區(qū)雪婷， 潘興飛， 周力陽

血流感染是最常見的醫(yī)療保健相關(guān)感染之一，具有較高的發(fā)病率及病死率[1-3]。近年來，我國血流感染的發(fā)病率呈逐年增高趨勢[4-6]。由于妊娠期特有的生理變化，孕產(chǎn)婦發(fā)生血流感染的后果更為嚴(yán)重。本研究回顧性分析廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院血流感染孕產(chǎn)婦病例臨床及病原學(xué)資料，旨在為臨床診治孕產(chǎn)婦血流感染及合理選擇抗菌藥物提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 對象

收集我院2014年12月－2017年12月產(chǎn)科病房血流感染病例的臨床資料、血培養(yǎng)分離菌株以及菌株的藥敏試驗(yàn)結(jié)果。分析血流感染孕產(chǎn)婦病例的臨床特點(diǎn)、病原菌分布及菌株的藥敏 結(jié)果。

1.2 血流感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照 2001 年中華人民共和國衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[7]，血培養(yǎng)中分離出細(xì)菌或檢測到病原體的抗原物質(zhì)，發(fā)熱＞38 ℃或低溫＜36 ℃，可伴有寒顫，并伴有以下癥狀或體征中的一項：①有皮疹或出血點(diǎn)、肝脾腫大、血液中性粒細(xì)胞增多伴核左移，且無其他原因可以解釋；②有遷徙病灶或入侵門戶；③有全身感染中毒癥狀而無明確感染灶；④收縮壓低于90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或較原收縮壓下降超過40 mmHg。

1.3 血流感染污染菌排除標(biāo)準(zhǔn)[8-9]

病人送檢血培養(yǎng)瓶中一瓶或一套生長為凝固酶陰性葡萄球菌屬、芽孢桿菌屬（炭疽芽孢桿菌除外）、類白喉菌屬（白喉桿菌除外）、丙酸桿菌屬、棒狀桿菌屬、氣球菌或微球菌屬時，視為污染菌，不納入統(tǒng)計數(shù)據(jù)。

1.4 細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定及藥敏試驗(yàn)

送檢標(biāo)本嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)范》（第3版）的規(guī)定進(jìn)行細(xì)菌分離培養(yǎng)，使用法國生物梅里埃公司的VITEK 2微生物分析儀及配套試劑、配套藥敏卡片進(jìn)行菌種鑒定和藥敏試驗(yàn)，藥敏試驗(yàn)結(jié)果均按當(dāng)年美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（CLSI）的標(biāo)準(zhǔn)判定。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床基本資料

我院2014年12月－2017年12月符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的血流感染產(chǎn)科住院病例共111例，其中2014年12月3例（2.7%），2015年25例（22.5%），2016年36例（32.4%），2017年47例（42.3%）。病人年齡18～46歲，平均（30.4±5.4）歲。在111例血流感染病例中，31例（27.9%）為妊娠期病例，血培養(yǎng)陽性發(fā)生在孕8～41周，中位孕周29周；80例（72.1%）為產(chǎn)后病例，其中剖宮產(chǎn)分娩49例（61.3%），順產(chǎn)分娩18例（22.5%），引產(chǎn)術(shù)10例（12.5%），鉗刮清宮術(shù)3例（3.8%）。血培養(yǎng)陽性發(fā)生在產(chǎn)后0～28 d，中位時間產(chǎn)后1 d。

2.2 基礎(chǔ)疾病

88例病人（79.3%）合并婦產(chǎn)科相關(guān)疾病及并發(fā)癥，包括胎膜早破35例（39.8%），胎盤植入21例（23.9%），瘢痕子宮18例（20.5%），產(chǎn)后出血15例（17.0%），胎盤滯留、絨毛膜羊膜炎各14例（15.9%），體外受精-胚胎移植（IVF-ET）術(shù)后13例（14.8%），子癇前期11例（12.5%），前置胎盤、胎兒宮內(nèi)缺氧各10例，不良孕產(chǎn)史6例，子宮肌瘤、早產(chǎn)各4例，胎盤粘連、胎兒疾病各3例，產(chǎn)前出血2例；有原發(fā)病灶者15例（泌尿系統(tǒng)感染9例，宮腔感染4例，腹腔感染2例）。

2.3 臨床表現(xiàn)

111 例病人在病程中均有發(fā)熱，其中體溫為38.0～38.9℃者21例（18.9%），39.0～39.9℃者54例（48.6%），40.0～40.9℃者28例（25.2%），41.0～41.9℃者7例（6.3%），≥42.0℃者1例（0.9%）。7例出現(xiàn)感染性休克。另有咳嗽、咯痰7例，膀胱刺激征陽性4例，腰痛或腎區(qū)叩痛4例，腹痛3例，黃疸2例，蛋白尿、血尿、昏迷各1例。

2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查

111 例病人在病程中均有炎性指標(biāo)升高。外周血白細(xì)胞升高106例（95.5%），其中白細(xì)胞計數(shù)20×109/L以上39例（36.8%，39/106）。C反應(yīng)蛋白（CRP）升高107例（96.4%），其中CRP 200 mg/ L以上31例（29.0%，31/107）。111例病人降鈣素原（PCT）均有升高，其中0.5 μg/ L＜PCT≤1.0 μg/L者21例（18.9%），1.0 μg/L＜PCT≤100 μg/L者53例（47.7%），PCT＞100 μg/L者2例（1.8%）。

2.5 抗菌治療

111 例病人均使用抗菌藥物治療，住院期間靜脈使用抗菌藥物療程2～68 d，中位療程7 d。40例（36.0%）初始抗菌藥物治療有效，69例（62.2%）更換抗菌藥物后好轉(zhuǎn)，2例調(diào)整抗菌治療方案后病情無好轉(zhuǎn)。聯(lián)合用藥50例（45.0%），其中聯(lián)合甲硝唑或奧硝唑者38例，β內(nèi)酰胺類聯(lián)合喹諾酮類者8例，β內(nèi)酰胺類聯(lián)合糖肽類或利奈唑胺者3例，拉氧頭孢聯(lián)合阿奇霉素1例。

2.6 轉(zhuǎn)歸

109 例病人（98.2%）經(jīng)積極治療后好轉(zhuǎn)出院，其中6例孕婦感染性流產(chǎn)；2例自動出 院。

2.7 血培養(yǎng)分離菌菌種分布情況

111 例血流感染病人中，6例為復(fù)數(shù)菌感染（包括4例大腸埃希菌+糞腸球菌，1例肺炎克雷伯菌+屎腸球菌，1例大腸埃希菌+糞腸球菌+摩根摩根菌），共培養(yǎng)出118株菌株，其中31株（26.3%）來自妊娠期病例，87株（73.7%）來自產(chǎn)后病例。革蘭陰性菌69株（58.5%），革蘭陽性菌46株（39.0%），念珠菌3株（2.5%）。其中，大腸埃希菌占比最高，為44.1%，其次為腸球菌屬22.0%、葡萄球菌屬5.1%。見表1。

表1 118株菌株的菌種分布Table 1 Species distribution of 118 bacterial strains

2.8 大腸埃希菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果

52株大腸埃希菌中，32株行超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）檢測，其中20株（62.5%）產(chǎn)ESBL。大腸埃希菌對哌拉西林-他唑巴坦、亞胺培南、替加環(huán)素敏感率均為100%，對阿米卡星敏感率＞95%，但對慶大霉素敏感率＜70%，對喹諾酮類藥物及氨曲南敏感率均≤75%。見表2。

表2 大腸埃希菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果Table 2 Susceptibility of E. coli strains to antimicrobial agents[% (n/n) ]

2.9 腸球菌屬藥敏試驗(yàn)結(jié)果

26株腸球菌（25株糞腸球菌，1株屎腸球菌）對萬古霉素、替加環(huán)素敏感率均為100%，對氨芐西林敏感率接近90%，見表3。

3 討論

我院作為廣東省重癥孕產(chǎn)婦救治中心，收治各種危重癥孕產(chǎn)婦，其中不乏血流感染病人。近3年來，我院收治的血流感染孕產(chǎn)婦病例數(shù)逐年增加，其中有70%以上發(fā)生在分娩后，近80%病人合并婦產(chǎn)科相關(guān)疾病或并發(fā)癥。孕產(chǎn)婦血流感染病情相對較重，可能引起感染性休克或感染性流產(chǎn)，嚴(yán)重危害母嬰健康。膿毒癥及感染性休克是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的一個重要原因，在分娩孕婦中的發(fā)生率為 1/50 000～1/10 000，是每10萬名孕產(chǎn)婦中2.04名死亡的原因[10]。因此，孕產(chǎn)婦的血流感染值得我們關(guān)注和重視，及時診斷并給予安全有效的抗感染治療對降低母嬰死亡率十分重要。

表3 腸球菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果Table 3 Susceptibility of Enterococcus strains to antimicrobial agents[% (n/n) ]

本研究中，血流感染分離菌中以革蘭陰性菌為主，占58.5%，革蘭陽性菌占39.0%。上海[8]、北京[11]、沈陽[12]、波蘭[13]、非洲[14]醫(yī)院的研究均顯示血流感染分離菌以革蘭陰性菌為主。但2010年至2012年中國CHINET的血流感染監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示[4-6]，我國血流感染分離菌以革蘭陽性菌占優(yōu)勢（56.0%～64.3%），與本研究有所差異，考慮不同研究中血流感染人群分布特點(diǎn)差異所致。引起我院孕產(chǎn)婦血流感染最常見的革蘭陰性菌分別為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬，最常見的革蘭陽性菌分別為腸球菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌、鏈球菌屬，與CHINET基本一致。引起孕產(chǎn)婦血流感染最常見的病原菌為大腸埃希菌，占44.1%，其次為腸球菌屬，占22.0%。考慮孕產(chǎn)婦多合并盆腹腔感染，部分孕產(chǎn)婦的血流感染可能是盆腹腔感染病原體進(jìn)入血流所致。國內(nèi)外研究數(shù)據(jù)顯示[15-17]，腹腔感染主要致病菌首位為大腸埃希菌，其次包括肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鏈球菌屬、糞腸球菌、屎腸球菌、脆弱擬桿菌等。這與本研究中孕產(chǎn)婦血流感染分離菌分布情況相類似。

本次血流感染孕產(chǎn)婦大腸埃希菌中產(chǎn)ESBL菌株超過60%，明顯高于2005－2014年[18]和2016年[19]CHINET監(jiān)測數(shù)據(jù)中產(chǎn)ESBL大腸埃希菌的檢出率（分別為42.3%和45.2%）。本次檢出大腸埃希菌對哌拉西林-他唑巴坦、亞胺培南、替加環(huán)素敏感率均達(dá)100%，對阿米卡星敏感率亦較高，耐藥率僅3.8%，與CHINET相仿。CHINET監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示大腸埃希菌對頭孢噻肟和頭孢他啶的耐藥率明顯上升，本研究數(shù)據(jù)也顯示大腸埃希菌對頭孢曲松、頭孢噻肟耐藥率較高，但對頭孢他啶敏感率仍在90%以上。根據(jù)我院孕產(chǎn)婦血培養(yǎng)分離菌分布情況及藥敏結(jié)果，孕產(chǎn)婦血流感染經(jīng)驗(yàn)治療可首選哌拉西林-他唑巴坦等β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑。

本研究孕產(chǎn)婦血流感染分離出腸球菌屬細(xì)菌以糞腸球菌為主，對萬古霉素、替加環(huán)素敏感率均為100%，對氨芐西林敏感率接近90%，對環(huán)丙沙星、紅霉素、利福平耐藥率較高，與CHINET監(jiān)測數(shù)據(jù)相仿[20]。但檢出的腸球菌對替考拉寧、利奈唑胺耐藥率稍高于CHINET報道，可能與近年來我院替考拉寧和利奈唑胺使用率增加有關(guān)。我院腸球菌對紅霉素耐藥率約35%，低于CHINET結(jié)果。腸球菌屬對氨芐西林敏感率較高，且孕產(chǎn)婦用藥安全性亦較高，因此對于有腸球菌感染風(fēng)險的孕產(chǎn)婦可首選氨芐西林作為經(jīng)驗(yàn)治療藥物。對于耐藥腸球菌感染者，可選擇萬古霉素或替加環(huán)素治療。

孕產(chǎn)婦血流感染可能導(dǎo)致感染性休克或流產(chǎn)，早期診斷、早期治療可以降低病死率、改善預(yù)后。盡早完善血培養(yǎng)、明確病原學(xué)診斷，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇合理抗菌藥物十分重要。