雷梅花

作者單位：浙江省金華市第五醫(yī)院內(nèi)科（金華 321000）

非致殘性缺血性腦血管事件（NICE）包括短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、輕型卒中和迅速改善的卒中，部分患者治療不及時(shí)可進(jìn)展成為高危非致殘性缺血性腦血管事件（HR-NICE）[1]。銀杏內(nèi)酯是由銀杏植物中提取的天然產(chǎn)物，具有活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)的功效[2]。有研究認(rèn)為，脂蛋白磷脂酶A2（Lp-PLA2）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、神經(jīng)膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）在神經(jīng)損傷中發(fā)揮一定作用[3]。本研究探討應(yīng)用銀杏內(nèi)酯注射液治療HR-NICE臨床療效及神經(jīng)功能缺損的保護(hù)作用，并評(píng)估對(duì)血Lp-PLA2、NSE、GFAP水平的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇浙江省金華市第五醫(yī)院2016年1月—2017年6月HR-NICE患者144例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，各72例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 入選、排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診，并符合HR-NICE診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）惡性腫瘤；（2）顱內(nèi)出血；（3）美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分（NIHSS評(píng)分）≥4分[5]；（4）血液疾??；（5）消化性潰瘍患者；（6）STAF 評(píng)分（score for the targeting of atrid fibrillation，STAF）＞5 分心房顫動(dòng)患者；（7）精神性疾病及嚴(yán)重心、肝、腎等疾病患者。

2 方法

2.1 治療方法 對(duì)照組患者進(jìn)行常規(guī)治療，控制原發(fā)疾病，應(yīng)用降血壓、調(diào)脂藥物、抗血小板藥物、神經(jīng)功能保護(hù)藥物等，預(yù)防腦水腫及其他并發(fā)癥。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用銀杏內(nèi)酯注射液10mL加入到0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液250mL中，靜脈滴注，1天1次，2周為1個(gè)療程[6]。

2.2 觀察指標(biāo) 觀察臨床療效及美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIH Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分；治療前及治療后分別采取患者空腹血10mL，酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）法檢測血清脂蛋白磷脂酶A2（Lp-PLA2）（批號(hào)20151019）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）（批號(hào)20160124）、神經(jīng)膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）（批號(hào)20150617）水平。跟蹤兩組患者3個(gè)月，評(píng)估兩組3個(gè)月內(nèi)主要終點(diǎn)事件（新發(fā)缺血性卒中事件）、次要終點(diǎn)事件（新發(fā)TIA、心肌梗死或血管性死亡）。

2.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 基本痊愈：NIHSS評(píng)分減少91%～100%；顯效：NIHSS評(píng)分減少46%～90%；有效：NIHSS評(píng)分減少18%～45%；無效：NIHSS評(píng)分減少＜18%或病情加重?？傆行?（基本痊愈+顯效）/病例數(shù)×100%[7]。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組基線資料比較 對(duì)照組72例中男39例，女 33例，年齡 31～70歲，平均（60.74±10.23）歲；病程1～7天，平均（2.93±0.42）天。治療組 72例中男 38例，女 34例，年齡 33～70歲，平均（60.90±9.84）歲；病程 1～7天；平均（2.76±0.40）天。兩組患者臨床基線資料等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3.2 兩組臨床療效、終點(diǎn)事件發(fā)生率比較 治療組基本痊愈25例，顯效37例，有效9例，無效1例，總有效率86.1%；對(duì)照組基本痊愈21例，顯效33例，有效17例，無效3例，總有效率75.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.83，P＜0.05）；治療組終點(diǎn)事件總發(fā)生4例（主要終點(diǎn)事件3例，次要終點(diǎn)事件1例），總發(fā)生為5.56%，對(duì)照組為11例（主要終點(diǎn)事件7例，次要終點(diǎn)事件4例），總發(fā)生15.28%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.96，P＜0.05）。

3.3 兩組治療前后NIHSS評(píng)分、血清Lp-PLA2、NSE、GFAP比較 兩組治療后NIHSS評(píng)分、血清Lp-PLA2、NSE、GFAP水平均低于治療前（P均＜0.05），治療組治療后NIHSS評(píng)分、血清Lp-PLA2、NSE、GFAP 均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組治療前后NIHSS評(píng)分、血清Lp-PLA2、NSE、GFAP比較（

表1 兩組治療前后NIHSS評(píng)分、血清Lp-PLA2、NSE、GFAP比較（

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05；NIHSS 評(píng)分：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIH Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分；Lp-PLA2：脂蛋白磷脂酶；NSE：神經(jīng)元特異性烯醇化酶；GFAP：神經(jīng)膠質(zhì)纖維酸性蛋白；對(duì)照組采用常規(guī)治療，治療組采用常規(guī)治療+銀杏內(nèi)酯治療

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4 討論

高危非致殘性缺血性腦血管事件（HR-NICE）是目前腦血管病最為重要的、最佳的防控窗口人群，以預(yù)防其進(jìn)行性加重而最終致殘。HR-NICE人群基數(shù)巨大，盡管HR-NICE患者經(jīng)短程阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板治療，可有效改善患者神經(jīng)功能缺損，但尋找有效藥物防治HR-NICE依然具有重要意義。

銀杏內(nèi)酯注射液主要有效成分包含白果內(nèi)酯、銀杏內(nèi)酯A、B、C及黃酮類化合物、萜類內(nèi)酯等生物活性物質(zhì)，可改善心腦血管和末梢循環(huán)、神經(jīng)功能[8]。本研究結(jié)果顯示，銀杏內(nèi)酯注射液治療HR-NICE患者，療效顯著，神經(jīng)功能顯著改善。HR-NICE患者發(fā)生短暫性腦缺血發(fā)作，缺血、缺氧引發(fā)腦損傷的病理生理學(xué)的各種級(jí)聯(lián)反應(yīng)，最終導(dǎo)致神經(jīng)損傷。銀杏內(nèi)酯具有清除自由基、抗氧化和抗炎作用，能夠抑制細(xì)胞的損傷和神經(jīng)凋亡，保護(hù)缺氧受損的神經(jīng)細(xì)胞，有效改善患者神經(jīng)功能缺損[9]。有研究證實(shí)，銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液（DGMI）能夠增強(qiáng)缺血腦組織超氧化物歧化物（SOD）活力，降低丙二醛（MDA）、肌酸激酶（CK）、白介素-1β（IL-1β）水平，可通過抗氧化應(yīng)激、抑制炎癥等減輕腦水腫，改善神經(jīng)功能[10]。銀杏內(nèi)酯是較強(qiáng)的血小板活化因子（PAF）拮抗劑，尤其銀杏內(nèi)酯B，通過抑制PAF活性，拮抗PAF引起的血小板異常聚集和血栓形成，有效降低血漿黏度，增加神經(jīng)血液循環(huán)[11]。

Lp-PLA2屬于磷脂酶A2超家族，是非鈣離子依賴性的活性磷脂酶，血漿的Lp-PLA2大多與高密度脂蛋白（HDL）、極低密度脂蛋白（VLDL）、低密度脂蛋白LDL相結(jié)合，水解體內(nèi)氧化型低密度脂蛋白膽固醇，形成溶血卵磷脂和氧化性游離脂肪酸等一系列的促炎介質(zhì)，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊的形成。NSE特異性定位于神經(jīng)元內(nèi)，在腦實(shí)質(zhì)及脫髓鞘發(fā)生病變時(shí)，大量NSE從神經(jīng)元胞內(nèi)被釋放進(jìn)入腦脊液及血液，可反映腦組織損傷程度。GFAP主要分布于星形膠質(zhì)細(xì)胞，是胞漿內(nèi)特有的骨架蛋白，神經(jīng)組織受損后，星形膠質(zhì)細(xì)胞破壞而釋放[12]。本研究結(jié)果顯示，銀杏內(nèi)酯注射液能夠降低血清炎性因子，改善神經(jīng)功能。銀杏內(nèi)酯能夠有效抑制氧化型低密度酯蛋白引起的一系列炎癥反應(yīng)，減少Lp-PLA2的生成。銀杏內(nèi)酯注射液中的白果內(nèi)酯及銀杏內(nèi)酯能夠有效抑制興奮性氨基酸的釋放，對(duì)線粒體呼吸鏈功能有效提升，增加高能磷酸化合物三磷酸腺苷（ATP）的合成和釋放，降低缺血、缺氧對(duì)神經(jīng)元與膠質(zhì)細(xì)胞的損傷，減少NSE、GFAP的釋放。銀杏內(nèi)酯還可調(diào)控鈣超載-超氧化反應(yīng)-神經(jīng)元凋亡通路，還能夠多途徑抑制血小板聚集、炎癥因子的釋放，促進(jìn)髓鞘軸突的再生和星型膠質(zhì)細(xì)胞的恢復(fù)，多靶點(diǎn)保護(hù)神經(jīng)血管單元、腦組織[13]。

綜上所述，應(yīng)用銀杏內(nèi)酯注射液治療HR-NICE患者療效顯著，患者神經(jīng)功能缺損與預(yù)后顯著改善，血Lp-PLA2、NSE和GFAP水平下降。