劉艷君， 唐艷君， 陳遠(yuǎn)遠(yuǎn)， 劉 彬

細(xì)菌耐藥已成為全球公共衛(wèi)生的重要威脅。面對(duì)日益嚴(yán)重的耐藥趨勢(shì)，及時(shí)對(duì)分離的細(xì)菌進(jìn)行耐藥性監(jiān)測(cè)，總結(jié)臨床分離株對(duì)常見抗菌藥物的耐藥性、細(xì)菌耐藥譜的組成和變化，有效地指導(dǎo)臨床合理用藥，降低感染的發(fā)生率和死亡率，改善患者的臨床結(jié)局已經(jīng)變得越來越迫切?，F(xiàn)將永州市中心醫(yī)院2016－2017年的臨床分離菌株細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 細(xì)菌 收集我院2016年1月－2017年12月臨床分離株，剔除同一患者分離的重復(fù)菌株。

1.1.2 培養(yǎng)基 Mueller-Hinton（MH）瓊脂、血瓊脂平皿購自安圖生物公司。

1.1.3 抗菌藥物紙片和E試驗(yàn)條 抗菌藥物紙片為英國OXOID公司產(chǎn)品、E試驗(yàn)條為法國生物梅里埃產(chǎn) 品。

1.2 方法

1.2.1 細(xì)菌鑒定 采用手工生化法、VITEK 2-Compact等方法對(duì)分離株進(jìn)行鑒定。

1.2.2 藥敏試驗(yàn) 參照2016年美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）推薦的藥敏試驗(yàn)方法進(jìn)行[1]，采用紙片擴(kuò)散法或自動(dòng)化儀器法。質(zhì)控菌為金黃色葡萄球菌ATCC 29213、大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、肺炎鏈球菌ATCC 49619和流感嗜血桿菌ATCC 49247。

1.2.3 判斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2016年CLSI文件標(biāo)準(zhǔn)[1]。替加環(huán)素的判斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國食品和藥品監(jiān)督管理局（FDA）文件標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.4 超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）檢測(cè) 按CLSI推薦的紙片法篩選和酶抑制劑增強(qiáng)確證試驗(yàn)檢測(cè)大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBL菌株。

1.2.5 青霉素不敏感肺炎鏈球菌的檢測(cè) 經(jīng)苯唑西林紙片法測(cè)定抑菌圈直徑≤19 mm的肺炎鏈球菌菌株，采用青霉素E試驗(yàn)條測(cè)定其最低抑菌濃度（MIC），非腦膜炎分離株按CLSI 2016年標(biāo)準(zhǔn)判定為青霉素敏感肺炎鏈球菌（PSSP）、青霉素中介肺炎鏈球菌（PISP）、青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP ）。

1.2.6 特殊耐藥菌株定義 廣泛耐藥（XDR）為對(duì)除黏菌素和替加環(huán)素外的其他抗菌藥物全耐藥的菌株。碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌（CRE）定義為對(duì)亞胺培南、美羅培南或厄他培南中任一種藥物耐藥者。

1.2.7 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析 采用WHONET 5.6軟件對(duì)測(cè)試數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌分布 2016－2017年共收集臨床分離株6 354株。其中革蘭陰性菌4 876株，占76.7%；革蘭陽性菌1 478株，占23.3%。住院和門急診患者分離株分別占95.3%（6 055/6 354）和4.7%（299/6 354）。分離株排在首位的是大腸埃希菌2 096株（33.0%），其余依次為肺炎克雷伯菌1 052株（16.6%）、金黃色葡萄球菌610株（9.6%）、鮑曼不動(dòng)桿菌514株（8.1%）、銅綠假單胞菌469株（7.4%）、腸桿菌屬394株（6.2%）和凝固酶陰性葡萄球菌325株（5.1%）。主要菌株分布見表1。

標(biāo)本來源前幾位分別為呼吸道1 976株（31.1%），尿液1 200株（18.9%），傷口及皮膚軟組織1 092株（17.2%），腹腔813株（12.8%），血液668株（10.5%），其他605株（9.5%）。不同臨床標(biāo)本的主要分離菌分布也不同，呼吸道標(biāo)本分離前3位的細(xì)菌為肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌，傷口和皮膚軟組織標(biāo)本排名前3位的為大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌，尿液和腹腔來源標(biāo)本均以大腸埃希菌為首位，其次以肺炎克雷伯菌和糞腸球菌為主。

2.2 革蘭陽性菌藥敏結(jié)果

2.2.1 葡萄球菌屬 610株金黃色葡萄球菌中耐甲氧西林菌株（MRSA）為206株，檢出率為33.8%；325株凝固酶陰性葡萄球菌中耐甲氧西林菌株（MRCNS）為244株（5株未檢測(cè)），檢出率為76.2%（244/320）。MRSA和MRCNS對(duì)喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氨基糖苷類抗菌藥物的耐藥率顯著高于甲氧西林敏感株（MSSA、MSCNS）。MRSA對(duì)甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率略高于MSSA（19.4%對(duì)9.4%）。葡萄球菌中未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素和利奈唑胺、替加環(huán)素耐藥的菌株。見表2。

表1 2016－2017年臨床分離菌分布Table 1 Distribution of bacterial isolates by species in 2016-2017

表2 葡萄球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 2 Susceptibility of Staphylococcus isolates to antimicrobial agents（%）

2.2.2 腸球菌屬 394株腸球菌屬中糞腸球菌237株，屎腸球菌71株，分別占腸球菌屬的60.2%和18.0%；其他腸球菌86株，占21.8%。237株糞腸球菌對(duì)青霉素的耐藥率為27.2%，屎腸球菌對(duì)青霉素G、氨芐西林、喹諾酮類的耐藥率顯著高于糞腸球菌。糞腸球菌和屎腸球菌對(duì)克林霉素和紅霉素的耐藥率都高達(dá)70%左右。未檢出對(duì)萬古霉素和利奈唑胺耐藥的菌株。見表3。

2.2.3 鏈球菌屬 分離到A、B、C組β溶血鏈球菌分別為7、32和3株，未分離到F和G組的β溶血鏈球菌。分離到來自血液或腦脊液等其他無菌體液的草綠色鏈球菌28株。

表3 腸球菌屬細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 3 Susceptibility of Enterococcus isolates to antimicrobial agents（%）

2.2.4 肺炎鏈球菌 分離到肺炎鏈球菌45株，其中腦脊液分離到1株，占2.2%；非腦脊液分離到44株，占97.8%。非腦膜炎肺炎鏈球菌兒童分離株對(duì)青霉素G的耐藥率（20.8%）略高于成人分離株（13.3%）。所有受試株對(duì)紅霉素和四環(huán)素的耐藥率都在80%以上，對(duì)喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率在10%左右，未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素和利奈唑胺耐藥的菌株。見表4。

2.3 革蘭陰性菌藥敏結(jié)果

2.3.1 腸桿菌科細(xì)菌 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBL菌株的檢出率分別為48.0%（1 007/2 096）、35.7%（376/1 052），上述產(chǎn)ESBL菌株對(duì)青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類耐藥率均高于ESBL陰性菌株。腸桿菌科細(xì)菌中變形桿菌屬、黏質(zhì)沙雷菌、摩根摩根菌對(duì)碳青霉烯類抗生素耐藥率仍較低，保持在4%以下，腸桿菌屬對(duì)碳青霉烯類抗生素耐藥率達(dá)到12%以上（表5）。哌拉西林-他唑巴坦、頭孢替坦、阿米卡星對(duì)腸桿菌科細(xì)菌仍保持較高的抗菌活 性。

2.3.2 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 469株銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率為20.3%和11.1%，對(duì)頭孢他啶和哌拉西林-他唑巴坦的耐藥率在20%左右。514株鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南和美羅培南耐藥率分別為76.4%和78.6%，對(duì)多種酶抑制劑的復(fù)方制劑耐藥率在75%以上，對(duì)米諾環(huán)素和替加環(huán)素的耐藥率分別為25.0%和0。嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)甲氧芐啶-磺胺甲唑、左氧氟沙星和米諾環(huán)素的敏感率在85%以上，對(duì)頭孢他啶的耐藥率低于20%。見表6。

表4 成人和兒童患者中非腦膜炎肺炎鏈球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 4 Susceptibility of nonmeningitis S. peumoniae isolated from adults and children（%）

2.4 CRE

2016－2017年共檢出CRE 293株，其中以肺炎克雷伯菌為主（198株），占67.6%；其次為大腸埃希菌（58株），占19.8%；排名第3為陰溝腸桿菌（16株），占5.5%；其他為21株，占7.2%。耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（CRKP）、耐碳青霉烯類大腸埃希菌（CREC）、耐碳青霉烯類陰溝腸桿菌（CRECL）的檢出率分別為18.8%（198/1 052）、2.8%（58/2 096）、14.5%（16/110）。CRKP對(duì)大多數(shù)抗生素的耐藥率達(dá)到90%以上，對(duì)氨基糖苷類藥物的耐藥率稍低，在85%左右，對(duì)替加環(huán)素的敏感率為100%。CREC、CRECL對(duì)厄他培南的耐藥率明顯高于亞胺培南和美羅培南，對(duì)阿米卡星的敏感率都高于80%。見表7。

3 討論

2016－2017年共分離出6 354株菌株，其中2016年分離出3 504株，2017年分離出2 850株，2年平均分離革蘭陰性菌占76.7%，革蘭陽性菌占23.3%，與胡付品等[2]報(bào)道大致相同。但門急診來源分離株只占4.7%，遠(yuǎn)低于胡付品等[2]報(bào)道（13.4%），有可能與門急診醫(yī)師尤其是急診科醫(yī)師細(xì)菌送檢培養(yǎng)意識(shí)不強(qiáng)有關(guān)。分離株標(biāo)本來源以呼吸道、尿液、傷口及皮膚軟組織標(biāo)本和腹腔來源標(biāo)本為主，血液標(biāo)本排名第5位，占10.5%，與張?jiān)Ｕ涞萚3]的報(bào)道相似。呼吸道標(biāo)本排名前3位為肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌，主要為醫(yī)院感染的致病菌。肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、流感嗜血桿菌這些主要社區(qū)獲得性感染病原菌檢出率低，有可能與臨床培養(yǎng)之前已使用抗生素、門急診醫(yī)師未養(yǎng)成標(biāo)本送檢培養(yǎng)習(xí)慣或長時(shí)間住院重癥患者送檢率高有關(guān)。

表5 腸桿菌科細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 5 Susceptibility of Enterobacteriaceae species to antimicrobial agents（%）

MRSA的檢出率為33.8%，MRCNS的檢出率為76.2%，都略低于2016年CHINET監(jiān)測(cè)水平[2]。金黃色葡萄球菌主要引起皮膚軟組織感染、肺部感染、血流感染等。分離株科室來源于耳鼻喉科、骨科、燒傷科、兒科和腎內(nèi)科等。其中206株MRSA主要分離自耳鼻喉科、頭頸乳甲外科、骨科、神經(jīng)外科等。利福平和奎奴普丁-達(dá)福普汀對(duì)葡萄球菌均有較好的抗菌活性，MRSA、MSSA、MRCNS、MSCNS對(duì)利福平和奎奴普丁-達(dá)福普汀敏感率分別為83.0%和98.8%、99.5%和100%、84.8%和99.1%、96.1%和100%。未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素和利奈唑胺耐藥的葡萄球菌。

2016－2017年CRKP的平均檢出率為18.8%。2016年上半年、下半年，2017年上半年、下半年分別為14.6%、17.8%，24.4%、18.4%。2017年總體高于2016年。分離菌株主要來自于神經(jīng)外科、重癥監(jiān)護(hù)室、燒傷外科、肝膽外科，分別占55.6%、19.2%、7.6%、4.0%，其他科室占13.6%。神經(jīng)外科和重癥監(jiān)護(hù)室的患者由于基礎(chǔ)疾病重、住院時(shí)間長、長期使用廣譜抗生素和接受侵襲性操作或檢查，導(dǎo)致耐碳青霉烯類菌株不斷產(chǎn)生和流行。碳青霉烯類的耐藥基因可通過質(zhì)粒在不同菌株中傳播，對(duì)于耐藥菌株的防控，防止耐藥基因在抗菌藥物選擇壓力下的篩選是主要措施[4]。因此醫(yī)院感染的控制和碳青霉烯類藥物的限制使用能有效降低CRKP的檢出率。所以院感部門和藥學(xué)部的嚴(yán)密監(jiān)管很有必要，結(jié)合微生物部門的耐藥監(jiān)測(cè)能及時(shí)控制CRKP在院內(nèi)的傳播。CREC檢出率一直處于比較低的水平，但CRECL的檢出率有很大的上升，而且多半是對(duì)厄他培南耐藥，亞胺培南和美羅培南敏感。CRECL的耐藥機(jī)制和其他腸桿菌細(xì)菌一樣，也包括產(chǎn)酶和非產(chǎn)酶。研究發(fā)現(xiàn)在非產(chǎn)酶機(jī)制中AcrAB-TolC 外排泵在陰溝腸桿菌的耐藥中起著重要作用[5]。我國臺(tái)灣地區(qū)從 355 株陰溝腸桿菌中分離出 53 株耐厄他培南，而對(duì)美羅培南、亞胺培南敏感的菌株，發(fā)現(xiàn)外排泵系統(tǒng)活躍程度比產(chǎn)ESBL、高表達(dá)AmpC 和膜孔蛋白改變對(duì)耐藥的貢獻(xiàn)都要大[6]。本院檢出的分離菌株有可能也與主動(dòng)外排泵系統(tǒng)有關(guān)，具體機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。

表6 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 6 Susceptibility of non-fermentative gram-negetive bacilli to antimicrobial agents（%）

2016－2017年共分離出514株鮑曼不動(dòng)桿菌，2016年分離出259株，排名總分離菌株的第5位，2017年分離出255株，超過金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌，躍居第3位。鮑曼不動(dòng)桿菌可在人體定植或引起感染，分離菌主要來自于神經(jīng)外科、重癥監(jiān)護(hù)室和燒傷外科，能引起肺部感染、血流感染、顱內(nèi)感染和皮膚軟組織的定植或混合感染等。耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌（CRAB）的檢出率仍保持較高的水平，達(dá)到76.4%，略高于2016年CHINET監(jiān)測(cè)水平[2]，僅對(duì)替加環(huán)素保持較高的敏感率。銅綠假單胞菌分離數(shù)有所下降，且耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌（CRPA）的檢出率總體下降，低于CHINET監(jiān)測(cè)平均水平[2]。醫(yī)院感染主要致病菌為肺炎克雷伯菌和鮑曼不動(dòng)桿菌。耐碳青霉烯類革蘭陰性桿菌大部分為XDR株，XDR菌株對(duì)臨床治療產(chǎn)生了極大的困擾，抗菌藥物單藥治療（包括多黏菌素類及替加環(huán)素）的療效往往并不滿意，多需聯(lián)合用藥[7]。

總之，細(xì)菌耐藥的形勢(shì)依然比較嚴(yán)峻，尤其是CRE檢出仍然是我們未來關(guān)注的焦點(diǎn)。微生物室、院感防控部門、藥學(xué)部、重點(diǎn)科室臨床醫(yī)師之間的有效溝通和密切協(xié)作能有效降低CRE的感染率和死亡率。及時(shí)向全院匯報(bào)耐藥監(jiān)測(cè)的情況，分析耐藥趨勢(shì)，遏制細(xì)菌耐藥顯得尤為重 要。

表7 耐碳青霉烯類腸桿科細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 7 Susceptibility of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae species to antimicrobial agents（%）