劉 銳 沈海濱 劉小金 王海明

作者單位：杭州市第三人民醫(yī)院普外科（杭州310009）

結(jié)直腸癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤，大約39.3%結(jié)直腸癌患者存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，其并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)62.0%，鑒于術(shù)前存在的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立預(yù)后因素，圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)處理是加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）程序中不可少的重點(diǎn)措施之一[1-3]。本研究旨在探討經(jīng)口腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在結(jié)直腸癌患者加速患者康復(fù)外科中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇浙江省杭州市第三人民醫(yī)院2015年10月—2017年10月收治且擬行結(jié)直腸癌根治性切除術(shù)的80例患者為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑）和對(duì)照組（傳統(tǒng)飲食），每組各40例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，且所有患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）符合《中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范》[4]中結(jié)直腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)且有手術(shù)指征患者；（2）年齡18～80 歲；（3）入院時(shí)血清白蛋白（ALB）水平≥30g/L；（4）無(wú)嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙，（5）可以耐受手術(shù)治療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）入院時(shí)接受過(guò)放、化療；（2）影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者（包括肝、脾、肺、骨、腦等遠(yuǎn)處臟器）或腹腔種植轉(zhuǎn)移；（3）合并內(nèi)分泌、代謝性疾病，如甲狀腺功能亢進(jìn)或減低、腎上腺皮質(zhì)疾病、腺垂體功能減退、糖尿病等；（4）合并免疫系統(tǒng)疾病或正在接受糖皮質(zhì)激素治療的疾病；（5）嚴(yán)重肥胖或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，BMI≥27.5kg/m2或≤17.5kg/m2；（6）各種原因需行急診手術(shù)者；（7）手術(shù)時(shí)間超過(guò)6h且術(shù)中失血量＞500mL需術(shù)中輸血者；（8）術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤無(wú)法根治性切除者；（9）拒絕參加研究中途退出者。

1．4 圍手術(shù)期口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑方法 術(shù)前3天開(kāi)始腸道準(zhǔn)備，僅口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑及清水?？诜c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑為瑞能（200mL/瓶，費(fèi)森尤斯卡比華瑞制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào) 80KM401），按 104.6～125.52kJ（25～30kcal）·kg-1·d-1的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算每天所需腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量。入院時(shí)不留置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管。術(shù)前1天晚上分次給予聚乙二醇電解質(zhì)散劑行腸道準(zhǔn)備，不進(jìn)行機(jī)械性灌腸。術(shù)后第2天開(kāi)始少量多次飲水，若無(wú)不適，第3天開(kāi)始分次口服瑞能400mL和清水；第4天分次口服瑞能800mL，同時(shí)可少量多次進(jìn)食流質(zhì)飲食；此后保證口服瑞能800mL/天直至出院，并適當(dāng)增加流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。根據(jù)患者情況，可通過(guò)靜脈通路適當(dāng)補(bǔ)充水分、電解質(zhì)及部分腸外營(yíng)養(yǎng)。

1.5 圍手術(shù)期傳統(tǒng)飲食方法 術(shù)前3天開(kāi)始給予流質(zhì)無(wú)渣飲食，術(shù)前1天晚上分次給予聚乙二醇電解質(zhì)散劑行腸道準(zhǔn)備。術(shù)后常規(guī)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持；第3天開(kāi)始少量多次飲水；若無(wú)不適，第4天開(kāi)始少量進(jìn)食流質(zhì)飲食，逐步過(guò)渡到半流質(zhì)飲食直至出院。

1.6 觀察指標(biāo) 觀察術(shù)中腸道清潔度（腸道清潔程度分級(jí)：腸腔內(nèi)清潔，基本無(wú)糞水，腸管塌陷為Ⅰ級(jí)；腸腔內(nèi)有很少量糞水，基本無(wú)脹氣為Ⅱ級(jí)；腸腔內(nèi)有少量稀便或較多糞水，脹氣明顯為Ⅲ級(jí)；腸腔內(nèi)有大量糞便為Ⅳ級(jí)）、檢測(cè)入院時(shí)、術(shù)后1天、術(shù)后7天的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)[血清白蛋白（ALB）、血清前白蛋白（PA）、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白（TF）]，觀察術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間（h）、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間和住院費(fèi)用。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較 兩組患者在年齡、性別、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估表（NRS2002）評(píng)分[5]、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、腫瘤部位等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組結(jié)直腸癌患者一般資料比較

2.2 兩組患者術(shù)中腸道清潔度比較 兩組患者術(shù)中腸道清潔度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組結(jié)直腸癌患者腸道清潔度比較[例（%）]

2.3 兩組患者臨床指標(biāo)比較 觀察組患者術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間早于對(duì)照組，術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，住院總費(fèi)用低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表 3。

表3 兩組結(jié)直腸癌患者術(shù)后臨床指標(biāo)比較（

表3 兩組結(jié)直腸癌患者術(shù)后臨床指標(biāo)比較（

注：觀察組采用口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑；對(duì)照組采用傳統(tǒng)飲食

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表4 兩組結(jié)直腸癌患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平比較（

表4 兩組結(jié)直腸癌患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平比較（

注：與相同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組比較，*P＜0.05；ALB：血清白蛋白；PA：血清前白蛋白；TF：血清轉(zhuǎn)鐵蛋白；觀察組采用口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑；對(duì)照組采用傳統(tǒng)飲食

?

2.4 兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 入院時(shí)及術(shù)后1天兩組患者ALB、PA、TF水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05）；術(shù)后 7天，觀察組 ALB、PA、TF 均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），見(jiàn)表4。

2.5 兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生率比較 觀察組患者術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），而非感染性并發(fā)癥發(fā)生率兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表 5。

表5 兩組結(jié)直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥比較（例）

3 討論

結(jié)直腸癌患者由于攝入減少，代謝異常，常伴有營(yíng)養(yǎng)不良。多項(xiàng)研究顯示，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加病人術(shù)后并發(fā)癥、醫(yī)療費(fèi)用、增加患者病死率、住院時(shí)間及再入院率，影響病人生活質(zhì)量[6-8]。因此營(yíng)養(yǎng)處理貫穿結(jié)直腸癌治療全過(guò)程，也是影響預(yù)后關(guān)鍵因素之一。

隨著ERAS理念在結(jié)直腸癌臨床治療中的廣泛應(yīng)用，國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)循證醫(yī)學(xué)研究表明，傳統(tǒng)的結(jié)直腸癌術(shù)前腸道準(zhǔn)備方法反復(fù)導(dǎo)瀉增加了對(duì)腸道黏膜屏障的直接損害，進(jìn)而增加細(xì)菌易位和內(nèi)源性感染的機(jī)會(huì)，也增加了患者的痛苦，而ERAS的計(jì)劃中結(jié)直腸癌患者術(shù)前服用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑以代替術(shù)前機(jī)械腸道準(zhǔn)備，其清腸效果并不劣于傳統(tǒng)方法，亦不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并能有效促進(jìn)術(shù)后腸道功能恢復(fù)，改善患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況[9-10]。本研究在過(guò)去經(jīng)鼻胃腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)上改進(jìn)為直接口服，在改善營(yíng)養(yǎng)狀況、清潔腸道的同時(shí)，減少留置鼻腸管等造成的不適，避免胃腸道黏膜損害、誤吸等風(fēng)險(xiǎn)，提高患者舒適度，從而增強(qiáng)患者依從性。

結(jié)直腸術(shù)后早期進(jìn)食是安全的，并不增加并發(fā)癥的發(fā)生率，已逐漸成為共識(shí)。但臨床工作中患者常出現(xiàn)術(shù)后腸麻痹甚至腸梗阻，導(dǎo)致無(wú)法開(kāi)展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。本研究中我們經(jīng)驗(yàn)是，術(shù)前口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑預(yù)評(píng)估患者耐受情況，通過(guò)圍手術(shù)期盡量使用硬膜外鎮(zhèn)痛、避免使用阿片類鎮(zhèn)痛藥、避免過(guò)量液體輸入、術(shù)后早期下床活動(dòng)等方法促進(jìn)術(shù)后早期腸道功能恢復(fù)，在術(shù)后第2天開(kāi)始口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者耐受良好，并可明顯縮短術(shù)后第一次排氣時(shí)間。

目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)具體實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量的標(biāo)準(zhǔn)，主要通過(guò)客觀的監(jiān)測(cè)如ALB、前蛋白、TF等主要營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化來(lái)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)處理效果。術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更符合生理，利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能，加速術(shù)后康復(fù)。本研究也發(fā)現(xiàn)，術(shù)前及術(shù)后第1天兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而第7日經(jīng)過(guò)了口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)處理的觀察組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組。同時(shí)也發(fā)現(xiàn)，早期進(jìn)食的觀察組感染性的并發(fā)癥比進(jìn)食晚的對(duì)照組更低。Boelens、王東升等[11-12]學(xué)者研究結(jié)果表明，術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組患者術(shù)后腸梗阻、吻合口瘺發(fā)生率降低，術(shù)后首次排氣排糞時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間明顯縮短，住院費(fèi)用明顯降低，出院時(shí)生活質(zhì)量明顯提高，這與本研究結(jié)果是一致的。我們認(rèn)為，結(jié)直腸癌患者早期經(jīng)口腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及時(shí)糾正了營(yíng)養(yǎng)不良、完整保護(hù)了腸屏障功能、減輕了機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)急反應(yīng)，從而得以快速康復(fù)。

綜上所述，結(jié)直腸癌患者在圍手術(shù)期使用經(jīng)口腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)處理，利于腸道清潔，術(shù)后腸道功能恢復(fù)早，營(yíng)養(yǎng)狀況受損減輕，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率下降，住院時(shí)間縮短，住院費(fèi)用下降，安全易行，值得在結(jié)直腸癌ERAS計(jì)劃中推廣應(yīng)用。