周宏喜

作者單位：浙江省岱山縣第一人民醫(yī)院內(nèi)二科（舟山 316200）

糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）是糖尿病患者病情進(jìn)展中常見的微血管并發(fā)癥，也是糖尿病致死、致殘的主要原因之一[1]。長期高血壓也會損傷腎功能，進(jìn)一步加重DN的病情[2]。因此，針對2型DN伴高血壓患者進(jìn)行有效治療，從而控制血壓，降低腎損傷對患者非常必要。根據(jù)多年來臨床的實踐，并結(jié)合中醫(yī)辨病辨證原則，在老年2型DN伴高血壓患者中采用中西醫(yī)聯(lián)合治療的方法，取得一些經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取浙江省岱山縣第一人民醫(yī)院在2015年1月—2017年12月期間收治的2型DN合并高血壓患者，共180例，按信封隨機(jī)分組法，分為對照組和治療組各90例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）2型DN西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《2型糖尿病防治指南（2010年版）》中糖尿病腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。（2）高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：收縮壓 （systolic blood pressure，SBP）≥140mmHg（1mmHg=0.133kPa）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）≥90mmHg。（3）中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]糖尿病腎病氣陰兩虛診斷標(biāo)準(zhǔn)：癥見盜汗、頭暈耳鳴、神疲乏力、氣短、兩目干澀甚或視物模糊、口渴喜飲、心悸失眠、少氣懶言、小便頻數(shù)或渾濁如脂膏、遺精早泄。舌脈：舌淡紫少津無苔、脈細(xì)數(shù)或沉細(xì)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者年齡＜60歲；（2）伴有嚴(yán)重心、腦并發(fā)癥，或有糖尿病酮癥等疾病。

1.3 治療方法 兩組均按常規(guī)控制飲食，并用藥物將血糖控制在：空腹7.0mmol/L以內(nèi)，餐后2h＜10mmol/L。對照組給予硝苯地平片（規(guī)格10mg/片，廣東華南藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號20140904、20160709）口服，10mg/次，3 次/天，同時給予纈沙坦分散片（規(guī)格80mg/片，桂林華信制藥有限公司，批號20140918、20160417）口服，80mg/次，1 次/天。治療組在對照組的用藥基礎(chǔ)上加服補(bǔ)氣益腎湯：黃芪、山藥各 30g，葛根 20g，太子參、麥冬、蒼術(shù)、川芎各 15g，丹參10g（以上中藥均采購自杭州華東醫(yī)藥中藥飲片有限公司）。湯藥由本院統(tǒng)一煎制，服用100mL/次，2次/天。兩組均治療2個月。

1.4 觀察指標(biāo) 收集兩組患者的基本病史資料，于治療前后，分別測量患者SBP和DBP。留取患者24h尿液，測量尿蛋白含量，并計算尿蛋白排泄率（UAER）和尿微量白蛋白（urinary microalbumin，mALB）。抽取患者空腹靜脈血4mL，檢測血清膀胱抑素C（cystatin C，CysC）、同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）、凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（thrombomodulin，TM）和凝血因子Ⅷ（Coagulation factorⅧ，vWF）。記錄治療期間發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，采用t檢驗比較；計數(shù)資料用構(gòu)成比（%）表示，采用χ2檢驗比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組老年2型糖尿病腎病伴高血壓患者一般資料比較 治療組患者男56例，女34例，平均年齡（72.62±1.25）歲，糖尿病病程（7.53±0.89）年，高血壓病程（9.12±1.63）年；對照組患者男 53例，女 37例，平均年齡（73.27±1.31）歲，糖尿病病程（7.77±0.92）年，高血壓病程（8.99±1.49）年，兩組患者在性別、年齡、糖尿病病程和高血壓病程方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（P均＞0.05）。

2.2 兩組老年2型糖尿病腎病伴高血壓患者治療前后血壓比較 治療前兩組SBP和DBP差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。治療后，治療組患者SBP和DBP與對照組相比，明顯降低差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。見表 1。

2.3 兩組老年2型糖尿病腎病伴高血壓患者治療前后腎功能指標(biāo)比較 治療前兩組CysC、Hcy、UAER和mALB指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。治療后，治療組患者CysC、Hcy、UAER和mALB與對照組相比，明顯降低差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。見表2。

表1 兩組老年2型糖尿病腎病伴高血壓患者治療前后血壓比較（

表1 兩組老年2型糖尿病腎病伴高血壓患者治療前后血壓比較（

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05；SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；1mmHg=0.133kPa；對照組：硝苯地平片+纈沙坦分散片，治療組：在對照組用藥基礎(chǔ)上加服補(bǔ)氣益腎湯

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表3 兩組老年2型糖尿病腎病伴高血壓患者治療前后血管內(nèi)皮相關(guān)指標(biāo)比較（

表3 兩組老年2型糖尿病腎病伴高血壓患者治療前后血管內(nèi)皮相關(guān)指標(biāo)比較（

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05；TM：凝血酶調(diào)節(jié)蛋白；vWF：凝血因子Ⅷ；對照組給予硝苯地平片+纈沙坦分散片，治療組在對照組用藥基礎(chǔ)上加服補(bǔ)氣益腎湯

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表2 兩組老年2型糖尿病腎病伴高血壓患者治療前后腎功能指標(biāo)比較（

表2 兩組老年2型糖尿病腎病伴高血壓患者治療前后腎功能指標(biāo)比較（

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05；UAER：尿白蛋白排泄率；mALB：尿微量白蛋白；CysC：血清膀胱抑素C；Hcy：同型半胱氨酸；對照組給予硝苯地平片+纈沙坦分散片治療，治療組在對照組用藥基礎(chǔ)上加服補(bǔ)氣益腎湯

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2.4 兩組老年2型糖尿病腎病伴高血壓患者治療前后血管內(nèi)皮相關(guān)指標(biāo)比較 治療前兩組TM和vWF指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。治療后，治療組患者TM和vWF與對照組相比，明顯降低（P均＜0.05）。見表 3。

2.5 兩組老年2型糖尿病腎病伴高血壓患者不良反應(yīng)比較 整個治療過程，兩組患者均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

DN伴高血壓患者極易發(fā)展成為終末期腎病。治療上需要考慮患者整體情況，維持病情的穩(wěn)定。中醫(yī)認(rèn)為，該病主要由陰虛燥熱，病久及腎，腎虛下元不固所致，兼可見血瘀證[6]。本研究自擬的補(bǔ)氣益腎方具有補(bǔ)氣養(yǎng)陰活血化瘀作用。方中黃芪、山藥、太子參能補(bǔ)氣；葛根、麥冬能養(yǎng)陰生津；蒼術(shù)、川芎、丹參等能活血化瘀?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪中的多糖成分能通過舒張血管起到改善血流動力學(xué)的功效，并能刺激組織對葡萄糖利用加強(qiáng)，起到調(diào)節(jié)機(jī)體能量代謝的目的[7]。而葛根素主要通過降低DN患者血清炎癥因子和尿蛋白，進(jìn)而有效能延緩DN的進(jìn)展[8]。

硝苯地平聯(lián)合纈沙坦對DN合并高血壓治療效果較好，其機(jī)制是硝苯地平通過拮抗作用降低血管壁中游離鈣離子，起到擴(kuò)張血管，改善血流負(fù)荷的功效。纈沙坦是通過阻斷血管緊張素，起到抑制血管收縮、降低血壓作用[4]。

持續(xù)的高血壓會促進(jìn)DN的進(jìn)展，因此，2型DN患者的血壓控制具有重要意義[9]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合治療患者的降壓效果更佳。CysC是產(chǎn)量恒定的半胱氨酸抑制劑成員，腎臟是其唯一的清除器官，其體內(nèi)變化可提示腎功能狀態(tài)。Hcy是含硫氨基酸的代謝物，體內(nèi)大量集聚會引發(fā)血管內(nèi)皮損傷，對腎臟微血管損傷尤其明顯。本研究顯示，聯(lián)合治療患者的CysC和Hcy降低更明顯。mALB和UAER是評價患者尿蛋白情況的主要指標(biāo)，而尿蛋白是腎臟病變的主要標(biāo)志物[10-11]。本研究顯示，聯(lián)合治療患者的mALB和UAER指標(biāo)降低更加明顯，提示聯(lián)合治療對患者尿蛋白的改善更佳顯著。TM和vWF在DN患者中升高意味著腎臟血管的病變嚴(yán)重，且在繼續(xù)惡化[12-13]。本研究顯示，治療后治療組的TM和vWF指標(biāo)降低更加明顯，提示聯(lián)合治療在改善患者血管內(nèi)皮損傷，降低腎臟危害方面效果更佳。

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合治療能夠互相補(bǔ)充，獲得更加顯著的治療效果，這對于穩(wěn)定病情，提高預(yù)后，作用良好，安全性高。期待更大樣本和多個中心的患者臨床資料以便進(jìn)行更完善的近遠(yuǎn)期研究。