王買全, 張松濤
口腔頜面部腫瘤主要采用手術治療,且需進一步進行放、化療。由于口腔是一個有微生物存在的微生態(tài)環(huán)境,并與呼吸道、咽腔相通,因此口腔相關手術消毒時無法達到完全無菌狀態(tài),細菌容易污染傷口??谇痪邆湟欢ㄗ詽嵐δ?,但術后傷口受到細菌污染,會使口腔細菌菌群失調從而容易引起機會性感染,即發(fā)生術區(qū)感染??谇活M面部腫瘤患者術后感染發(fā)生率高達12.6%[1],因此需要積極預防術后感染,然而,目前尚不完全明確術后手術部位感染發(fā)生的原因,相關研究較少,對此展開研究,可為今后預防工作提供參考。本研究分析了口腔頜面部惡性腫瘤術后手術部位感染相關因素,現(xiàn)報道如下。
1.1.1 納入標準[2-3]①具備口腔頜面部手術適應證;②術前無感染發(fā)生;③未合并其他原發(fā)病變;④患者資料完整,對本研究意義及風險知情,并簽署同意書;⑤經病理組織活檢等確診的口腔頜面部處惡性腫瘤;⑥腭癌、口底癌、頰癌、唇癌、舌癌、牙齦癌等;⑦采用以下任意一種術式治療,術式Ⅰ(擴大切除原發(fā)灶)、術式Ⅱ(擴大切除+頸淋巴結清掃)、術式Ⅲ(擴大切除+頸淋巴結清掃+修復重建);⑧術前無放、化療史。
1.1.2 排除標準[4-5]①二次手術;②術前進行活檢;③未曾接受根治性手術;④因系統(tǒng)性疾病入 院。
1.1.3 感染標準 術后手術部位感染診斷參考《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》,無植入物的手術深部切口30 d內,有植入者1年內,凡與手術相關切口,造成以下情況中的一種及多種均可確診為術區(qū)感染:①膿性分泌物或局部明顯疼痛、壓痛,導致術區(qū)自然開裂,或外科醫(yī)師切開,患者有體溫升高癥狀;②切口位置深層出現(xiàn)膿腫,可穿刺或引流出膿液;感染性手術除外;③二次手術探查、病理學診斷、影像學診斷的深部切口感染;④臨床確診深部感染。
將符合本研究相關標準的患者納入研究,記錄年齡、性別、腫瘤發(fā)生部位。調查術后手術部位感染例數(shù)、感染率,根據術后是否發(fā)生感染分為感染組和非感染組。以術前血清白蛋白水平、術前牙結石情況、手術方式、術中是否使用抗生素、術中出血量、手術時長、置管時長、住院時長、術后放置引流管情況及轉入ICU時長為可能影響術后手術部位感染的因素。術前血清白蛋白分為≤35 g/L和>35 g/L;術前口腔環(huán)境分為牙周結石Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ度;手術方式分為Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ;術中抗生素使用情況分為“是”和“否”;術中出血量分為≤0.4 L和>0.4 L;手術時長分為≤3 h和>3 h;置管時長分為≤24 h和>24 h;住院時長分為≤18 d和>18 d;術后放置引流管情況分為“是”和“否”;轉入ICU時長分為≤24 h和>24 h。分析各指標與術后手術部位感染情況,對比感染率,完成單因素分析。將P<0.05的因素進行l(wèi)ogistic回歸分析,找出獨立危險因素。
使用 SPSS 18.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據,計量資料以x±s表示,采用t/F檢驗,計數(shù)資料以百分率表示,采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
根據本研究相關標準,2017年1月-2018年2月納入口腔頜面部惡性腫瘤患者共240例,男132例,女108例;年齡38~68歲,平均(65.6±6.5)歲; 經TNM分期系統(tǒng)(tumor node metastasis )分期結果:Tis期12例,T1期48例,T2期90例,T期62例,T4期28例。240例中37例發(fā)生感染,舌癌3患者術后手術部位感染率最高,其次為頰癌、唇癌、牙齦癌;腭癌患者無感染發(fā)生。見表1。
表1 腫瘤部位和手術部位感染分布Table 1 Incidence of surgical site infection interms of tumor location
感染組患者術前血清白蛋白≤35 g/L、術前牙周結石Ⅲ度、術式Ⅲ、術中使用抗生素、置管時間≤24 h、住院時間>18 d、術后放置引流管的百分率均較非感染組高,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05);兩組在術中出血量、手術時長、轉入ICU時長差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。
表2 術后手術部位感染單因素分析Table 2 Univariate analysis of potential risk factors for postoperative surgical site infection
經多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)導致術后手術部位感染的獨立危險因素包括:術前血清白蛋白≤35 g/L、術前牙周結石Ⅲ度、術式Ⅲ、住院時間>18 d。見表3。
表3 術后手術部位感染獨立危險因素logistic回歸分析結果Table 3 Multivariate logistic regression analysis to identify the independent risk factors for postoperative surgical site infection in patients with oral and maxillofacial malignant tumor
手術期間手術部位暴露,存在污染風險。手術難度大、同時涉及的手術區(qū)域多,使手術時間延長,增加了感染風險[6]??谇活M面部復雜的解剖結構、存在的多個腔隙增加了手術難度,腫瘤擴大切除后又導致嚴重組織缺失,往往需要給予組織瓣或骨瓣移植,延長手術時間,手術部位暴露時間越長,受污染風險越高[7-8]。本研究感染組患者中手術時長>3 h患者占54.1%,非感染組中手術時長>3 h患者占55.2%,二者比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。唐圣斌等[9]研究指出手術時間<3 h和≥3 h兩組術后手術部位感染率差異具有統(tǒng)計學意義,P<0.01。這與本研究結果不同??紤]是因為手術時間劃分不同等因素所致。目前手術時間對口腔頜面部惡性腫瘤術后術區(qū)感染的直接影響的意見尚不一致,但考慮可能存在影響,應盡量控制手術時長。
口腔頜面部腫瘤患者的原發(fā)灶范圍、腫瘤性質、有無轉移、是否需要整復等選取不同術式。本研究中術式Ⅰ、術式Ⅱ、術式Ⅲ分別為90例、114例、36例,其感染例數(shù)分別為8例、10例、19例。對比感染組與非感染組各術式構成比,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),其中感染組術式Ⅲ百分比高達51.4%,較非感染組的8.4%高(P<0.05)。多因素分析發(fā)現(xiàn)術式Ⅲ是口腔頜面部惡性腫瘤患者術后手術部位感染的獨立危險因素(OR=4.135,P=0.024)。這與吳立萌等[10]研究報道的擴大切除+頸淋巴結清掃+修復重建術式是口腔頜面部腫瘤術后感染獨立風險因素(OR=4.01,P=0.041)的結果基本一致。說明復雜的術式可增加術后手術部位感染風險。考慮這與惡性腫瘤術區(qū)大,結構復雜,難以嚴密縫合,術中出血量大導致術后營養(yǎng)供給不足有關;且皮瓣移植、血管吻合等技術雖然能顯著改善患者語言功能、咀嚼功能,但同時會增加手術部位存在血管危象、植皮失敗風險,從而提高感染風險[11-12]。
本研究中術前血清白蛋白≤35 g/L的患者共63例,其中18例發(fā)生術后感染;感染組術前白蛋白≤35 g/L的患者占48.6%,較非感染組的22.2%高(P<0.05)。提示術前血清白蛋白≤35 g/L可能是術后手術部位感染的因素。惡性腫瘤患者普遍存在非特異性全身癥狀,包括食欲下降、體重減輕、惡病質等,導致血清白蛋白降低,患者體質日益下降。據報道,術前體重顯著減輕,血清白蛋白水平低于正常,合并糖耐量異常的患者術后手術部位感染率升高[13-14]。本研究中術前血清白蛋白≤35 g/L為術后手術部位感染獨立危險因素(OR=0.059,P=0.034)。口腔共生多種細菌,術中切口為Ⅱ類污染切口,而牙周結石、菌斑等是細菌滋生的溫床,導致術后口腔內手術部位容易感染[15-16]。本研究中術前牙周結石Ⅲ度是術后手術部位感染獨立危險因素(OR=7.149,P=0.014)。
本研究住院時間>18 d為術后手術部位感染獨立危險因素(OR=24.845,P=0.009)。Xiang等[17]報道入住ICU時間越長、置管時間越長、術區(qū)置引流管時間越長、住院時間越長則患者術后手術部位感染風險越高。這與本研究結果基本一致。住院時間延長與引流不暢、創(chuàng)口分泌液聚集、滋生細菌等有關,增加感染風險;引流管為異物,放置時間過長、操作不慎容易引發(fā)感染。當日引流量<30 mL,引流液清亮時應拔除引流管,避免延長住院時間[18]。惡性腫瘤患者住院期間入住ICU的時間較長,而ICU停留時間越長則感染風險相對增加,這與多種侵襲性操作有關[19]。
綜上所述,口腔頜面部惡性腫瘤術后手術部位感染與術前血清白蛋白水平、口腔環(huán)境、術式和住院時間有關,應在術前改善患者口腔環(huán)境和營養(yǎng)指標,術前合理設計術式、嚴格無菌操作,術后有效引流,縮短住院時間以降低術后手術部位感染風險。