高燕飛 陳嘉欣 蔡 珺 鄭映純

(1廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院 廣東番禺 511400；2中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院 廣東廣州 510630)

超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯合并喉罩全麻因其安全性高、并發(fā)癥少、術(shù)后鎮(zhèn)痛良好，越來越受到臨床的重視。在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用最廣泛[1]，神經(jīng)阻滯常用于術(shù)前或術(shù)后鎮(zhèn)痛，對于神經(jīng)阻滯可否用于術(shù)中麻醉，及用何種神經(jīng)阻滯，還存在一些爭議。文章比較了超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻與腰硬聯(lián)合麻醉用于高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)效果和安全性，為高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉選擇提供依據(jù)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016.2-2016.9擬行單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者56例，性別不限，年齡≥70歲，BMI指數(shù)15～30，ASAⅡ-Ⅳ級，心功能2～3級，排除外周神經(jīng)疾病、阻滯部位感染、意識障礙、局麻藥過敏史、長期服用阿片類藥物史。采用隨機數(shù)字表法分為2組：NB+GA組(n=28)和CSEA組(n=28)組。該研究已獲本院倫理委員會同意，并與患者或其委托人簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

全部患者不予術(shù)前用藥，進入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測ECG、HR、BP、SpO2，并于局麻下行患肢對側(cè)橈動脈穿刺，監(jiān)測動脈壓。所有手術(shù)均由同一組醫(yī)生進行，所有神經(jīng)阻滯均由操作熟練的主治以上麻醉醫(yī)師進行。

1.2.1 NB+GA組 薄枕仰臥，面罩吸氧，予咪唑安定0.03mg/kg，芬太尼 1ug/kg，丙泊酚 1.5～2mg/kg靜脈誘導(dǎo)后置入喉罩，聽診雙肺呼吸音、頸部氣流聲，觀察呼末二氧化碳波形、氣道壓力等，判斷喉罩到位后固定。吸入七氟醚0.7～1.0MAC(有效肺泡濃度)，維持BIS值40～60，保留自主呼吸，維持ETCO235～55mmHg。超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)+股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯：采用超聲儀，高頻線陣探頭(7～12MHz)，局麻藥為0.375%羅哌卡因+0.5%利多卡因混合液?；颊哐雠P位，腹股溝區(qū)皮膚消毒，探頭涂耦合劑后套腔鏡套，20mL注射器抽好局麻藥連接80mm 22G短斜面絕緣神經(jīng)刺激針和神經(jīng)刺激儀(電流強度1.0mA)。探頭放置在腹股溝水平作短軸切面掃描，找到低回聲的股動、靜脈以及髂肌，股神經(jīng)位于股動脈外側(cè)、髂筋膜深面，常呈三角形或橢圓形高回聲影。識別股神經(jīng)后，于探頭外側(cè)平面內(nèi)進針，觀察針尖靠近神經(jīng)時，引出股神經(jīng)運動反應(yīng)(股四頭肌抽動或髕骨抽動)后減少電流強度至0.2～0.4mA仍能看到或觸及運動反應(yīng)，回抽無血，給予1～2mL局麻藥確認針的位置，繼續(xù)推注局麻藥共20mL，觀察藥液擴散范圍，必要時調(diào)整針尖位置。然后探頭往外移至髂前上棘內(nèi)下1～2cm處，識別闊筋膜張肌和縫匠肌，可見股外側(cè)皮神經(jīng)在闊筋膜張肌與縫匠肌之間，呈條索狀或橢圓形低回聲結(jié)構(gòu)，若B超下股外側(cè)皮神經(jīng)難以識別，以縫匠肌外側(cè)緣為識別標志。平面內(nèi)進針至縫匠肌外側(cè)緣，給予1～2mL局麻藥確認針的位置，繼續(xù)推注局麻藥共5～10mL，觀察藥液在闊筋膜張肌和縫匠肌之間擴散。

1.2.2 CSEA組 患者側(cè)臥胸膝位，患肢在上，選擇L2-3或L3-4間隙行硬膜外穿刺，其后置入腰穿針，見清亮腦脊液流出時，給予0.5%羅派卡因7～12mg。朝頭側(cè)留置硬外管。術(shù)中視需要，硬膜外腔予2%利多卡因。

術(shù)中根據(jù)心率、血壓等變化，應(yīng)用阿片類藥物(芬太尼)和血管活性藥，維持循環(huán)穩(wěn)定(心率、血壓波動在基礎(chǔ)值20%以內(nèi))。術(shù)后不常規(guī)給鎮(zhèn)痛，根據(jù)患者需要(靜止時VAS≥5分)給予NSIADs類或阿片類止痛藥。

1.3 觀察指標

記錄術(shù)中生命體征，術(shù)畢蘇醒期躁動發(fā)生情況；記錄術(shù)畢及術(shù)后6h、24h、48h的VAS評分；記錄術(shù)后首次進食時間、首次下地活動時間、蘇醒期躁動以及術(shù)后1年的并發(fā)癥(術(shù)后意識障礙、心腦血管不良事件、肺部感染等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、深靜脈血栓形成/肺栓塞、傷口感染等)和死亡情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

所得數(shù)據(jù)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，p<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況。

兩組病例性別、年齡、BMI值、ASA分級、心功能比較均無統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

注：兩組比較，所有p<0.05。

2.2 術(shù)中血流動力學(xué)

從圖1和圖2可以看出，麻醉操作時CSEA組心率較快，而麻醉操作前GA+NB組血壓較低，其他各時間點兩組生命體征比較無統(tǒng)計學(xué)意義(p<0.05)。

2.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛情況

術(shù)后6h、24hVAS評分GA+NB組低于CSEA組，詳見表2。

圖1 術(shù)中心率(bpm)

圖2 術(shù)中平均動脈壓

組別例數(shù)術(shù)畢時術(shù)后6h術(shù)后24h術(shù)后48hGA+NB281.43±1.201.07±0.981.00±0.941.00±0.94CSEA281.75±1.552.82±0.82?1.64±0.68?1.64±0.68

注：和GA+NB相比，*p<0.05。

2.4 術(shù)后恢復(fù)情況

兩組患者術(shù)后均能早期進食，GA+NB組為5.93±0.86h，CSEA組為6.5±2.65h，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)差異(p<0.05)；術(shù)后首次下地鍛煉時間GA+NB組(2.86±2.34h)少于CSEA組(5.18±0.50h)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p>0.05)。

2.5 術(shù)后并發(fā)癥及死亡發(fā)生情況。

(1)蘇醒期躁動。GA+NB組和CSEA組分別有5例和1例SAS評分≥5分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p>0.05)。

(2)并發(fā)癥。術(shù)后1年，兩組并發(fā)癥情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p<0.05)，詳見見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥情況比較

注：各組并發(fā)癥的p<0.05。

2.6 死亡情況

GA+NB組有1例院內(nèi)死亡，1例出院后3個月死亡；CSEA組有1例出院后5個月死亡。兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p<0.05)。

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療股骨頸骨折、股骨頭壞死、退變性髖骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病終末期病變的最重要和最有效的手術(shù)之一[2]。而接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的大多為風(fēng)險較高、預(yù)后較差的老年患者。研究發(fā)現(xiàn)老年髖部骨折患者術(shù)后1年內(nèi)死亡率達20%-35%[3]；麻醉方式被認為是影響髖部手術(shù)死亡率的獨立因素，而周圍神經(jīng)阻滯可降低死亡率[5]。

《中國老年髖部骨折患者麻醉及圍術(shù)期管理指導(dǎo)意見》認為椎管內(nèi)麻醉仍然是用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的最優(yōu)選擇。當存在椎管內(nèi)麻醉禁忌或椎管內(nèi)穿刺困難時，推薦使用外周神經(jīng)阻滯技術(shù)[6]。Jianwen J[7]等通過回顧性分析，得出在老年股骨頸骨折手術(shù)中，周圍神經(jīng)阻滯與硬膜外麻醉在死亡率和心血管不良事件方面沒有顯著差異。目前，臨床上常用于髖部手術(shù)的神經(jīng)阻滯方式中，腰叢和骶叢阻滯位置較深、操作復(fù)雜、成功率不滿意，可能發(fā)生感染、局麻藥中毒、全脊麻、腎臟和局部血腫等并發(fā)癥，慎用于老年、體弱和肥胖患者[8]。髂筋膜阻滯操作簡便，常用于髖關(guān)節(jié)及股骨骨折的術(shù)前和術(shù)后鎮(zhèn)痛[9-10]，但由于解剖和影像學(xué)證據(jù)不充分以及阻滯成功率不理想，對于其是否可以滿足髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉要求，備受質(zhì)疑。文章旨在尋求一種精確度更高、操作更簡便，且安全有效的神經(jīng)阻滯方式。

微創(chuàng)(小切口)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)最常用的是后外側(cè)入路，具有術(shù)中損傷小、出血少、康復(fù)快、疼痛輕、瘢痕小等優(yōu)點[11]，文章觀察病例均采用后外側(cè)入路。后外側(cè)入路從切口皮膚到筋膜、肌肉，再到關(guān)節(jié)的神經(jīng)支配涉及的神經(jīng)包括腰叢的股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)，以及骶叢的坐骨神經(jīng)、臀上神經(jīng)和臀下神經(jīng)[12]。Rashiq S[13]等比較了各種區(qū)域阻滯對于髖關(guān)節(jié)手術(shù)后急性疼痛的緩解效果，發(fā)現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)+閉孔神經(jīng)阻滯效果最佳；其次是髂筋膜阻滯、股神經(jīng)阻滯和硬膜外麻醉；腰叢和骶叢效果最差?？梢钥闯?，與髖關(guān)節(jié)術(shù)后急性疼痛關(guān)系最密切的三條外周神經(jīng)包括股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)。結(jié)合它們的支配范圍(股外側(cè)皮神經(jīng)支配大腿前側(cè)面和后面皮膚，股神經(jīng)支配大腿前面的肌肉、股內(nèi)側(cè)皮膚、髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)[14]，閉孔神經(jīng)支配大腿收肌和大腿內(nèi)側(cè)面皮膚)，選擇阻滯股外側(cè)皮神經(jīng)和股神經(jīng)。并且，在超聲引導(dǎo)+神經(jīng)刺激儀雙重引導(dǎo)下進行阻滯，提高精確度，減少局麻藥用量，減少并發(fā)癥。正式進行病例觀察前，采取的是清醒狀態(tài)下超聲引導(dǎo)股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯，測試大腿前面和側(cè)面阻滯滿意，確定可以滿足手術(shù)切口需要。后續(xù)觀察中為提高患者舒適度，改為喉罩全麻后行神經(jīng)阻滯，阻滯完后不再測試平面，根據(jù)術(shù)中生命體征變化，可見仍有少數(shù)幾例切皮及縫皮時心率、血壓升高，推測為切口偏高，超出阻滯范圍，予1%利多卡因浸潤切口可緩解。

髖關(guān)節(jié)手術(shù)如單純采用外周神經(jīng)阻滯，需阻滯T12-S2脊神經(jīng)發(fā)出的神經(jīng)分支，操作難度大，且容易因局麻藥總量大而發(fā)生中毒反應(yīng)。因擴骨髓腔及截股骨頭等操作帶來的疼痛不適是難免的，所以采取阻斷兩條主要神經(jīng)復(fù)合喉罩全麻的方法。喉罩作為一種聲門上通氣工具，具有操作簡單、損傷小、應(yīng)激反應(yīng)較輕、在置入及拔出時血流動力學(xué)變化小，術(shù)后咽痛等并發(fā)癥較少等優(yōu)點[15]，在臨床麻醉中得到了廣泛的應(yīng)用。尤其對于高齡患者而言，喉罩全麻保留自主呼吸，可以減少肺炎性因子的釋放，改善患者術(shù)后肺功能的恢復(fù)[16]。Roche[4]等認為術(shù)前合并3個或以上合并癥是增加術(shù)后1年內(nèi)死亡率的最危險風(fēng)險因素，肺部感染和心衰是最常見的術(shù)后并發(fā)癥，而且增加術(shù)后死亡率。文章觀察病例中，GA+NB組1年內(nèi)死亡2例，1例為術(shù)前肺炎未控制，術(shù)后加重，并發(fā)展為肺心病，于術(shù)后38天死亡，另1例為術(shù)前合并慢阻肺，術(shù)后3月余發(fā)生肺部感染。與Roche等的研究相符。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻，可滿足高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉需要，與腰硬聯(lián)合麻醉相比，不增加并發(fā)癥和術(shù)后1年死亡率，可作為高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)麻醉的一種選擇。