李真真 付愛(ài)雙 戈艷蕾

隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)，特別是老年社區(qū)獲得性肺炎日益增多，其中重癥老年社區(qū)獲得性肺炎的死亡率可達(dá)50%以上，尤其是在合并存在其他基礎(chǔ)疾病的患者[1-3]。因此，早期診斷和治療對(duì)降低重癥老年社區(qū)獲得性肺炎病死率具有重要意義。

正常情況下，降鈣素原(procalcitonin，PCT)由機(jī)體甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生，一般血清濃度＜0.1 μg/L。當(dāng)機(jī)體在嚴(yán)重細(xì)菌感染情況下，肝臟的單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)受到各種炎癥因子及細(xì)菌毒素刺激，從而大量產(chǎn)生降鈣素原，導(dǎo)致血清中PCT水平顯著增高。研究發(fā)現(xiàn)，血清中PCT水平與機(jī)體感染的嚴(yán)重程度相關(guān)[4-6]。C反應(yīng)蛋白(creactive protein，CRP)是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，由肝細(xì)胞合成，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)感染，CRP升高會(huì)早于外周血象及體溫增高時(shí)相，并與機(jī)體感染的嚴(yán)重程度相關(guān)[7-10]。因此，聯(lián)合檢測(cè)血清PCT、CRP變化有助于早期判斷機(jī)體感染及判斷感染嚴(yán)重程度。本研究旨在通過(guò)探討治療前后血清PCT、CRP在老年重癥社區(qū)獲得性肺炎入住ICU患者變化，以期明確血清PCT、CRP在識(shí)別老年重癥CAP中的作用以及在判斷治療預(yù)后中的價(jià)值，從而客觀及時(shí)地幫助臨床醫(yī)生能夠做出正確診治，從而進(jìn)一步降低死亡率，為節(jié)約醫(yī)療資源提供理論及實(shí)踐依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 納入對(duì)象及標(biāo)準(zhǔn) 收集2014年6月至2017年12月于我院住院的符合重癥社區(qū)獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]的重癥社區(qū)獲得性肺炎并入住ICU患者45例，男27例，女18例，平均年齡(69.1±8.4)歲。同時(shí)選取同期與之相匹配的未入住ICU老年重癥社區(qū)獲得性肺炎患者75例，男57例，女18例，平均年齡(69.9±7.9)歲，進(jìn)一步將老年重癥社區(qū)獲得性肺炎入住ICU患者根據(jù)預(yù)后情況，分為存活組和死亡組。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除入院后1周內(nèi)死亡及入院1周內(nèi)放棄治療而死亡的病例。②嚴(yán)重心臟疾病、尿毒癥、惡性腫瘤及肝衰竭患者。③除外入院當(dāng)時(shí)合并其他臟器嚴(yán)重感染的患者。

1.2 標(biāo)本采集 入組的所有患者，在入院當(dāng)時(shí)采集靜脈血4 mL，于2 500 r/min離心機(jī)中離心10 min，留取血清，－80℃冰箱保存以待測(cè)血清PCT、CRP濃度。重癥社區(qū)獲得性肺炎并入住ICU患者于入院第3天及第7天再次采血留取血清，－80℃冰箱保存以待測(cè)血清PCT、CRP濃度。

1.3 炎癥指標(biāo)的測(cè)定 采用ELISA法分別測(cè)定血清中PCT、CRP水平，試劑盒購(gòu)自南京基蛋生物科技有限公司。ELISA檢測(cè)按照說(shuō)明書進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，所有數(shù)據(jù)均以(±s)表示，兩組間計(jì)數(shù)資料比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年重癥社區(qū)獲得性肺炎入住ICU患者與未入住ICU患者兩組血清PCT、CRP濃度比較 與未入住ICU患者相比，老年重癥社區(qū)獲得性肺炎入住ICU患者血清PCT、CRP的濃度均明顯升高(P＜0.05，表1)。

表1 老年重癥社區(qū)獲得性肺炎入住ICU患者與未入住ICU患者兩組血清PCT、CRP濃度比較(±s)

表1 老年重癥社區(qū)獲得性肺炎入住ICU患者與未入住ICU患者兩組血清PCT、CRP濃度比較(±s)

注：與未入住ICU組相比，*P＜0.05

組別入住ICU組未入住ICU組t值例數(shù)45 75 PCT/(ng·mL-1) CRP/(mg·L-1)51.62±5.92* 88.50±10.12*4.76±0.74 19.93±2.21 135.45 76.99

2.2 老年重癥社區(qū)獲得性肺炎入住ICU患者死亡組與存活組各個(gè)時(shí)間段血清PCT、CRP水平比較老年重癥社區(qū)獲得性肺炎入住ICU患者中，死亡組治療前、第3天的血清PCT、CRP水平與第7天相比明顯增高，其中第3天更為顯著(P＜0.05)；存活組患者第3天、第7天血清PCT、CRP水平較治療前明顯下降，其中第7天下降更為顯著(P＜0.05，表2)。

表2 老年重癥社區(qū)獲得性肺炎入住ICU患者死亡組與存活組各個(gè)時(shí)間段血清PCT、CRP水平比較(±s)

表2 老年重癥社區(qū)獲得性肺炎入住ICU患者死亡組與存活組各個(gè)時(shí)間段血清PCT、CRP水平比較(±s)

注：與存活組相比，*P＜0.05；組內(nèi)比較，#P＜0.05

組別死亡組存活組t值例數(shù)45 45 PCT/(ng·mL-1) CRP/(mg·L-1)治療前 第3天 第7天 治療前 第3天 第7天61.41±9.91*# 89.11±7.90*# 41.81±8.62* 91.67±10.16* 132.12±15.36*# 89.11±4.44*#41.32±7.10 21.53±7.14 10.21±2.70 68.90±5.90 46.21±5.93 24.62±5.13 7.99 76.99 11.41 24.74 114.46 70.53

2.3 血清PCT、CRP濃度與死亡風(fēng)險(xiǎn)的Wald分析應(yīng)用Logistic回歸分析中Wald檢驗(yàn)分析血清PCT、CRP水平與死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系，通過(guò)Wald檢驗(yàn)分析發(fā)現(xiàn)，在校正了性別、年齡、血壓、合并疾病等因素之后，血清PCT濃度每升高50 ng/mL，死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加1.324倍(95%CI1.005～1.758)，血清CRP濃度每升高50 mg/L，死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高1.310倍(95%CI1.076～1.594)(表3～4)。

表3 血清PCT濃度與死亡風(fēng)險(xiǎn)的Wald分析

表4 血清CRP濃度與死亡風(fēng)險(xiǎn)的Wald分析

3 討論

目前研究發(fā)現(xiàn)重癥老年社區(qū)獲得性肺炎的死亡率可達(dá)50%以上，尤其是在合并存在其他基礎(chǔ)疾病的患者[1-3]。但由于老年人肺炎臨床多缺乏發(fā)熱、咳嗽、咳痰等明顯全身及呼吸道癥狀，多表現(xiàn)諸如意識(shí)障礙、乏力、神志障礙和休克等不典型的臨床癥狀，還有一部分患者表現(xiàn)為胸痛、食欲減退及惡心、嘔吐等胃腸道癥狀等不典型的臨床癥狀，容易被誤診為其他疾病[11-13]。因此，早期診斷和治療對(duì)降低老年社區(qū)獲得性肺炎病死率具有重要意義。但目前臨床上尚缺乏明確的血清學(xué)指標(biāo)來(lái)判斷老年社區(qū)獲得性肺炎病情嚴(yán)重程度及預(yù)后。

正常情況下，PCT由機(jī)體甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生，一般血清濃度＜0.1 μg/L。當(dāng)機(jī)體在嚴(yán)重細(xì)菌感染情況下，肝臟的單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)受到各種炎癥因子及細(xì)菌毒素刺激，從而大量產(chǎn)生PCT導(dǎo)致血清中PCT水平顯著增高。研究發(fā)現(xiàn)，血清中PCT水平與機(jī)體感染的嚴(yán)重程度相關(guān)[4-6]。CRP是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，由肝細(xì)胞合成，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)感染，CRP升高會(huì)早于外周血象及體溫增高時(shí)相，并與機(jī)體感染的嚴(yán)重程度相關(guān)[7-10]。因此，聯(lián)合檢測(cè)血清PCT、CRP變化有助于早期判斷機(jī)體感染及判斷感染嚴(yán)重程度。

本研究中發(fā)現(xiàn)與未入住ICU老年重癥社區(qū)獲得性肺炎患者相比，老年重癥社區(qū)獲得性肺炎入住ICU患者PCT、CRP的濃度均明顯升高(P＜0.05)。老年重癥社區(qū)獲得性肺炎入住ICU患者中，死亡組的血清PCT、CRP的濃度明顯高于存活組(P＜0.05)。老年重癥社區(qū)獲得性肺炎入住ICU患者中，死亡組的血清PCT、CRP的濃度明顯高于存活組(P＜0.05)。老年重癥社區(qū)獲得性肺炎入住ICU患者中，死亡組治療前、第3天的血清PCT、CRP水平與第7天相比明顯增高，其中第3天更為顯著(P＜0.05)；存活組患者第3天、第7天血清PCT、CRP水平較治療前明顯下降，其中第7天下降更為顯著(P＜0.05)。通過(guò)Wald檢驗(yàn)分析發(fā)現(xiàn)，在校正了性別、年齡、血壓、合并疾病等因素之后，血清PCT濃度每升高50 ng/mL，死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加1.324倍(95%CI1.005～1.758)，血清CRP濃度每升高50 mg/L，死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高1.310倍(95%CI1.076～1.594)，以上結(jié)果說(shuō)明血清PCT、CRP水平的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與重癥社區(qū)獲得性肺炎的嚴(yán)重程度及死亡風(fēng)險(xiǎn)存在一定關(guān)系；連續(xù)測(cè)定血清PCT、CRP濃度有助于臨床醫(yī)生早期判斷老年社區(qū)獲得性重癥肺炎是否需轉(zhuǎn)入ICU強(qiáng)化治療，也可用于轉(zhuǎn)入ICU后患者死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

綜上所述，血清PCT、CRP水平與老年重癥社區(qū)獲得性肺炎的嚴(yán)重程度相關(guān)，同時(shí)，對(duì)于老年重癥社區(qū)獲得性肺炎入住ICU患者與患者預(yù)后情況存在相關(guān)性，可以指導(dǎo)臨床診治。