梁霄龍 李詩(shī)國(guó) 戴圣偉

浙江省麗水市中醫(yī)院 浙江 麗水 323000

肝纖維化是乙肝發(fā)展成肝硬化的重要環(huán)節(jié)。積極預(yù)防和逆轉(zhuǎn)肝纖維化，對(duì)降低肝硬化及肝癌的發(fā)生率有重要意義，而中醫(yī)藥在這方面具有優(yōu)勢(shì)。筆者于2015年3月至2016年2月應(yīng)用二甲軟肝湯聯(lián)合拉米夫定治療慢性乙型肝炎肝纖維化42例，取得較好療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組觀察對(duì)象83例，均為我院門(mén)診及住院病人，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組及對(duì)照組。觀察組42例，其中男25例，女17例；年齡29～76歲，平均46.30±8.48歲；病程1年～45年，平均13.23±5.76年。對(duì)照組41例，其中男27例，女14例；年齡25～70歲，平均44.90±8.37歲；病程10月～43年，平均12.93±6.16年。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：慢性乙型肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)2010年制訂的《慢性乙型肝炎防治指南》[1]。肝纖維化的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)肝病專業(yè)委員會(huì)制訂的《肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[2]。中醫(yī)診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]中的脅痛，辨證為瘀血阻絡(luò)者。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性乙型肝炎肝纖維化診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合瘀血阻絡(luò)證診斷標(biāo)準(zhǔn)；③年齡25～76歲；④取得知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠或哺乳期婦女；②過(guò)敏體質(zhì)者；③合并精神疾病或嚴(yán)重神經(jīng)官能癥者；④合并酒精性或免疫性肝病者。

2 治療方法

兩組均口服由葛蘭素史克制藥（蘇州）有限公司生產(chǎn)的拉米夫定片（國(guó)藥準(zhǔn)字H20030581）100mg，每天1次。對(duì)照組給予以護(hù)肝降酶、對(duì)癥支持等一般治療，如應(yīng)用維生素C、甘利欣針、利尿劑、人血白蛋白等。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，給予二甲軟肝湯：鱉甲20g，穿山甲8g，黃芪、丹參、半枝蓮、白花蛇舌草各15g，三棱9g，炒桃仁、青皮、木香、太子參各10g，上藥水煎服，日1劑。兩組均治療12個(gè)月。

3 治療結(jié)果

3.1 觀察指標(biāo)：肝功能指標(biāo)檢測(cè)：治療前后檢查肝功能指標(biāo)，包括谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST），谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT），血清白蛋白（ALB），總膽紅素（TBIL）。肝纖維化指標(biāo)檢測(cè)：治療前后檢查肝纖維化指標(biāo)，包括血清Ⅳ型膠原測(cè)定（Ⅳ-C），血清Ⅲ型前膠原測(cè)定（PC-Ⅲ），血清層粘連蛋白測(cè)定（LN），血清透明質(zhì)酸酶測(cè)定（HA）。彩色多普勒超聲檢查：治療前后彩色多普勒超聲檢查門(mén)靜脈內(nèi)徑、脾靜脈內(nèi)徑及脾臟厚度。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)：參照《肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[2]：顯效：肝纖維化血清學(xué)標(biāo)志物兩項(xiàng)以上測(cè)定值較治療前下降≥50%或恢復(fù)正常，血清肝功能指標(biāo)基本恢復(fù)正常，癥候明顯改善；有效：肝纖維化血清學(xué)標(biāo)志物任何兩項(xiàng)測(cè)定值較治療前下降≥25%，但＜50%，血清肝功能指標(biāo)改善，癥候改善；無(wú)效：未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)者。

3.4 臨床療效比較：見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較

3.5 肝功能指標(biāo)比較：兩組治療前AST、ALT、ALB、TBIL等比較差異無(wú)顯著意義（P＞0.05），經(jīng)治療后兩組AST、ALT、TBIL均明顯下降（P＜0.05），觀察組ALB明顯升高（P＜0.05），治療后兩組AST、ALT、ALB、TBIL比較差異有顯著意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

3.6 肝纖維化指標(biāo)比較：兩組治療前Ⅳ-C、PC-Ⅲ、LN、HA等比較差異無(wú)顯著意義（P＞0.05），經(jīng)治療后兩組Ⅳ-C、PC-Ⅲ、LN、HA均下降（P＜0.05），兩組比較差異有顯著意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

3.7 門(mén)靜脈內(nèi)徑、脾靜脈內(nèi)徑及脾臟厚度比較：兩組治療前門(mén)靜脈內(nèi)徑、脾靜脈內(nèi)徑及脾臟厚度等比較差異無(wú)顯著意義（P＞0.05），經(jīng)治療后兩組門(mén)靜脈內(nèi)徑、脾靜脈內(nèi)徑及脾臟厚度均下降（P＜0.05），而兩組比較差異有顯著意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表2 兩組肝功能比較（±s）

表2 兩組肝功能比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對(duì)照組比較，#P＜0.05，##P＜0.01。

組別觀察組對(duì)照組ALB(g/L)30.32±4.37 39.56±4.05*#31.29±4.19 32.17±4.57例數(shù)42 41時(shí)間治療前治療后治療前治療后AST（IU/L）135.06±27.35 38.55±21.14**#139.29±30.38 69.75±32.49*ALT（IU/L）157.73±62.48 43.35±20.34**#159.47±61.97 74.45±23.33*TBIL(μmol/L)47.18±14.43 16.35±5.53*##47.97±14.21 28.59±6.91*

表3 兩組肝纖維化指標(biāo)比較（±s，μg/L）

表3 兩組肝纖維化指標(biāo)比較（±s，μg/L）

注：與治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對(duì)照組比較，#P＜0.05，##P＜0.01。

組別觀察組對(duì)照組Ⅳ-C 137.08±27.32 86.49±18.13*#135.81±29.06 100.72±24.12*例數(shù)42 41時(shí)間治療前治療后治療前治療后HA 256.33±46.74 101.71±23.67**##254.03±56.21 154.33±37.55*LN 163.53±34.61 107.11±21.94*#169.47±34.51 128.27±25.83*PC-Ⅲ165.82±35.66 106.35±28.43*#163.91±33.69 122.13±30.33*

表4 兩組門(mén)靜脈內(nèi)徑、脾靜脈內(nèi)徑及脾臟厚度比較（±s，mm）

表4 兩組門(mén)靜脈內(nèi)徑、脾靜脈內(nèi)徑及脾臟厚度比較（±s，mm）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05。

脾臟厚度47.26±5.36 37.53±3.22*#48.01±5.40 46.51±6.24組別觀察組例數(shù)42對(duì)照組41時(shí)間治療前治療后治療前治療后門(mén)靜脈內(nèi)徑14.65±1.04 11.95±1.05*#14.35±1.14 13.75±1.25*脾靜脈內(nèi)徑10.51±1.53 7.91±1.23*#10.11±1.56 9.71±1.48

4 體會(huì)

肝纖維化屬于中醫(yī)學(xué)“癥瘕”“脅痛”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，慢性乙型肝炎多由久治不愈或未堅(jiān)持治療，濕熱病邪未徹底清除，正氣虛弱，遷延復(fù)發(fā)而致[4]。肝纖維化多因濕熱邪毒侵襲，熱毒入血，與血搏結(jié)，瘀而成形，阻于肝絡(luò)，日久形成積聚。臨床多表現(xiàn)為腹內(nèi)腫塊，牢固不移。治療當(dāng)以軟堅(jiān)散結(jié)、活血化瘀。張景岳云：“凡積氣堅(jiān)實(shí)者，非攻不能去。”方中鱉甲及穿山甲咸寒，均入肝經(jīng)，可軟堅(jiān)散結(jié)，活血化瘀，還可滋陰潤(rùn)燥，為君藥；木香、丹參、三棱、炒桃仁破血行氣，消癥破積，軟化肝脾；濕熱之邪纏綿日久，損傷正氣，故以黃芪、太子參補(bǔ)氣，防攻伐太過(guò)；青皮疏肝散結(jié)，引藥入肝經(jīng)；白花蛇舌草、半枝蓮清熱解毒利濕。諸藥合用，共奏軟堅(jiān)散結(jié)、活血化瘀、軟肝縮脾之功?，F(xiàn)代藥理研究表明，鱉甲能抑制肝星狀細(xì)胞活化增殖、調(diào)控細(xì)胞因子水平及信號(hào)傳導(dǎo)通路，從而起到抗纖維化作用[5]。黃芪能抑制肝星狀細(xì)胞增殖、抗氧化、抗脂質(zhì)過(guò)氧化及減少LN產(chǎn)生，保護(hù)受損肝細(xì)胞[6]。太子參能提高超氧化物與谷胱甘肽過(guò)氧化物酶的活性，保護(hù)肝細(xì)胞[7]。桃仁提取物能抗炎、抗氧化，對(duì)肝臟過(guò)氧化損傷具有良好防護(hù)作用[8]。

本觀察結(jié)果表明，二甲軟肝湯聯(lián)合拉米夫定治療慢性乙型肝炎肝纖維化療效確切，能較好改善肝功能及肝纖維化指標(biāo)，明顯縮小門(mén)靜脈內(nèi)徑、脾靜脈內(nèi)徑及脾臟厚度，值得臨床進(jìn)一步應(yīng)用觀察。