董士超

(天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津 300211)

藥品是指用于預(yù)防、治療、診斷人的疾病，有目的地調(diào)節(jié)人的生理機能并規(guī)定有適應(yīng)癥或者功能主治、用法和用量的物質(zhì)。藥品是一種特殊的商品，與患者的生命安全息息相關(guān)。由于藥品的特殊性，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》第二十八條規(guī)定：為保障患者用藥安全，除藥品質(zhì)量原因外，藥品一經(jīng)發(fā)出，概不退換。但在實際工作中，由于各種原因?qū)е峦怂幀F(xiàn)象屢屢出現(xiàn)。為保障藥品安全與患者的利益，本院制定退藥管理流程，規(guī)范退藥操作，由醫(yī)生簽署退藥申請單，門診藥房設(shè)立單獨的退藥窗口，專人負責(zé)退藥工作，并詳細記錄退藥時間、數(shù)量、原因。本文收集2017年7月—2018年6月退藥數(shù)據(jù)，應(yīng)用帕雷托圖分析引起退藥的主要原因，并提出解決措施，減少退藥現(xiàn)象的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1資料來源 統(tǒng)計本院2017年7月—2018年6月全部門診退藥處方共計881張。

1.2統(tǒng)計方法 應(yīng)用Excel軟件進行數(shù)據(jù)錄入和處理，統(tǒng)計退藥例數(shù)、退藥原因以及退藥品種數(shù)，計算構(gòu)成比。以退藥原因為橫坐標，退藥例數(shù)為縱坐標作直方圖，以累計頻率為縱坐標作折線圖，以橫坐標為基準將直方圖和折線圖兩者相結(jié)合繪制帕雷托圖分析。

2 結(jié)果

2.1退藥原因及退藥品種數(shù)統(tǒng)計分析 本院2017年7月—2018年6月退藥原因統(tǒng)計分類見表1，退藥種類分布見表2。

2.2帕雷托圖繪制與分析 本院2017年7月—2018年6月退藥原因的帕雷托圖，見圖1。退藥原因累計頻率在0～80%區(qū)間為主要因素，記為A類；累計頻率在80%～90%區(qū)間為次要因素，記為B類；累計頻率在90%～100%區(qū)間為一般因素，記為C類。帕雷托圖結(jié)果見表3。

表1 退藥原因統(tǒng)計

3 原因分析

3.1退藥原因分析 引起退藥的原因多種多樣,可歸納為醫(yī)生原因、患者原因、藥品原因、客觀原因以及其他因素。根據(jù)帕雷托圖分析結(jié)果，引起退藥的主要因素和次要因素的累計頻率為87.17%，其中引起退藥的主要因素為患者拒絕檢查或手術(shù)；開錯藥，與患者要求不符；操作失誤，規(guī)格、劑型相似的藥物；數(shù)量開錯；患者要求；不良反應(yīng)。此結(jié)果與其他醫(yī)院的研究略有差異[1]。

圖1 退藥原因的帕雷托圖

退藥種類例數(shù)構(gòu)成比(%)檢查及手術(shù)系統(tǒng)用藥30034.05 心血管系統(tǒng)用藥14716.69 內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥819.19 抗腫瘤用藥495.56 透析用藥495.56 消化系統(tǒng)用藥455.11 抗菌藥物455.11 呼吸系統(tǒng)用藥444.99 解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥333.75 骨科用藥202.27 泌尿系統(tǒng)用藥192.16 皮膚科用藥151.71 眼科用藥70.79 其他273.06合計881100.00

3.1.1患者拒絕檢查或手術(shù) 此類退藥處方是引起退藥的首要因素，這與本院的實際情況相關(guān)。本院泌尿外科為重點學(xué)科，行排泄性尿路造影患者人數(shù)眾多?；颊哂诋斎站驮\后，需擇日檢查，期間患者癥狀緩解或聽信謠傳造影劑會引起腎功能障礙后拒絕檢查。此外，行胃鏡或腸鏡患者恐懼檢查，早期人工流產(chǎn)患者由于特殊原因拒絕手術(shù)，也在此類退藥處方中占據(jù)一定比例。

表3 帕雷托圖分析結(jié)果

3.1.2開錯藥、操作失誤與開錯藥品數(shù)量 本院藥品種類多，存在同一名稱、不同生產(chǎn)廠家的藥品，同一種藥品也存在不同的劑型、規(guī)格。醫(yī)生每日工作量大，與患者或家屬接觸時間有限，如患者表述不清或醫(yī)生在匆忙中操作失誤就會出現(xiàn)開錯藥、開錯藥品數(shù)量的現(xiàn)象。部分患者由于路途遙遠、行動不便，要求醫(yī)生開具大處方，此行為不符合《處方管理辦法》，藥師審核處方后拒絕調(diào)配，予以退藥。

3.1.3患者要求退藥 患者就診時未告知醫(yī)生存在藥物過敏史，取藥后要求退藥。某些患者閱讀藥品說明書后，自我理解藥品不對癥或者對說明書中的不良反應(yīng)、注意事項等心生膽怯，要求辦理退藥。診療過程中患者不知道醫(yī)生已開藥，當日未取，待數(shù)日后已自行病愈，要求退藥。

3.1.4不良反應(yīng) 藥品不良反應(yīng)是引起退藥的另一大主要因素。常見的不良反應(yīng)包括以下幾種情況：①患者發(fā)熱使用頭孢類或者青霉素類抗菌藥抗感染治療，皮試僅能反應(yīng)是否出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)如過敏性休克，對皮疹、消化道反應(yīng)則可能出現(xiàn)陰性，患者使用后出現(xiàn)惡心、皮疹等；②更改治療方案，糖尿病患者初次使用磺脲類降糖藥出現(xiàn)低血糖；③應(yīng)用硝酸脂類藥物緩解心絞痛，但服藥后由于藥物的擴血管作用出現(xiàn)頭痛。患者由于個體化差異，使用藥物后引起不同程度的不適，要求退藥。

3.2退藥藥品類型分析 如表2所示，本院檢查及手術(shù)相關(guān)用藥退藥率位于首位，高達34.05%，主要原因與患者擔心藥品或手術(shù)會對身體造成危害有關(guān)，拒絕手術(shù)或檢查。其次為心血管系統(tǒng)用藥，主要原因有兩方面：①心血管系統(tǒng)可選擇藥品種類多，患者服藥后效果不佳，請求醫(yī)生更換其他類型藥物，要求退藥；②患者服藥后出現(xiàn)不良反應(yīng)，如使用阿司匹林后出現(xiàn)消化道不適，或使用西洛他唑后出現(xiàn)心悸等，要求退藥。內(nèi)分泌系統(tǒng)藥品數(shù)目眾多，存在同一種藥品名多個生產(chǎn)廠家的情況，醫(yī)生因操作失誤沒有開具患者需要的藥品，患者要求退藥。

4 解決措施

4.1加強“醫(yī)、藥、患”三者間溝通，提升藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量

4.1.1加強醫(yī)生在 “醫(yī)患”關(guān)系中的服務(wù)意識 在引起退藥的因素中，家中有藥、患者要求退藥等問題都是可以通過加強醫(yī)患間溝通解決的。醫(yī)生應(yīng)在診療過程中仔細詢問患者病史、既往用藥史、過敏史以及家中是否存在備藥等，下處方前告知患者開具何種藥物，避免不必要原因引起退藥。對于需要進行有創(chuàng)性手術(shù)或需要使用造影劑的患者，醫(yī)生可盡力緩解病人緊張情緒，詳細、真實地反映檢查或手術(shù)的利弊，得到患者確認后再開藥。未納入醫(yī)保的藥品或者價格貴的藥品，醫(yī)生應(yīng)在下處方前告知患者，避免因經(jīng)濟問題而退藥。診療過程中，患者的疑問應(yīng)耐心解答，以提高患者的用藥依從性[2]。

4.1.2加強“醫(yī)藥”聯(lián)系，藥師深入開展藥學(xué)服務(wù) 藥學(xué)部全面開展臨床藥學(xué)工作，臨床藥師深入臨床科室，加強與醫(yī)生的溝通。在日常工作中了解醫(yī)生的用藥習(xí)慣，總結(jié)歸納開藥時易錯易混淆藥品，定期將分析結(jié)果反饋于臨床。每月開展處方點評工作，發(fā)現(xiàn)集中存在的問題需組織全科學(xué)習(xí)，對于不適宜處方，藥師應(yīng)拒絕調(diào)配并及時聯(lián)系醫(yī)生，構(gòu)成“醫(yī)藥”共同體良性循環(huán)。以講座或小講堂等形式為醫(yī)生提供最新的藥學(xué)資訊，包括藥品配伍禁忌、用藥注意事項以及FDA新增的藥品不良反應(yīng)等，逐步降低退藥率。

4.1.2加強“藥患”溝通，面對面進行用藥指導(dǎo) 門診設(shè)立獨立用藥咨詢窗口，藥師細心為患者解答用藥問題，消除患者對藥品的疑慮。從用法用量、用藥時間、用藥注意事項等角度指導(dǎo)患者合理用藥，告知患者可能出現(xiàn)的藥品不良反應(yīng)，提高用藥依從性。

4.2加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高藥學(xué)人員專業(yè)素質(zhì) 藥學(xué)部積極開展科內(nèi)學(xué)習(xí)，每周規(guī)定時間學(xué)習(xí)藥品相關(guān)知識，切實提高調(diào)配藥師藥品知識水平，發(fā)揮藥師在合理用藥中的作用。日常工作中嚴格做到“四查十對”，及時發(fā)現(xiàn)不合理處方并反饋于醫(yī)生，減少因醫(yī)生原因造成的退藥。

4.3建立完善的醫(yī)院信息系統(tǒng) 信息系統(tǒng)不完善對醫(yī)院的正常運轉(zhuǎn)可造成極大威脅。由表1可知，開錯藥、操作失誤、用法用量不適宜等在退藥處方中占據(jù)很大比例，以上情況均可通過建立完善的信息系統(tǒng)來避免。通過導(dǎo)入患者在本院的用藥信息，醫(yī)生可更直觀地看到患者的既往用藥史。對于一品雙規(guī)或易混淆(包括藥品名、藥品生產(chǎn)廠家)藥品，使用不同顏色字體在工作站標注并結(jié)合患者既往用藥史做系統(tǒng)提示。建議增加自動報警系統(tǒng)[3]，適應(yīng)癥或用法用量不適宜處方可被攔截。加強醫(yī)生計算機培訓(xùn)，規(guī)范醫(yī)生技術(shù)操作。

4.4定期分析退藥處方，及時報告藥品不良反應(yīng) 藥學(xué)部定期分析退藥處方，歸納總結(jié)退藥品種，類別以及退藥原因，將集中問題撰寫于簡報或藥訊中，引起醫(yī)生對此問題的重視。對于退藥情況嚴重的科室及醫(yī)生，由負責(zé)藥師與其單獨溝通。鼓勵各級醫(yī)療人員積極上報藥品不良反應(yīng)，可建議醫(yī)院對上報不良反應(yīng)人員予以獎勵，藥師每季度進行分析總結(jié)。綜上所述，退藥現(xiàn)象的出現(xiàn)不是偶然的，由于多種原因?qū)е履壳巴怂幥闆r縷縷不絕[4]。本文利用帕雷托圖分析本院門診藥房的退藥原因，并對此提出解決措施。減少退藥的出現(xiàn)不僅有利于醫(yī)院藥品管理工作，更能夠保障患者用藥安全。因此全體醫(yī)務(wù)人員在日后工作中應(yīng)不斷加強業(yè)務(wù)熟練度，保持良好的溝通態(tài)度，增強工作責(zé)任心，切實減少退藥現(xiàn)象，促進醫(yī)療服務(wù)的不斷發(fā)展。