋁灌腸，潑尼松30 mg口服。治療1周后患者癥狀無改善。復(fù)查結(jié)腸鏡取病理活檢示“直腸黏膜”慢性活動(dòng)性炎伴少量炎性壞死?；仡櫜∈凡⒔Y(jié)合血液、影像、內(nèi)鏡、活檢結(jié)果，考慮診斷為SLE合并直腸潰瘍，予潑尼松聯(lián)合沙利度胺(沙利度胺劑量由低到高，最終為100 mg qn)治療，3 d后癥狀緩解，激素2個(gè)月逐漸撤離，沙利度胺維持治療4個(gè)月后復(fù)查結(jié)腸鏡示直腸潰瘍瘢痕形成(圖4)。同時(shí)ESR、CRP和Hb均恢復(fù)正常。

圖1 小腸MR示直腸下段腸壁增厚

圖2 本例患者結(jié)腸鏡檢查圖

圖3 HE染色示慢性炎(活動(dòng)性)伴炎性肉芽組織形成(×200)

圖4 復(fù)查結(jié)腸鏡示潰瘍瘢痕形成

討論：SLE是一種好發(fā)于青年女性的累及多臟器的自身免疫性炎癥性結(jié)締組織病。約50%的SLE患者會(huì)出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀，以嘔吐、腹痛、腹瀉最常見，其中小于0.2%的SLE患者伴有直腸受累表現(xiàn)[1]，且其病理在臨床上很難被證實(shí)，腸道受累多由廣泛的纖維素血管炎和多灶性血管炎所致[1]。引起直腸潰瘍的缺血原因包括便秘、藥物、感染、結(jié)核、直腸孤立性潰瘍(SURS)、潰瘍性結(jié)腸炎(UC)、克羅恩病(CD)、Behcet病，需進(jìn)行鑒別。本例患者無便秘病史；病毒、細(xì)菌、結(jié)核感染等指標(biāo)均陰性，腸結(jié)核易發(fā)生在回盲部，不考慮感染相關(guān)所致；SURS特征性表現(xiàn)是黏膜固有層纖維閉塞，黏膜肌增厚并被纖維充填，肌層纖維化并增厚，可突向腸腔，黏膜下有異位腺體，本例患者無病理依據(jù)；本例患者結(jié)腸鏡下可見直腸多個(gè)潰瘍?nèi)诤希环蟄C和CD表現(xiàn)；Behcet潰瘍多發(fā)生于回盲部，一般在系統(tǒng)Behcet病的基礎(chǔ)上確診，故不考慮腸Behcet病。

本例患者病理檢查未能發(fā)現(xiàn)典型血管炎改變，但患者處于SLE活動(dòng)期。臨床簡(jiǎn)便判定SLE活動(dòng)期的標(biāo)準(zhǔn)包括發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、紅斑、口腔潰瘍或大量脫發(fā)、ESR>30 mm/h、補(bǔ)體降低、WBC減少、低白蛋白血癥、狼瘡細(xì)胞陽性，3項(xiàng)以上陽性即可判斷SLE為活動(dòng)期，本例患者符合4項(xiàng)。還可采用SLE-DAI評(píng)分[2]進(jìn)行評(píng)估，>10分即為活動(dòng)期，本例患者SLE-DAI評(píng)分為12分。此外，本例患者對(duì)激素和沙利度胺治療有效，綜上確定本例患者直腸潰瘍與SLE有關(guān)。其機(jī)制可能為SLE可發(fā)生腸系膜血管炎、繼發(fā)性抗磷脂抗體綜合征，造成腸系膜血栓，部分患者可能合并CMV感染引起內(nèi)皮水腫，有時(shí)類固醇的使用可使血管硬化而導(dǎo)致黏膜缺血。SLE引起的直腸潰瘍組織學(xué)表現(xiàn)多為非特異性炎癥，無病理形態(tài)學(xué)改變，且血管炎伴纖維素樣壞死的病理也很難證實(shí)是由SLE引起[3]。SLE活動(dòng)期應(yīng)依據(jù)器官受累情況盡早使用類固醇和免疫抑制劑[4]。SLE累及消化道時(shí)臨床癥狀多較輕微，但發(fā)生大潰瘍時(shí)可引起腸道穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥[5]。目前SLE引起的直腸潰瘍尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)的治療方法，多數(shù)使用類固醇聯(lián)合免疫抑制劑，包括環(huán)磷酰胺、他克莫司、乙酰唑胺[1]、霉酚酸酯等，療效不佳者需接受手術(shù)治療[6-7]。

沙利度胺有免疫調(diào)節(jié)和抑制血管新生的作用，可治療系

統(tǒng)性、盤狀、亞急性狼瘡等[8]。有研究證實(shí)沙利度胺對(duì)SLE患者有一定的療效[9]。但沙利度胺劑量<200 mg即可產(chǎn)生嗜睡、困倦、神經(jīng)炎、口干、皮疹等不良反應(yīng)[10]。目前尚無有關(guān)沙利度胺治療SLE腸道并發(fā)癥的文獻(xiàn)。本例患者使用激素聯(lián)合沙利度胺治療的療效較好。

總之，SLE患者在服用小劑量激素的情況下，雖無SLE明顯表現(xiàn)(蝶形紅斑、眼瞼、雙下肢浮腫等)，在并發(fā)腸道病變時(shí)，尤其是出現(xiàn)劇烈腹痛、肛門排便劇痛，仍需首先考慮與SLE相關(guān)，并需排除感染、腫瘤等情況，及早重新使用激素誘導(dǎo)并聯(lián)用沙利度胺治療直腸病變。