胡雅娟，杜雪江，石海霞，孫俊枝，王磊磊

體外循環(huán)技術是保證心臟瓣膜手術順利進行的必要手段，但體外循環(huán)所提供的非生理性血流灌注會造成體內炎性反應及氧化應激反應發(fā)生激活，再加以體外循環(huán)結束后的缺血再灌注過程能夠加重上述病理環(huán)節(jié)，進而會引起心肌組織、神經功能發(fā)生損害，同時也增加術后認知功能障礙的發(fā)生風險[1]。右美托咪定是近年來用于全身麻醉輔助治療的藥物，能夠特異性激活α2腎上腺素能受體并在起到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜之外，還能發(fā)揮抗炎、抗氧化作用[2-3]。已有研究報道，右美托咪定用于體外循環(huán)手術能夠穩(wěn)定術中生命體征、減輕術后心功能及神經功能損害[4]，但關于右美托咪定對體外循環(huán)手術后認知功能損害及相關炎性反應、氧化應激反應的影響尚未明確。現(xiàn)觀察右美托咪定對體外循環(huán)下心臟手術患者術后認知功能及炎性因子、氧化應激介質的影響。報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年2月—2017年12月內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院麻醉科進行體外循環(huán)下心臟瓣膜置換手術的患者68例作為研究對象，均符合瓣膜置換術的手術指征、術前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級II～III級且肝腎功能正常；排除合并冠心病、糖尿病、精神疾病的患者以及術前經心電圖證實存在嚴重心律失常的患者。 68例患者采用隨機數(shù)字表法將其分為2組。觀察組34例：男22例，女12例，年齡39～58(48.11±7.19)歲，病程1～5(2.31±0.41)年；二尖瓣置換術21例，主動脈瓣置換術13例；對照組34例：男 20例，女 14例，年齡38～55(47.69±6.84)歲，病程1～5(2.25±0.47)年；二尖瓣置換術19例，主動脈瓣置換術15例。2組間臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 2組患者均在手術開始前30 min給予東莨菪堿0.3 mg肌肉注射，進入手術室后觀察組給予右美托咪定負荷劑量1.0 μg/kg靜脈注射，而后按照0.6 μg·kg-1·h-1的速度持續(xù)泵注；對照組患者按照相同劑量給予生理鹽水注射。完成以上操作后，2組患者按照相同的方法進行麻醉誘導和維持，誘導方案為：咪達唑侖0.03 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg依次靜脈注射；維持方案為：丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1持續(xù)泵注，術中必要時間斷給予舒芬太尼及順式阿曲庫銨追加注射。

1.3 觀測指標與方法

1.3.1 認知功能評價： T1、T2、T3時間點時，由同一組醫(yī)生按照簡易精神狀態(tài)檢查(MMSE)量表從時間定向力、地點定向力、即刻記憶、注意力及計算力、延遲記憶、語言、視空間七個方面對患者的認知功能進行評價，得分越低、認知功能障礙越顯著。

1.3.2 血清指標檢測: 在T1、T2、T3時間點時采集患者肘靜脈血3ml,離心分離血清備用。(1)心肌及神經功能指標：采用ELISA試劑盒測定心肌肌鈣蛋白(cTnI)、神經元特異性烯醇化酶(NSE)、S100B蛋白的水平；(2)炎性因子指標：,采用ELISA試劑盒測定腫瘤壞死因子(TNF-α)、IL-1β、IL-6、細胞間黏附分子(ICAM-1)的含量；(3)血清氧化應激介質：采用放射免疫沉淀試劑盒測定丙二醛(MDA)、晚期氧化蛋白產物(AOPP)、一氧化氮(NO)、超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)的水平。ELISA試劑盒購買于上海酶聯(lián)生物公司，放射免疫沉淀試劑盒購自南京建成生物研究所。

2 結 果

2.1 MMSE評分比較 T1時，2組患者MMSE評分的比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；T2、T3時，2組患者的MMSE評分值均降低(P<0.05)，且觀察組患者高于對照組(P<0.05)，見表1。

2.2 血清心肌及神經功能指標比較 T1 時，2組患者血清cTnI、NSE、S100B水平比較無統(tǒng)計學差異(P>0.01)；T2 、T3 時，2組患者血清cTnI、NSE、S100B的水平均較T1時升高(P<0.01)，且觀察組患者變化幅度低于對照組(P<0.01)，見表2。

表1 2組患者認知功能MMSE評分的比較均=34)

表2 2組患者血清心肌及神經功能指標的比較

2.3 血清炎性因子比較 T1時，2組患者血清TNF-α、IL-1β、IL-6、ICAM-1水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；T2 、T3 時，2組均較T1時升高(P<0.01)，且觀察組患者低于對照組(P<0.01)，見表3。

2.4 血清氧化應激介質比較 T1 時，2組患者血清MDA、AOPP、NO、SOD、GSH-Px含量比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；T2 、T3 時，2組患者血清MDA、AOPP、NO的含量均較T1時升高，SOD、GSH-Px的含量均降低(P<0.01)，且觀察組患者變化幅度優(yōu)于對照組(P<0.01)，見表4。

3 討 論

體外循環(huán)手術后普遍存在體內炎性反應及氧化應激反應的過度激活，進而能夠引起心肌、腦組織等多個臟器的損害[5-6]。右美托咪定是近年來應用越來越廣泛的輔助麻醉藥物，能夠特異性激動α2腎上腺素能受體，一方面通過阻斷藍斑核內的信號轉導來起到鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛作用，另一方面也能在外周組織中起到抗炎及抗氧化作用。本研究對血清心肌及神經功能標志物的比較，2組手術后的血清cTnI、NSE、S100B水平均明顯升高，但觀察組手術后的變化幅度低于對照組，這一結果與蔣玲玲[4]的報道一致，表明右美托咪定用于體外循環(huán)手術能夠減輕術后心肌及神經功能損害。術后心肌及腦組織的損害會增加術后認知功能障礙的發(fā)生風險，本研究通過MMSE量表對認知功能進行了評價，結果顯示2組患者手術后的MMSE評分量均較手術前顯著降低，且觀察組患者手術后的MMSE評分均高于對照組。這就說明體外循環(huán)心臟手術后患者出現(xiàn)了不同程度的認知功能損害、表現(xiàn)為MMSE評分降低，在常規(guī)麻醉的基礎上給予右美托咪定干預能夠減輕認知功能損害的程度，由此也提示右美托咪定具有認知功能改善作用。

表3 2組患者血清中炎性細胞因子的比較

表4 2組患者血清中氧化應激介質的比較

體外循環(huán)心臟手術后認知功能障礙的發(fā)生與炎性反應的過度激活有關，體外循環(huán)所提供的非生理性血流灌注能夠使體內的多種炎性細胞發(fā)生活化，一方面產生大量細胞因子進入血液循環(huán)并進一步介導炎性反應的級聯(lián)放大，另一方面也能向神經系統(tǒng)遷移和浸潤并對神經功能、認知功能造成損害[7-8]。TNF-α是由單核巨噬細胞合成和分泌的促炎細胞因子，在炎性反應早期大量分泌并且參與炎性反應級聯(lián)激活的各個環(huán)節(jié)，既能參與多種炎性細胞的活化及招募，又能直接造成多個組織發(fā)生炎性損害[9]。IL-1β和IL-6是白細胞介素家族中參與炎性反應的主要成員，前者具有直接的致炎活性，能夠直接促進炎性反應發(fā)生級聯(lián)激活；后者具有多重生物學活性，在炎性反應過程中起到趨化作用，能夠促進多種炎性細胞進行趨化運動[10]。ICAM-1是介導細胞間黏附的細胞因子，能夠促進炎性細胞向炎性部位黏附浸潤，有利于炎性反應的放大[11]。筆者通過分析手術前后上述炎性因子的變化及組間差異可知：2組患者手術后血清中TNF-α、IL-1β、IL-6、ICAM-1的含量均顯著升高，且觀察組患者手術后血清中TNF-α、IL-1β、IL-6、ICAM-1的含量低于對照組。這就說明體外循環(huán)心臟手術后患者出現(xiàn)了炎性反應不同程度的激活、多種細胞因子的分泌增多，在常規(guī)麻醉的基礎上給予右美托咪定干預能夠減少炎性因子的分泌并抑制炎性反應的程度。

術后認知功能的損害不僅與炎性反應的激活有關，還與術中氧自由基生成增多、氧化應激反應過度激活有關。氧自由基具有極強的氧化活性，能夠通過介導氧化反應來直接攻擊細胞結構中的脂質成分和蛋白質成分，通過引起脂質及蛋白質發(fā)生過氧化來造成細胞結構破壞，同時也生成相應的產物MDA和AOPP[12-13]。此外，氧自由基的大量生成還會影響體內硝基的代謝并增加NO的生成，進而通過NO所介導的信號轉導來放大氧化應激、加重組織損傷[14]。SOD、GSH-Px是體內具有還原酶活性的催化酶，能夠使氧自由基發(fā)生還原反應并清除，進而能夠減輕氧自由基所造成的氧化應激損傷；但是，手術中氧自由基生成過度會超出SOD、GSH-Px所介導還原反應的能力范圍，進而造成兩種還原酶被大量消耗且機體的抗氧化能力也顯著減弱[15]。筆者通過分析手術前后上述氧化應激介質的變化及組間差異可知：2組患者手術后血清中MDA、AOPP、NO的含量均顯著升高，SOD、GSH-Px的含量均顯著降低，且觀察組患者手術后血清中MDA、AOPP、NO的含量低于對照組，SOD、GSH-Px的含量均高于對照組。這就說明體外循環(huán)心臟手術后患者出現(xiàn)了氧化應激反應的過度激活，氧化產物的生成及抗氧化物質的消耗均增多，在常規(guī)麻醉的基礎上給予右美托咪定干預能夠減少氧化產物的生成及抗氧化物質的消耗，進而能夠減輕氧化應激反應的程度。

總之，右美托咪定對體外循環(huán)下心臟手術患者術后認知功能具有改善作用，同時能夠抑制術后炎性反應及氧化應激反應的激活。

利益沖突：無

作者貢獻聲明

胡雅娟、杜雪江：設計研究方案，實施研究過程，論文撰寫，論文審核；石海霞、孫俊枝：提出研究思路，分析試驗數(shù)據(jù)，進行統(tǒng)計學分析;王磊磊：實施研究過程，資料搜集整理，論文修改