林建壽，趙思娟，陳榮吉，王新棟，樊海寧

膽總管結(jié)石是臨床常見病，臨床表現(xiàn)為膽絞痛、發(fā)熱和黃疸[1]，可因膽總管被堵塞引發(fā)梗阻性黃疸或膽源性胰腺炎等并發(fā)癥[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽總管探查術(shù)等內(nèi)鏡輔助手術(shù)成為治療膽總管結(jié)石的主要方法[3]，但術(shù)后是否常規(guī)放置T管引流，目前學(xué)界尚未達(dá)成一致意見[4]。有學(xué)者指出，在腹腔鏡膽總管探查術(shù)的基礎(chǔ)上，行經(jīng)腹腔順行放置鼻膽管引流聯(lián)合膽總管一期縫合更具微創(chuàng)治療的理念，且可顯著縮短住院時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[5]。我們采用經(jīng)腹腔順行放置鼻膽管引流聯(lián)合膽總管一期縫合術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，現(xiàn)將治療結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2014年3月～2017年3月我科收治的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者164例，男71例，女93例；年齡27～73歲，平均年齡為（46.6±12.1）歲。符合膽總管結(jié)石臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，結(jié)石數(shù)目為4～7枚，平均結(jié)石數(shù)為（3.9±2.2）枚，結(jié)石直徑3～6 cm，平均為（1.2±1.5）cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重的腎功能不全或凝血功能障礙；（2）妊娠期婦女；（3）精神疾病患者；（4）急性膽管炎患者；（5）合并急性胰腺炎患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成兩組，兩組基線年齡和性別比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)施行，患者簽署知情同意書。

1.2 治療方法 在所有患者，行全身麻醉、插管?；颊哐雠P位，頭高足低位，制造人工氣腹，采用四孔法行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。然后，解剖肝十二指腸韌帶，對(duì)膽囊三角等標(biāo)志性結(jié)構(gòu)給予確認(rèn)，使用頭皮針對(duì)膽總管進(jìn)行穿刺，并抽取膽汁確認(rèn)膽總管，將其前壁縱行剪開約0.5～1.0 cm切口，鉗取結(jié)石，用牛角沖洗器反復(fù)沖洗并取凈結(jié)石，或在膽道鏡下用取石網(wǎng)取凈結(jié)石。對(duì)個(gè)別較大的結(jié)石或嵌頓結(jié)石，給予液電碎石，再?zèng)_洗并取出，取凈結(jié)石后多次行膽道鏡檢查，確保無結(jié)石殘留，保持膽總管下端暢通。在對(duì)照組，用10～20號(hào)T管，將兩端三分之一左右的橫臂剪掉，放置于膽總管內(nèi)，予以4-0可吸收縫線牢固間斷縫合，接著對(duì)腹腔進(jìn)行多次反復(fù)沖洗，清除膽汁；在觀察組，行腹腔順行放置鼻膽管引流聯(lián)合膽總管一期縫合，具體方法如下：在十二指腸鏡指示下，將鼻膽管通過腹腔鏡順行放置進(jìn)行引流，并采用4-0可吸收線連續(xù)進(jìn)行全層縫合膽總管，針邊距1 mm，于Winslow孔附近置入腦室引流管（16 F）和腹腔引流管各1根。術(shù)后2～3 d，拔除腹腔引流管；術(shù)后3～4 d，經(jīng)鼻膽管行膽道造影，對(duì)無膽汁漏發(fā)生，亦未見結(jié)石殘留，檢測(cè)血生化有關(guān)指標(biāo)正常者，即拔除鼻膽管；術(shù)后1 w，開始試著夾閉T管。當(dāng)無不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)，持續(xù)夾管，直至術(shù)后3 m，進(jìn)行膽道造影，對(duì)膽管未見狹窄和結(jié)石殘留者，拔除T管。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間大于或長(zhǎng)于對(duì)照組，但組間差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；腸功能恢復(fù)時(shí)間、引流管放置時(shí)間和住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，但住院費(fèi)用顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

2.2 兩組膽汁引流量比較 觀察組患者膽汁引流量顯著少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 見表3。

表1 兩組相關(guān)臨床指標(biāo)（±s）比較

表1 兩組相關(guān)臨床指標(biāo)（±s）比較

例數(shù) 出血量（mL） 手術(shù)時(shí)間（min） 腸功能恢復(fù)（d） 引流管放置（d） 住院日（d） 住院費(fèi)用（元）觀察組 82 36.1±10.2 96.6±21.5 1.4±0.5 5.5±1.6 7.4±1.4 38822.2±4019.7對(duì)照組 82 32.2±13.2 91.5±19.1 2.3±0.5 90.8±2.3 9.5±2.4 26744.5±3277.7 t值 1.942 1.725 7.903 261.642 6.436 21.088 P值 0.054 0.086 0.001 0.001 0.001 ＜0.001

表2 兩組膽汁引流量（ml，±s）比較

表2 兩組膽汁引流量（ml，±s）比較

例數(shù) 1 d 2 d 3 d觀察組 82 267.3±102.8 221.3±128.2 191.9±138.5對(duì)照組 82 266.5±112.6 313.3±117.6 270.8±121.8 t值 0.05 4.795 3.888 P值 0.96 ＜0.001 ＜0.001

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（%）比較

3 討論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是臨床上最為常見的結(jié)石性疾病[7]。我國膽總管結(jié)石具有較高的發(fā)病率，且呈逐年上升趨勢(shì)。申權(quán)、余淼和賈江坤等醫(yī)生認(rèn)為，較之傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石患者的治療效果更佳[8]。除此之外，其他治療方案還有開腹膽總管探查術(shù)等，但在術(shù)式的選擇上，尤其是對(duì)于膽總管處放置T管或進(jìn)行一期縫合，目前還具有較大的爭(zhēng)議[9]。杜軍衛(wèi)、靳君華和胡文秀等醫(yī)生研究指出，采用腹腔鏡膽總管探查術(shù)取石后一期縫合手術(shù)方案治療膽總管結(jié)石患者可取得較好的療效[10，11]，但該手術(shù)方式受到適應(yīng)證的限制，因其存在引發(fā)膽汁漏的風(fēng)險(xiǎn)[12，13]?；诖?，術(shù)前可預(yù)行鼻膽管引流術(shù)，可有效避免膽總管一期縫合后因?yàn)閴毫^高導(dǎo)致的膽汁漏[14，15]，同時(shí)也有效地避免了T管留置給患者帶來的負(fù)面影響[16，17]，對(duì)患者的生活質(zhì)量起到了顯著的改善作用[18]，但此方法可能導(dǎo)致插管失敗[19，20]，可引發(fā)胰腺炎[21，22]，威脅患者生命健康。本研究探討了經(jīng)腹腔順行放置鼻膽管引流聯(lián)合膽總管一期縫合在膽總管結(jié)石治療中的運(yùn)用價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，采用經(jīng)腹腔順行放置鼻膽管引流聯(lián)合膽總管一期縫合治療膽總管結(jié)石患者腸功能恢復(fù)時(shí)間、引流管放置時(shí)間、住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組患者。研究提示腹腔順行放置鼻膽管引流聯(lián)合膽總管一期縫合治療膽總管結(jié)石可顯著縮短住院時(shí)間，加速腸道功能恢復(fù)，縮短引流管放置時(shí)間，改善了術(shù)后患者的生活質(zhì)量，進(jìn)一步減少了術(shù)后護(hù)理的麻煩[23]。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者總并發(fā)癥發(fā)生率無顯著性差異，但觀察組患者發(fā)生惡心嘔吐等并發(fā)癥低于對(duì)照組，研究提示腹腔順行放置鼻膽管引流聯(lián)合膽總管一期縫合治療膽總管結(jié)石患者可減少插管失敗率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，其中發(fā)生的膽汁漏可能是與縫合切口不當(dāng)造成的，而對(duì)照組可能是由于在拔管時(shí)導(dǎo)致膽管損傷所造成的膽汁漏[24]。本研究還顯示，術(shù)后2 d和3 d，觀察組患者膽汁引流量顯著少于對(duì)照組患者，研究提示T管對(duì)膽汁的引流具有更好的效果，這可能是由于鼻膽管內(nèi)徑較小，容易造成堵塞，而T管內(nèi)徑比較大，但這樣也造成了膽汁的丟失更多，可能給患者的血電解質(zhì)和消化液分泌帶來不利的影響，從而影響術(shù)后患者的消化功能和康復(fù)速度。

綜上所述，在腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)后，采用腹腔順行放置鼻膽管引流聯(lián)合膽總管一期縫合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值，可縮短手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，縮短放置引流管的時(shí)間，緩解了患者的痛苦。但值得注意的是，膽總管探查術(shù)尚不能完全取代T管引流，且需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。但本研究存在明顯的不足，病例選擇比較粗獷，未交待患者的基礎(chǔ)疾病情況，如年齡差異可能比較大，合并糖尿病、高血壓和高脂血癥等情況不明，手術(shù)史也不是很清楚?；颊咝g(shù)后觀察也比較籠統(tǒng)，未隨訪遠(yuǎn)期療效和結(jié)石復(fù)發(fā)情況。由于膽囊和膽道結(jié)石往往是全身疾病的一部分，患者可能合并非酒精性脂肪性肝病等心腦血管疾病，臨床的處理也及其復(fù)雜。患者術(shù)后隨訪更是一項(xiàng)花功夫和勞力的工作，臨床醫(yī)生應(yīng)該制定周密的病例選擇標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一手術(shù)方案，建立完善的術(shù)后隨訪計(jì)劃和隨訪方法，盡可能進(jìn)行影像學(xué)檢查和血液指標(biāo)的監(jiān)控，才能真正評(píng)價(jià)一種手術(shù)方法的有效性和科學(xué)性。