肖 科， 稅雪姣， 趙東霞， 黃富禮， 鐘 利

關(guān)鍵字： 肝臟； 結(jié)核； 肝結(jié)核； 肺外結(jié)核

肺外結(jié)核占結(jié)核病的15%左右，肝結(jié)核在肺外結(jié)核中少見，國外評估約占肺外結(jié)核的3.5%[1]。肝結(jié)核臨床表現(xiàn)缺乏特異性，病理取材較為困難，容易造成誤診及漏診。我國目前暫無肝結(jié)核發(fā)病率的流行病學(xué)統(tǒng)計，本文報道1例肝結(jié)核患者，并進行1年隨訪，結(jié)合2013－2017年國內(nèi)外關(guān)于肝結(jié)核的文獻進行總結(jié)學(xué)習(xí)，以提高對肝結(jié)核的認(rèn)識和診療水平。

1 病例資料

患者男，16歲，中學(xué)生。以“咳嗽、腹脹1個月余”入院。入院前1個月余無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，多為干咳，腹脹，伴下腹陣發(fā)性隱痛，排便后腹痛有所緩解，伴活動后氣促、盜汗，腹瀉5～6次 / d，呈黃色稀便，量少，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院腹部CT提示“腹腔積液”，未治療，為進一步治療至我院，門診以“結(jié)核性腹膜炎？”于2017年1月11日收入院。自發(fā)病以來，體重減輕約1.5 kg。個人史及既往病史無特殊。入院查體：體溫37.7℃，脈搏127次/min，呼吸21次/min，血壓111/57 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），身高160 cm，體重42.0 kg，神志清楚，體型消瘦，心肺查體無陽性體征，腹飽滿，腹肌稍緊張，下腹壓痛、無反跳痛，肝脾肋下未捫及，移動性濁音陰性。輔助檢查：胸腹部CT（2017年1月12日）：左肺上葉感染病變考慮繼發(fā)性肺結(jié)核（圖1A）；腹腔內(nèi)包裹性積液，腹膜、網(wǎng)膜廣泛增厚包繞腸管呈餅狀，部分腸壁增厚，考慮結(jié)核性腹膜炎；肝臟內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)狀稍低密度影，增強后邊緣強化，考慮結(jié)核球形成（圖2A）；外周血白細(xì)胞計數(shù) 10.24×109/ L；中性粒細(xì)胞計數(shù) 8.30×109/L，占比0.811 1，血紅蛋白102 g/L，血小板計數(shù)557×109/L；超敏C反應(yīng)蛋白 171.58 mg/L，紅細(xì)胞沉降率70 mm/h。霧化誘導(dǎo)痰查抗酸桿菌（+），痰液結(jié)核分枝桿菌PCR檢測陽性。診斷：血行播散性肺結(jié)核。隨即開始異煙肼片0.3 g/d，利福平膠囊 0.45 g/ d，吡嗪酰胺片1.25 g/ d，乙胺丁醇片 0.75 g/ d抗結(jié)核治療，經(jīng)抗結(jié)核治療后監(jiān)測患者肝腎功能無異常，于2017年1月27日出院。出院后于正規(guī)門診隨訪治療，抗結(jié)核治療1年遵醫(yī)囑停用抗結(jié)核藥。2018年5月16日于門診隨訪復(fù)查胸部CT及腹部CT，病灶已明顯吸收，部分鈣化（圖1B，圖2B），臨床治愈。

圖1 治療前后胸部CT圖Figure 1 CT image of lungs before and after treatment

圖2 治療前后肝臟CT圖Figure 2 CT images of liver before and after treatment

2 文獻收集

分別以“Liver Tuberculosis ”“Hepatology Tuberculosis”“Hepatic Tuberculosis”為主題詞，檢索Pubmed數(shù)據(jù)庫，2013－2017年公開發(fā)表的文獻。收集臨床資料較為齊全的文獻，排除綜述類、資料不全及重復(fù)發(fā)表的文獻。資料收集包括年齡、性別、危險因素或基礎(chǔ)疾病、主要臨床癥狀、實驗室及影像學(xué)結(jié)果、組織病理學(xué)結(jié)果、治療及預(yù)后。逐篇閱讀檢索文獻，收集相關(guān)臨床資料進行總結(jié)分析。肝結(jié)核臨床分類參照Reed等[2]報道分為3類：Ⅰ型作為血行播散型結(jié)核的一部分；Ⅱ型為原發(fā)性粟粒型肝結(jié)核；Ⅲ型為原發(fā)性肝結(jié)核瘤或結(jié)核性肝膿腫。

2.1 一般資料

納入文獻53篇[3-55]，多為個案報道，報道肝結(jié)核63例，結(jié)合本例患者共64例。64例中Ⅰ型20例，Ⅱ型16例，Ⅲ型28例。男38例，女26例，年齡11月齡～77歲，3種類型肝結(jié)核發(fā)病年齡及性別無差異。25例患者無合并癥及基礎(chǔ)疾??；39例合并其他部位結(jié)核或存在基礎(chǔ)疾病，其中合并血行播散型結(jié)核5例，胸壁結(jié)核性膿腫4例，肺結(jié)核5例，腸結(jié)核2例，結(jié)核性腹膜炎3例，結(jié)核性腦膜炎1例，結(jié)核性胸膜炎1例，脾臟結(jié)核1例；伴有基礎(chǔ)疾病為HIV感染者2例，高血壓病3例，器官移植后5例（腎移植后3例，肝移植后1例，骨髓移植后1例），糖尿病2例，慢性腎衰竭1例，丙型肝炎2例，乙型肝炎1例，肝硬化1例，肝癌1例，直腸癌1例，甲狀腺功能減退1例；部分患者合并2種及以上疾??；既往有結(jié)核病史者3例，發(fā)病前有結(jié)核接觸史者2例。

2.2 臨床表現(xiàn)及輔助檢查

64例患者主要臨床表現(xiàn)：全身癥狀以發(fā)熱、乏力、體重下降、盜汗多見，消化道癥狀以腹痛、食欲減退、惡心/嘔吐多見，其中Ⅰ型及Ⅲ型肝結(jié)核發(fā)生腹痛（10/20，20/28）概率可能較Ⅱ型（2/16）更高，少見癥狀包括腹瀉、便秘、腰痛等，其中2例無任何臨床癥狀，僅表現(xiàn)為體檢發(fā)現(xiàn)肝臟占位性病變。38例患者記錄了發(fā)生部位：肝左葉7例、右葉19例、尾狀葉3例、多葉9例。61例患者CT表現(xiàn)低密度占位性病變，3例表現(xiàn)為混雜密度占位性病變。49例患者記錄了肝功能及血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率，出現(xiàn)不同程度肝損害者44例，血紅蛋白降低16例，紅細(xì)胞沉降率升高21例。診斷方式：18例經(jīng)手術(shù)切除活檢，24例經(jīng)穿刺活檢，13例為膿腫引流后膿液涂片查抗酸桿菌及PCR檢查，5例為診斷性抗結(jié)核治療，2例為腹腔鏡取材活檢，2例為尸檢，所有病理檢查均符合肝結(jié)核改變，典型肝結(jié)核病理改變可見上皮樣肉芽腫和朗格漢斯巨細(xì)胞。

2.3 治療及預(yù)后

64例患者考慮診斷肝結(jié)核后絕大多數(shù)均進行抗結(jié)核治療，方案以異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇（HRZE）行強化期治療，以異胭肼、利福平行鞏固期治療為主，少數(shù)患者因肝功能損害較重未使用吡嗪酰胺及利福平，改為聯(lián)合左氧氟沙星治療，待肝功能好轉(zhuǎn)后逐步加用上述2種藥物，療程最短者6個月，最長者1年。3種類型肝結(jié)核患者預(yù)后均良好，64例患者治愈36例，好轉(zhuǎn)19例，死亡3例，不詳6例。死亡3例患者中1例死于其他并發(fā)癥，1例以急性肝衰竭發(fā)病[21]，1例11月齡嬰兒表現(xiàn)為全身血行播散型結(jié)核[29]，病情危重，最終死亡。64例患者臨床特點見表1。

3 討論

結(jié)核分枝桿菌入侵肝臟主要通過肝動脈和門靜脈，少數(shù)可通過淋巴系統(tǒng)或鄰近病灶直接入侵[30]。但結(jié)核分枝桿菌入侵肝臟后不一定會形成肝結(jié)核，只有當(dāng)大量結(jié)核分枝桿菌侵入肝臟，個體免疫力低下或肝臟本身存在某些病變時才容易發(fā)生肝結(jié)核。當(dāng)結(jié)核分枝桿菌播散到肝臟后，原發(fā)病灶多已吸收或纖維化、鈣化，致使不少肝結(jié)核患者檢查不到肝外結(jié)核灶。

肝結(jié)核基本病理變化為肉芽腫，處于不同時期可表現(xiàn)為干酪樣壞死、液化壞死、纖維組織增生及鈣化等，其病理表現(xiàn)可分為粟粒型、肉芽腫型、結(jié)節(jié)型、膽管型和漿膜型。肝結(jié)核的影像學(xué)檢查以CT為主，不同病理時期表現(xiàn)不同，故需與轉(zhuǎn)移瘤、膽管細(xì)胞癌、細(xì)菌性肝膿腫和炎性假瘤等鑒別。CT平掃以低密度為主，增強表現(xiàn)形式多樣，如邊緣性強化、延時強化、分房狀強化、附近肝實質(zhì)異常灌注及病灶中沙礫狀鈣化等，與鄒高偉 等[56]的研究符合。對于肝外未發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶患者，從臨床表現(xiàn)結(jié)合CT診斷原發(fā)性肝結(jié)核可能較為困難，需結(jié)合病理檢查及細(xì)菌學(xué)、分子生物學(xué)等技術(shù)加以診斷。

抗結(jié)核治療是肝結(jié)核的主要治療手段，建議療程至少6個月，由于肝結(jié)核本身可造成肝損傷，當(dāng)肝損傷較重時應(yīng)調(diào)整抗結(jié)核藥物，首先使用對肝損傷較小的藥物[41,45]，待肝功能好轉(zhuǎn)后再加用，或適當(dāng)延長療程。若機體合并其他，如結(jié)核性腦膜炎、骨結(jié)核等特殊情況時，可適當(dāng)延長療程。通過文獻復(fù)習(xí)及總結(jié)下列情況可考慮外科治療：①孤立性結(jié)核瘤、肝結(jié)核膿腫、抗結(jié)核治療效果不佳；②膽道壓迫導(dǎo)致梗阻性黃疸；③并發(fā)門脈高壓或膽道出血或急腹癥；④與惡性病變混淆，診斷困難時。腹腔鏡技術(shù)的開展對于需手術(shù)治療的患者提供了更好的選擇。

表1 64例肝結(jié)核患者臨床特點Table 1 Clinical features of 64 patients with hepatic tuberculosis in terms of disease type

通過文獻總結(jié)分析，以下情況可能需考慮肝結(jié)核：①既往有結(jié)核史，結(jié)核接觸史，或肝外其他部位發(fā)現(xiàn)結(jié)核，存在基礎(chǔ)免疫低下，反復(fù)發(fā)熱、疲勞、體重減輕、腹痛、食欲下降、黃疸等癥狀。②血紅蛋白降低、紅細(xì)胞沉降率升高、肝功能出現(xiàn)異常。③CT掃描顯示肝內(nèi)低密度病變或混雜密度病變，增強掃描可顯示強化。④診斷性抗結(jié)核治療有效。CT或彩超引導(dǎo)下肝活檢是診斷肝結(jié)核的有效手段。高度懷疑肝結(jié)核而缺乏病理學(xué)診斷時，可進行診斷性抗結(jié)核治療后進行影像學(xué)對比。抗結(jié)核治療配合合適的手術(shù)治療對于大部分肝結(jié)核患者均能取得良好的預(yù)后。