徐浩峰， 田 田， 楊雙雙， 孫 珊， 孫繼德

血流感染是臨床危重癥之一。據(jù)報道住院患者血流感染的發(fā)生率約為6%，其中兒童尤其是新生兒，更容易發(fā)生血流感染[1]。最近的系統(tǒng)性研究結(jié)果顯示，兒童和新生兒血流感染的年發(fā)生率為70例/10萬人，死亡率高達20%[2]。然而，由于多重耐藥、廣泛耐藥細菌的出現(xiàn)，使血流感染的治療更為棘手，但國內(nèi)對兒童血流感染病原菌的分布和耐藥性以及分析成人與兒童耐藥性差異的研究并不多[3]，董琳等[4]在兒童血標本檢出的255株腸桿菌科細菌中已分離出9株碳青霉烯類耐藥菌株，值得臨床高度重視。血培養(yǎng)是診斷血流感染重要的實驗室證據(jù)，現(xiàn)對2015－2017年重慶地區(qū)成人和兒童患者血流感染革蘭陰性菌的構(gòu)成、耐藥性及其年齡分布報道如下。

1 材料與方法

1.1 資料來源

年12月重慶地區(qū)耐藥監(jiān)測網(wǎng)46家網(wǎng)點單位上報的血培養(yǎng)標本中分離革蘭陰性菌株的鑒定和藥敏結(jié)果，已剔除同一患者相同分離株。

1.2 年齡分層判斷標準

參考全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)上報標準V6.0，新生兒：≤28 d，兒童：＞28 d～14歲，成年人：＞14～＜65歲，老年人：≥65歲。

1.3 方法

1.3.1 藥敏試驗 采用VITEK 2-Compact等配套藥敏卡片進行藥敏試驗，標準質(zhì)控菌株為大腸埃希菌 ATCC 25922、銅綠假單胞菌 ATCC 27853[5]。

1.3.2 判斷標準 參考CLSI M100-S27標準執(zhí)行。

1.4 數(shù)據(jù)分析及統(tǒng)計學(xué)處理

采用WHONET 5.6進行藥敏結(jié)果分析，采用Graphpad Prism6對病原菌構(gòu)成比和耐藥率進行卡方檢驗，在比較耐藥率時，由于新生兒檢出株數(shù)較少，因此將新生兒和兒童合并為一組，將成人和老年人合并為一組進行比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血培養(yǎng)分離株的總體情況

2015－2017年重慶地區(qū)耐藥監(jiān)測網(wǎng)點血培養(yǎng)標本中分離出266種細菌，共20 145株，其中革蘭陰性菌占58.6%（11 799/20 145）。檢出率排名前13位的革蘭陰性細菌（按菌屬合并統(tǒng)計）見表1。年齡分層分布分析發(fā)現(xiàn)，在新生兒中陰溝腸桿菌的分離率高于銅綠假單胞菌，位列大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌之后。見表2。

表1 血培養(yǎng)分離株檢出率排名前13位革蘭陰性菌菌屬Table 1 The top 13 bacteria genera isolated from blood culture isolates

表2 不同年齡段血標本中分離排名前6位的革蘭陰性菌分布Table 2 Top 6 gram-negative bacilli organisms isolated from blood specimens by age group[n (%) ]

2.2 腸桿菌科細菌耐藥率及其年齡分布

本次研究共檢出耐碳青霉烯類大腸埃希菌58株、肺炎克雷伯菌126株（其中兒童27株）。大腸埃希菌對頭孢曲松耐藥率為49.2%，相比之下，肺炎克雷伯菌對頭孢曲松的耐藥率較低，但其對碳青霉烯類耐藥率則高于大腸埃希菌，在5%左右。碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌對氨芐西林-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢西丁、氨曲南耐藥率均大于90%，對左氧氟沙星和環(huán)丙沙星耐藥率在75%左右，對阿米卡星耐藥率為55.6%。

大腸埃希菌成人菌株對大部分受試抗菌藥物的耐藥率顯著高于兒童菌株，但兒童菌株對亞胺培南、美羅培南耐藥率顯著高于成人菌株（P=0.021 5 和P＜0.000 1）。相反，肺炎克雷伯菌兒童菌株對大部分抗菌藥物的耐藥率顯著高于成人菌株，尤其是對碳青霉烯類的耐藥率均≥8.8%。見表3。

表3 不同年齡段患者中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對抗菌藥物耐藥率Table 3 Antibiotic resistance in Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae by age group[% (n*) ]

表3 （續(xù)）Table 3（continued）[% (n*) ]

陰溝腸桿菌對頭孢吡肟耐藥率為16.6%，對亞胺培南、美羅培南耐藥率分別9.0%和9.3%，對阿米卡星的耐藥率最低，為4.5%。黏質(zhì)沙雷菌除對哌拉西林、頭孢曲松和氨曲南以外的受試藥物仍保持高敏感率，耐藥率≤14.3%。陰溝腸桿菌成人株與兒童株對大多數(shù)受試藥物的耐藥率無顯著差異，但兒童株對環(huán)丙沙星和氨基糖苷類的耐藥率明顯高于成人。見表4。

表4 不同年齡段患者中陰溝腸桿菌和黏質(zhì)沙雷菌對抗菌藥物耐藥率Table 4 Antibiotic resistance in Enterobacter cloacae and Serratia marcescens by age group[% (n*) ]

表4 （續(xù)）Table 4（continued）[% (n*) ]

2.3 鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌耐藥率及其年齡分布

鮑曼不動桿菌對所有受試抗菌藥物耐藥率≥40.8%。而銅綠假單胞菌對12種抗菌藥物有較高的敏感率，耐藥率均≤17.6%，其中對阿米卡星耐藥率最低，為2.9%，對亞胺培南和美羅培南耐藥率分別為11.8%和9.5%。鮑曼不動桿菌成人株對所有受試抗菌藥物均高度耐藥且耐藥率均遠高于兒童株。見表5。

表5 不同年齡段患者中鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌對抗菌藥物耐藥率Table 5 Antibiotic resistance in Acinetobacter baumannii and Pseudomonas aeruginosa by age group[% (n*) ]

表5 （續(xù)）Table 5（continued）[% (n*) ]

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)血培養(yǎng)分離的革蘭陰性菌呈逐年上升趨勢，應(yīng)引起臨床高度重視，尤其是多重耐藥菌。血培養(yǎng)分離最常見的革蘭陰性菌為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，且腸桿菌科細菌占比高于不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌，與2012年CHINET監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)中細菌檢出率基本一致，與李光輝等[6]、張艷君等[7]、張杰等[8]報道的革蘭陰性菌占優(yōu)勢結(jié)果相同。對年齡分層分析發(fā)現(xiàn)，新生兒中陰溝腸桿菌檢出率高于銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌，居第2位，與董琳等[4]、Kuo等[9]、Tariq等[10]報道中的兒童結(jié)果基本一致。

本組資料顯示肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類的耐藥率近5%，顯著高于四川省和天津市的報道[8,11]，但低于2012年CHINET監(jiān)測網(wǎng)的耐藥率數(shù)據(jù)[6]。但兒童株對美羅培南耐藥率超過了總體耐藥率，達到16.3%～34.5%，而董琳等[4]報道中兒童患者中未檢出美羅培南耐藥菌株。2004－2012年全球TEST（Tigecycline Evaluation and Surveillance Trial）研究結(jié)果顯示兒童中碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌檢出率約為4%，明顯低于本組資料所得結(jié)果，先前報道碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌檢出率的研究中，標本來源以痰液為主，而本組資料的標本來源是血液[12-13]。兒童肺炎克雷伯菌的總體耐藥率明顯高于成人，提示兒童血培養(yǎng)肺炎克雷伯菌更容易出現(xiàn)多重耐藥或廣泛耐藥的現(xiàn)象。上海一項關(guān)于兒童中碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌分子流行病學(xué)分析結(jié)果顯示blaNDM-1是兒童中最為常見的碳青霉烯酶，檢出率高達56.1%[14]。這與本課題組前期報道結(jié)果相似[15]。盡管先前有研究報道產(chǎn)blaKPC-2的碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌是國內(nèi)主要流行株[16]，但產(chǎn)blaNDM-1株檢出率在不斷增加。北京最新的一項研究顯示，從2010年到2014年兒童中碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌中產(chǎn)blaNDM-1酶菌株從7.1% 上升至63.0%[17]。近期在山東和上海已有報道產(chǎn)blaNDM-1酶的非ST11型菌株在新生兒科室內(nèi)暴發(fā)流行[18-19]。提示產(chǎn)碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌優(yōu)勢克隆型別的快速演變及易于在住院患兒中快速傳播。

另外，本地區(qū)血培養(yǎng)分離的大腸埃希菌主要以產(chǎn)ESBL為主，且顯著高于肺炎克雷伯菌中的ESBL檢出率，兒童和新生兒中產(chǎn)ESBL大腸埃希菌占50%左右，此結(jié)果與2016年CHINET監(jiān)測數(shù)據(jù)[5]和翟如波等[20]報道的結(jié)果一致。但大腸埃希菌對亞胺培南、美羅培南耐藥率均不足1%，與陳瑞娟等[21]報道的結(jié)果相近，提示碳青霉烯類藥物仍是治療產(chǎn)ESBL大腸埃希菌感染的可選藥物。鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌耐藥率顯著高于腸桿菌科細菌，且鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌耐藥率具有顯著差異。鮑曼不動桿菌對包括碳青霉烯類和氨芐西林-舒巴坦在內(nèi)的大多數(shù)藥物耐藥率超過40%，耐藥菌株主要分離自成人患者，低于2012年CHINET報道的70%[6]。而碳青霉烯類耐藥鮑曼不動桿菌往往僅對替加環(huán)素、多黏菌素等敏感。值得注意的是本組資料顯示在兒童和新生兒中已發(fā)現(xiàn)碳青霉烯類耐藥的銅綠假單胞菌，應(yīng)引起臨床高度重視，作為醫(yī)院重要感染菌，應(yīng)及時加強醫(yī)院感染的防控，預(yù)防耐藥菌在兒童患者中傳播。

綜上所述，目前重慶地區(qū)血培養(yǎng)分離革蘭陰性菌以腸桿菌科細菌為主，兒童患者血培養(yǎng)分離株中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌，且檢出率和耐藥率均高于成人血培養(yǎng)分離株。應(yīng)加強細菌耐藥性監(jiān)測，特別是需要建立以感染部位為系統(tǒng)的病原菌的分布及耐藥性監(jiān)測，以指導(dǎo)臨床合理用藥和提高診治水平。