王玲琳，石少波，劉韜，劉欣，楊宏杰，梁錦軍，沈波，黃鶴，楊波

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)的一線治療方法，近年來該技術(shù)快速發(fā)展、迅速普及，挽救了大量冠心病患者的生命。雖然PCI技術(shù)成熟，但PCI相關(guān)死亡仍為重要的臨床課題，是規(guī)范PCI治療和提高PCI質(zhì)量的重要指標(biāo)[1]。故本文通過統(tǒng)計(jì)湖北省2013—2017年P(guān)CI術(shù)死亡病例，分析其臨床特征及相關(guān)危險(xiǎn)因素，為PCI治療提供資料，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 湖北省2013—2017年行PCI術(shù)患者119 131例，男85 096例，女34 035例；手術(shù)病例來源醫(yī)院： 2013年42家，2014年42家，2015年52家，2016年87家，2017年100家，數(shù)據(jù)均來自在該系統(tǒng)注冊(cè)的醫(yī)療單位，數(shù)據(jù)已經(jīng)過質(zhì)控中心專人檢測(cè)，未包含軍隊(duì)醫(yī)院數(shù)據(jù)。本文納入資料為湖北省心血管疾病介入診療技術(shù)質(zhì)量控制中心注冊(cè)醫(yī)院的病例信息。

1.2 病例分析 2013—2017年湖北省冠心病介入治療病例中死亡157例(死亡組)，統(tǒng)計(jì)患者性別、年齡、既往史、入院診斷、治療方式、病變血管特點(diǎn)及狹窄程度、術(shù)前TIMI血流、術(shù)后TIMI血流、所在醫(yī)院等級(jí)與PCI量等具體信息。

2 結(jié) 果

2.1 PCI病例總數(shù)及死亡率變化 2013—2017年湖北省PCI病例呈穩(wěn)步增長(zhǎng)趨勢(shì)：2013年15 945例，2014年19 333例，2015年23 338例，2016年28 462例，2017年32 053例。死亡病例數(shù)分別為27例(0.169%)、15例(0.078%)、16例(0.069%)、49例(0.172%)、50例(0.156%)。

2.2 死亡病例特征

2.2.1 入院情況分析： 2013—2017年湖北省PCI死亡病例共157例(死亡組)，其中男99例，女58例，平均年齡(66.70±10.31)歲，男(64.87±11.09)歲，女(69.83±8.00)歲。入院診斷：穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)、ST段抬高型心肌梗死(STEMI)。死亡組患者和存活組患者不同診斷情況比較后發(fā)現(xiàn)，2組的ST段抬高型心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、穩(wěn)定型心絞痛患者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.001)，而非ST段抬高型心肌梗死的比率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.36)；2組性別、年齡、心肌梗死、高血壓、心力衰竭等病史比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表1。

表1 湖北省2013—2017年行PCI患者入院情況分析 [例(%)]

2.2.2 介入診療情況 119 131例患者接受血管造影術(shù)，術(shù)中可獲取的資料包括確定病變血管、血管狹窄程度、血管病變特點(diǎn)、TIMI血流等(其中存在部分患者資料缺失情況，不參與數(shù)據(jù)分析)。分析后發(fā)現(xiàn)，2組血管病變?yōu)閱沃Р∽?、雙支病變、三支病變、雙支病變合并左主干(LM)病變、三支病變合并LM病變及LM病變比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；2組患者的血管狹窄程度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[血管狹窄50%～75%(P=0.012)、76%～99%(P<0.001)及病變血管完全閉塞(P<0.001)];血管病變特點(diǎn)：2組一般病變、血栓病變、完全閉塞型病變及長(zhǎng)病變>20 mm比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；2組患者術(shù)前和術(shù)后TIMI血流情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[術(shù)前TIMI血流0級(jí)(P<0.001)，1級(jí)(P=0.026)、3級(jí)(P<0.001)，術(shù)后TIMI血流0級(jí)(P=0.005)、1級(jí)(P=0.025)、2級(jí)(P<0.001)及3級(jí)(P<0.001)];另外患者行急診PCI情況：院內(nèi)死亡的患者中有81例，存活患者中有11 451例；2組患者行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表2。

2.2.3 死亡原因分析： (1)病情分析：在2013—2017年湖北省介入治療院內(nèi)死亡病例中，心源性死亡124例(78.98%)，為主要死亡原因；(2)醫(yī)院類別分析：湖北省介入治療信息系統(tǒng)2013—2014年尚未有二級(jí)醫(yī)院注冊(cè)，2015—2017年參與統(tǒng)計(jì)的二級(jí)醫(yī)院共完成PCI 2 306例，死亡4例(0.17%)，2013—2017年三級(jí)醫(yī)院共完成PCI 116 825例，院內(nèi)死亡153例(0.13%)。對(duì)醫(yī)院年完成例數(shù)分類，<100例醫(yī)院死亡率0.18%，100～300例醫(yī)院死亡率0.14%，300～1 000例醫(yī)院死亡率0.23%，>1 000例醫(yī)院死亡率0.07%，見表3。

2.3 介入治療危險(xiǎn)因素分析 對(duì)湖北省2013—2017年行PCI治療患者數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對(duì)比院內(nèi)死亡患者和存活患者相關(guān)記錄數(shù)據(jù)，選擇有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目分析死亡危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)診斷為STEMI(OR=7.88，95%CI2.62～24.39，P<0.05)、三支病變合并LM病變(OR=9.79，95%CI1.73～55.48，P<0.05)、行急診PCI(OR=2.72，95%CI1.12～6.63，P<0.05)、術(shù)后TIMI血流1級(jí)(OR=17.27，95%CI2.89～103.34，P<0.05)、術(shù)后TIMI血流2級(jí)(OR=12.94，95%CI1.15～145.44，P<0.05)及行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(OR=16.97，95%CI1.73～166.48，P<0.05)為患者院內(nèi)死亡的相關(guān)危險(xiǎn)因素,見表4。

3 討 論

本文統(tǒng)計(jì)并分析了湖北省2013—2017年冠心病介入治療患者的臨床資料。5年間年P(guān)CI總量呈總體增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，年P(guān)CI死亡率呈先回落后增長(zhǎng)趨勢(shì)，2015年的湖北省PCI死亡率0.069%為5年最低，2013和2016年的年死亡率較高為0.169%和0.172%，比2012年統(tǒng)計(jì)的全國(guó)冠心病PCI死亡率0.25%略低，排除一些統(tǒng)計(jì)誤差，說明湖北省PCI技術(shù)發(fā)展總體達(dá)到國(guó)家平均水平，PCI安全性有一定保障，也基本達(dá)到了國(guó)家對(duì)PCI質(zhì)量和規(guī)范化要求。

表2 湖北省2013-2017年行PCI患者血管造影情況 [例(%)]

表3 湖北省2013-2017年按醫(yī)院統(tǒng)計(jì)PCI死亡率 [例(%)]

表4 湖北省2013—2017年P(guān)CI死亡病例危險(xiǎn)因素分析

對(duì)患者入院情況分析，發(fā)現(xiàn)行PCI治療院內(nèi)死亡患者中女性較多，因接受PCI的高齡女性患者較多，且多數(shù)已處于絕經(jīng)期，缺乏雌激素可能觸發(fā)其他病理狀態(tài)[2]，或加重患者疾病的復(fù)雜和嚴(yán)重程度。死亡患者平均年齡高于存活者，入院診斷為STEMI、既往心肌梗死與合并心力衰竭的比例更高，表示隨著年齡增大，患者發(fā)病的嚴(yán)重程度與兇險(xiǎn)性增大，且往往合并其他難以糾正的并發(fā)癥，減少患者的生存幾率。在生存者中合并高血壓的比例較高，提示這部分患者或勤于體檢和遵醫(yī)囑用藥，此外也發(fā)現(xiàn)死亡患者中有年齡較小者，不排除家族遺傳史以及部分特發(fā)性心肌病誤診的情況。

分析患者造影情況示，三支病變、雙支病變合并左主干(LM)病變、三支病變合并LM病變、單獨(dú)LM病變、血管完全閉塞、血管內(nèi)血栓病變、術(shù)前TIMI血流0級(jí)、術(shù)后TIMI血流0-2級(jí)和行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)患者的死亡率高于其他血管病變的患者。LM供應(yīng)心肌大部分區(qū)域血流，堵塞的血管越多心肌缺血也越嚴(yán)重，會(huì)造成心肌射血功能下降、心力衰竭、惡性心律失常等一系列死亡誘因，所以需要格外重視。術(shù)前血流0級(jí)的患者血管閉塞嚴(yán)重，反映心肌缺血壞死情況也相較嚴(yán)重，患者存活機(jī)會(huì)較小。關(guān)于主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)的使用截點(diǎn)也存在爭(zhēng)議，有文獻(xiàn)報(bào)道在術(shù)前預(yù)防性使用IABP可降低患者死亡率[3-4]，本研究中IABP的啟用較多發(fā)生在術(shù)中和術(shù)后，另外行IABP患者本身病變嚴(yán)重，IABP術(shù)也可能帶來出血、栓塞等并發(fā)癥，盡管有文獻(xiàn)支持IABP術(shù)聯(lián)合PCI治療ACS可使患者獲益[5]，但臨床工作者依然要明確治療帶來的風(fēng)險(xiǎn)，不斷完善治療程序和技術(shù)，減少不良預(yù)后的發(fā)生[6-8]。

死亡原因分心源性死亡與非心源性死亡，其中心源性死亡占多數(shù)，與以往其他臨床研究分析的結(jié)果一致[9-10]，可能因?yàn)楸疚姆治龅氖窃簝?nèi)患者死亡情況，主要與患者自身病情的好壞程度相關(guān)，對(duì)于心肌缺血嚴(yán)重合并癥較多的患者預(yù)后也較差，而PCI操作在其中不占主導(dǎo)地位。

5年間湖北省PCI死亡率在二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院間無明顯差異，而主要和醫(yī)院的年P(guān)CI總量有關(guān)，年P(guān)CI總量在100例以內(nèi)與300～1 000例的醫(yī)院PCI院內(nèi)死亡率較高，100例以內(nèi)的多數(shù)是縣級(jí)醫(yī)院，可能存在相關(guān)搶救設(shè)施不全或醫(yī)護(hù)操作不夠規(guī)范和熟練的問題，或是患者送達(dá)延遲，病情加重已難以控制等問題。年總量300～1 000的醫(yī)院部分為市級(jí)三甲醫(yī)院，或已建立了院內(nèi)胸痛中心，更多患者可以就近及時(shí)接受治療，其中的大部分醫(yī)院5年間PCI總量都呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，而相對(duì)年總量在1 000以上的醫(yī)院，這部分醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員可能還存在經(jīng)驗(yàn)不足、操作不規(guī)范等問題，或者院內(nèi)搶救措施不盡完善，未來需要更多的規(guī)范化學(xué)習(xí)及醫(yī)院設(shè)施的投入[11-14]。

結(jié)合湖北省5年P(guān)CI院內(nèi)資料得出死亡的相關(guān)危險(xiǎn)因素為STEMI、三支血管病變合并LM病變、急診PCI、術(shù)后TIMI血流1級(jí)和2級(jí)以及行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏。STEMI為心肌梗死中較為嚴(yán)重的一類，約50%患者病發(fā)1h內(nèi)死于院外[15]，本研究發(fā)現(xiàn)STEMI仍為院內(nèi)患者死亡的危險(xiǎn)因素，可能部分患者入院時(shí)已超過心肌梗死治療的黃金時(shí)間，另急診PCI也為本研究患者死亡相關(guān)因素，因部分患者雖經(jīng)急診入院，但手術(shù)開始距發(fā)病已超過2h，有文獻(xiàn)報(bào)道，急診PCI術(shù)后并發(fā)癥和心腦血管不良事件發(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)而增高[16]，提示術(shù)前應(yīng)評(píng)估患者耐受程度，并嚴(yán)格把關(guān)醫(yī)護(hù)人員操作規(guī)程。左主干供應(yīng)心肌面積較大，病變時(shí)心肌受累較重，若患者冠狀動(dòng)脈分布為左優(yōu)勢(shì)型則情況更甚，合并三支病變則受累心肌面積更大，既往有研究報(bào)道多支病變加左主干病變患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿酸水平、纖維蛋白原水平較高[17]，血脂代謝紊亂程度較重，預(yù)示患者預(yù)后不佳，其結(jié)果與本文相符。本研究中死亡組IABP使用率高于存活組患者，與Stone等[18]研究結(jié)果相似，提示其帶來的并發(fā)癥與死亡相關(guān)，包括血小板減少、發(fā)熱等[19-21]。本研究未將并發(fā)癥與IABP聯(lián)系，有待進(jìn)一步研究。

本研究為回顧性研究，分析了2013—2017年湖北省冠心病PCI院內(nèi)死亡相關(guān)因素，但沒有重點(diǎn)探索各因素之間的聯(lián)系，且不排除記錄偏倚等誤差存在，此外還缺乏對(duì)存活患者的長(zhǎng)期隨訪，有待在進(jìn)一步研究中完善以上不足。

利益沖突：無

作者貢獻(xiàn)聲明

王玲琳：設(shè)計(jì)研究方案、研究流程，實(shí)施研究過程，數(shù)據(jù)收集，分析整理，設(shè)計(jì)論文框架，撰寫論文；石少波：提出研究方向、研究思路，研究選題；劉韜、劉欣、楊宏杰、梁錦軍、沈波、黃鶴：文獻(xiàn)調(diào)研與整理；楊波：論文終審