（陜西省安康市中醫(yī)醫(yī)院 陜西安康 725000）

一、引言

醫(yī)院成本管理具有復雜性、多樣性、多變性等特點，成本管控難度大，有效性差，特別是在目前的大環(huán)境下，人力成本越來越高，診療環(huán)境越來越好，患者訴求越來越高，成本控制變得愈加困難，精準化成本管控可以作為解決醫(yī)院成本控制問題的突破口。

精準化成本管控的重點是：醫(yī)院由原來的注重結果控制轉化為注重過程控制，核心任務是找準成本控制點，目的是在保證療效、保證質量、保證服務的基礎上堵塞漏洞，不出現浪費和投資失誤。精準化成本管控需要對醫(yī)院成本發(fā)生的整個過程、關鍵環(huán)節(jié)點進行數據測算與分析，發(fā)現和挖掘成本浪費點和可以降低的空間，運用現代化管理工具和科學的管理方法，在不降低服務水準和患者就醫(yī)體驗度的基礎上，將成本控制在合理范圍內。目前，醫(yī)院精準化成本管控的實際操作難度較大，主要是因為醫(yī)院科室的作業(yè)流程并不標準，而且醫(yī)院的成本項目繁多，不易分類，產生成本的科室和人員多，新項目、新技術的開展伴隨著高耗材成本與培訓進修費用的發(fā)生，成本管控容易受到各種因素的干擾。本課題組基于AK中醫(yī)院的實際運行情況對醫(yī)院精準化成本管控展開了研究與運用。

二、AK中醫(yī)院成本管理現狀及存在問題分析

目前，在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，隨著科技水平的不斷提高，患者對于醫(yī)院的服務質量、設施水平的要求越來越高，當然在進行治療時所支出的費用也越來越高，這對于醫(yī)院在控制成本的同時兼顧效益提出了更高要求。AK中醫(yī)院的成本管理從嚴格意義上來說還停留在對數據的簡單同比與環(huán)比，控制手段落后，缺乏成本管理的科學依據，從而導致成本較高。另外，AK中醫(yī)院的成本管理沒有緊密結合醫(yī)院的整體發(fā)展戰(zhàn)略，缺乏系統(tǒng)的成本管控體系，阻礙了醫(yī)院的發(fā)展。

（一）精準化成本管控定位不夠系統(tǒng)全面。AK中醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展目標是 “發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，創(chuàng)建國家級示范中醫(yī)院，建設現代化中醫(yī)名院，打造秦巴區(qū)域中醫(yī)診療中心”，但是目前AK中醫(yī)院的成本管控僅限于如何最大程度地降低成本，沒有與醫(yī)院的戰(zhàn)略結合起來，仍保留著傳統(tǒng)的思維模式，如果經營業(yè)績收入出現下滑，就會以不合規(guī)收費或增加診療費用的短期行為來提高效益，沒有根據醫(yī)院內外部環(huán)境的變化以及醫(yī)院長遠的發(fā)展戰(zhàn)略來進行相適應的精準化成本管控，缺少科學的精準化成本管控環(huán)境和策略。因此，AK中醫(yī)院需要通過戰(zhàn)略定位分析以及價值鏈分析來制定正確的戰(zhàn)略定位。

（二）全體職工參與度不足。目前，AK中醫(yī)院制定了全員參與管理的細則，使職工真正參與到醫(yī)院的經營戰(zhàn)略決策中。但是AK中醫(yī)院成本管控的責任、考核依舊沒有落實到相關的成本費用中心和職工身上，一方面是由于管理者本身職業(yè)素質的問題，另一方面是由于醫(yī)院內部的制度和機制上的漏洞造成的管理不善，難以調動醫(yī)院全體職工參與成本管理的積極性，發(fā)生成本費用時沒有明確的責任主體或核算單元，臨床醫(yī)護人員在開展新項目、新業(yè)務時很少考慮成本問題，導致資源利用效率不高，提高了醫(yī)院的成本費用。

（三）成本管控碎片化，紀律性與約束性不強。目前，各醫(yī)院或多或少地都在開展成本核算與控制工作，但是沒有形成體系性的成本管控，臨床科室只注重收入的增長，而不注重收入結構的合理化，控制只是簡單的數據壓制，甚至只是口頭上的成本控制，沒有成本控制與考核的數據作為支撐，控制起來不夠嚴格，數據測算得不夠嚴謹，執(zhí)行起來有彈性，隨意性強，執(zhí)行效果大打折扣。

（四）預算管理規(guī)范性不強，預算組織結構不健全。由圖1可以看出，AK中醫(yī)院沒有設立獨立的預算管理委員會及預算辦公室，預算主要是由財務部門根據各部門上報的支出預算簡單審核后匯總編制，收入更是在上年的基礎上按照比例增加一定的數額得到的。AK中醫(yī)院設有院長辦公室，但不等同于預算管理委員會，僅包括院長、副院長及財務科科長，雖然有其他職能部門的負責人以及責任中心的負責人參與，但都只是書面參與，沒有實際參與到對數據的討論中，不利于對日常檢查、監(jiān)督和審核以及完成情況做出及時反應。造成上述問題的原因在于醫(yī)院管理層的認識不到位，再加上財務部門對醫(yī)院其他項目的工作缺乏整體考慮和宏觀管理，對其他各部門的工作缺乏了解和相關知識，難以對醫(yī)院內部的經營管理環(huán)境和市場環(huán)境變化做出透徹分析，無法很好地以醫(yī)院戰(zhàn)略目標和年度規(guī)劃目標進行預算管理，預算缺少數據論證和考核。

圖1 AK中醫(yī)院預算管理體系

（五）醫(yī)院成本增長不可控，導致成本過高。醫(yī)院成本主要由醫(yī)療業(yè)務成本、財政補助支出、科教補助支出、管理費用以及其他費用構成。由表1可以看出，2013—2015年AK中醫(yī)院的總成本費用呈連續(xù)遞增趨勢。

表1 AK中醫(yī)院2013—2015年成本費用表 單位：萬元

從表2可以看出，2014年、2015年，AK中醫(yī)院的總成本增長率分別為17.74%和18.84%，其中管理費用支出增長速度最快，2014年增長率為25.66%，2015年增長率為34.58%，其次是科教補助支出，2014年、2015年分別為30.33%和32.74%，最后是財政補助支出和其他費用支出，增長最不明顯的是醫(yī)療業(yè)務成本。

表2 AK中醫(yī)院2014年、2015年成本增長率 單位：%

可知，AK中醫(yī)院的管理費用漲幅最大，而這項費用又是醫(yī)院長期運營中不可缺少的一部分，涉及面廣，內容復雜，主要包含醫(yī)院行政和后勤部門產生的人員經費、公用經費等，也是最難控制的部分。AK中醫(yī)院的成本增長較快，原因在于各項管理費用沒有具體的標準，因此，建立具體、細致的費用標準對于管理費用的控制來說至關重要，也是成本控制中不可缺少的一部分。

三、醫(yī)院精準化成本管控

醫(yī)院精準化成本管控是當前醫(yī)院財務管理的當務之急。近幾年來，醫(yī)院的成本核算與管理領域出現了從單純的成本核算管理向運營管理過渡，從粗獷管理向精細化管理轉變，從領導管理向全員參與推進，原有的成本管控已經不能適應醫(yī)院的發(fā)展訴求，新的突破口就是精準化成本管控。

（一）精準化成本管控體系的構成內容。主要包括以下十個方面：（1）醫(yī)院全成本（見圖 2）；（2）科室成本；（3）項目成本；（4）病種成本；（5）成本計劃；（6）成本核算；（7）成本控制；（8）預算管理；（9）績效考核；（10）經營分析。

圖2 醫(yī)院全成本構成圖

醫(yī)院精準化成本管控的流程為：成本目標制定、成本審批、成本執(zhí)行控制、成本分析、成本反饋考核。

（二）精準化成本管控的研究方法。常用的方法有兩種：

1.價值鏈分析法。該方法來源于作業(yè)成本法，是通過考察企業(yè)的價值活動本身及其相互之間的關系來確定企業(yè)競爭優(yōu)勢的一種方法。該方法包括三個方面：一是進行企業(yè)內部價值鏈分析，以深入明確企業(yè)有哪些價值活動以及分別處于怎樣的分布狀態(tài)，還可以明確企業(yè)在整個行業(yè)價值鏈中所處的位置，最后將價值活動所耗用的成本和產品價值所做的貢獻進行比較，確定產生這些耗用的合理性，并對應該取消還是優(yōu)化做出決策。二是對競爭對手價值鏈的分析，通過分析可以得到相對于競爭對手，本企業(yè)價值鏈的合理度，以及二者之間誰更具有競爭力，并發(fā)現是怎樣的價值活動或者是成本因素導致了這一情況的產生。三是對行業(yè)價值鏈的分析，就醫(yī)院來說，可以通過建立緊密型醫(yī)聯體之間的戰(zhàn)略聯盟達到降低成本的目的，從而實現自身的競爭優(yōu)勢。

2.戰(zhàn)略定位分析法。該方法是指根據不同的企業(yè)類型和企業(yè)不同的發(fā)展戰(zhàn)略來確定核心競爭力要素。對企業(yè)進行戰(zhàn)略分析可以分為兩個方面：一是對企業(yè)外部進行分析，包括宏觀、行業(yè)以及競爭環(huán)境分析。二是對企業(yè)內部進行分析，包括對企業(yè)人力、財力、物力的分析。企業(yè)通常采用SWOT分析法進行分析。

四、AK中醫(yī)院實施精準化成本管控的價值鏈分析

（一）行業(yè)價值鏈分析。醫(yī)院進行行業(yè)價值鏈分析的目的在于將醫(yī)院放在整個行業(yè)之中，克服只關注醫(yī)院內部實現“價值增值”的傳統(tǒng)成本控制方式的弊端，選擇適合醫(yī)院發(fā)展的戰(zhàn)略，尋找降低成本的方法，實現以醫(yī)院為核心的價值鏈，其中橫向聯結關系包含上下級醫(yī)院、?？漆t(yī)院以及社區(qū)衛(wèi)生中心；縱向聯結關系包含供應商和患者，如圖3所示。

圖3 醫(yī)院的行業(yè)價值鏈

從縱向聯結關系中可以看出，患者是醫(yī)院的核心層，全院全員圍繞患者做好各項工作，業(yè)績狀況通過患者來體現，只有提高患者的滿意度，醫(yī)院才能實現長久持續(xù)發(fā)展，最大程度上滿足患者的要求是醫(yī)院的最基本目標。醫(yī)院運營服務所需的藥品、設備等是醫(yī)院開展正常經營的基本需求，因此在進行采購的同時處理好與供應商的關系也十分重要，是精準化成本管控的前提。

從橫向聯結關系中可以看出，如果醫(yī)院可以與其他上下級醫(yī)院、?？漆t(yī)院和社區(qū)服務中心進行聯合，建立資源共享機制，不僅可以有效提高資源的利用效率，還可以節(jié)約資金，減少閑置資源的浪費，有效降低成本。對于情況緊急的患者可以安置在三級醫(yī)院進行治療，等病情穩(wěn)定時轉至下級醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)療服務中心，將床位留給緊急患者診療?；驅⑾录夅t(yī)院、社區(qū)醫(yī)療服務中心難以診治的病癥轉至三級醫(yī)院診治，充分利用公立醫(yī)院的精良設備。通過這樣的操作，醫(yī)院之間可以建立起一個戰(zhàn)略聯盟，從而實現利益共享、優(yōu)勢互補，這也是醫(yī)療服務體系的發(fā)展趨勢。

（二）競爭對手的價值鏈分析。與競爭對手相比，AK中醫(yī)院具有以下優(yōu)勢：（1）政府支持，財政補貼，政策優(yōu)惠。（2）中醫(yī)優(yōu)勢明顯，規(guī)模大，醫(yī)療設備先進，基礎設施健全，就醫(yī)環(huán)境良好。（3）擁有大批優(yōu)秀的中醫(yī)專家，經驗豐富。這些優(yōu)勢有助于提高AK中醫(yī)院在AK市各醫(yī)院中的競爭力，并且AK中醫(yī)院在社會上本身就具有較好的口碑，這也是AK中醫(yī)院的無形資產。但是AK中醫(yī)院的運營管理體制較為落后，醫(yī)療設備及服務技術、開展項目門類較少，需要進一步發(fā)揮優(yōu)勢，補齊短板。

（三）企業(yè)內部價值鏈分析。AK中醫(yī)院的收入渠道主要有三種：醫(yī)療項目服務收費、藥品加價收費（中草藥收入或者藥事服務費）和財政補助收入。隨著醫(yī)療體制改革的不斷深化，財政補助收入占比逐漸降低，同時政府為了加強醫(yī)保農合資金的管理，加大力度控制門診和住院患者次均費用等。AK中醫(yī)院要重點關注自身的價值鏈分析，挖掘自身內部潛力，加強精準化成本管控研究與實施，提質增效。AK中醫(yī)院的內部價值鏈如圖4所示。

圖4 醫(yī)院的內部價值鏈

醫(yī)療服務活動是醫(yī)院最主要的經營活動，其他的藥品采購、行政管理和后勤等活動也不可或缺，醫(yī)院的任何經濟活動都會產生成本。目前，AK中醫(yī)院只注重臨床科室二級成本與管理，沒有對諸如行政成本、設備、非業(yè)務性開支進行管控，這樣的成本管理是片面的。精準化成本管控要求對醫(yī)院經營全過程的各種成本耗費進行核算、分析、控制、預測、管理等，成本管控需要持續(xù)進行，并不斷改進和完善。要對成本進行事前的計劃和預算，事中的控制和事后的反饋分析，形成精準化成本管控體系，建立責任會計與績效考核機制，將成本管控融入全面預算管理，做好事前、事中、事后的預算管理控制工作，降低運行成本，最終提高效益。

五、AK中醫(yī)院的戰(zhàn)略環(huán)境及戰(zhàn)略定位分析

本文通過SWOT分析法對AK中醫(yī)院的戰(zhàn)略環(huán)境進行分析，以幫助AK中醫(yī)院做出科學合理的決策。由下頁表3可知，AK中醫(yī)院目前的狀況并不是十分樂觀。就醫(yī)院外部宏觀環(huán)境來看，政策方面，國家正在全面貫徹落實醫(yī)療體制改革，政府施加給醫(yī)院的壓力越來越大。經濟方面，隨著經濟水平的提高以及人口老齡化的不斷加劇，人們對于醫(yī)療服務的要求越來越高，醫(yī)院通過有效的服務可以帶動更多的消費人群，市場未來的發(fā)展?jié)摿薮?，但是競爭對手也在逐漸增多，市場競爭十分激烈。由于AK中醫(yī)院地處陜南，發(fā)展較為落后，大量的專業(yè)人才流失。因此，醫(yī)院必須提供良好的待遇挽留優(yōu)秀人才，同時在貫徹落實國家政策的基礎上，發(fā)掘自身優(yōu)勢，吸引更多的患者就醫(yī)，獲得最大化的社會效益，實現可持續(xù)發(fā)展。

表3 AK中醫(yī)院SWOT分析表

基于此，AK中醫(yī)院應引入精準化成本管控思想，致力于提高醫(yī)院市場競爭力，以醫(yī)院戰(zhàn)略目標為核心，展開精準化成本管控，所制定和實施的成本控制方案要有助于醫(yī)院戰(zhàn)略的實施，同時有助于醫(yī)院在競爭中取得成本優(yōu)勢。

六、AK中醫(yī)院實施精準化成本管控的基本思路

AK中醫(yī)院要想更好地適應內外部環(huán)境，有效降低成本，提高競爭地位，需要創(chuàng)新當前的成本管理方法，采用新的成本管理理念和模式。開展精準化成本管控的整體思路可從以下幾方面著手：

（一）轉變傳統(tǒng)成本管理觀念，及時更新精準化成本管控定位。AK中醫(yī)院首先要從觀念上改變以前不科學的成本管理模式，以價值再造為主線，利用精準化成本管控的新理念改善醫(yī)院原有的成本管理方法，找出適應醫(yī)院實際情況的成本管理方法，創(chuàng)造有利的競爭條件。

1.橫向與患者和供應商之間、縱向與上下級醫(yī)院之間建立一個以醫(yī)院為核心的價值鏈。顧客的滿意度達到最大化是實現價值再造的核心部分，基于此可以優(yōu)化醫(yī)院環(huán)境，創(chuàng)造更好更優(yōu)質的服務。例如，在醫(yī)院建立小花園或者患者健身康復中心，為患者家屬提供夜晚休息的專門區(qū)域，在門診大廳建設患者服務中心，整合為患者服務的各部門，使患者體驗一站式服務，等等。此外，可以與上下級醫(yī)院之間建立資源共享機制，減少資源浪費。

2.建立差異化戰(zhàn)略，突出中醫(yī)在醫(yī)療診治中的主導性，盡量滿足患者的個性化需求。AK中醫(yī)院的業(yè)務應緊密圍繞兩個中心，即心系患者、心系職工，以服務優(yōu)勢、特色?？莆嗟幕颊?，爭取使每一名患者都有良好的就醫(yī)體驗。近年來，隨著養(yǎng)生保健在人們心目中地位的上升，可以突出中醫(yī)在養(yǎng)生保健中所獨有的地位，擴大消費人群，為AK中醫(yī)院帶來可觀的經濟效益和社會效益。與此同時，提供個性化的服務必然會增加醫(yī)院的成本支出，因此醫(yī)院要制定更為嚴格的成本控制系統(tǒng)，才能在激烈的市場競爭中生存和發(fā)展。

3.建立人才分類培養(yǎng)模式，提升醫(yī)院整體醫(yī)療水平。例如，對于有上進心、樂于學習、積極進取的新醫(yī)師或醫(yī)護人員，培養(yǎng)成為科室或部門骨干；對于醫(yī)院現有的具有三年以上工作經驗，并且有潛質的醫(yī)師或醫(yī)護人員，培養(yǎng)成為科室或部門負責人；對有潛質的中級職稱醫(yī)師進行培養(yǎng)，使其能夠獨立負責一個部門或科室；將現有的高級職稱醫(yī)師培養(yǎng)成為全面人才，為醫(yī)院今后的戰(zhàn)略擴張做準備。

（二）科學運用績效考核管理，夯實醫(yī)院精準化成本核算基礎，提高全體職工參與度。醫(yī)院的績效考核主要以工作量和工作質量為向導，在績效考核中嵌入醫(yī)院成本管控因素，做好精細化成本核算，建立相應的考核制度，與職工、科室績效工資掛鉤，針對細節(jié)性的成本支出制定專門的考核辦法，減少損耗和浪費。可以采用平衡計分卡對職工進行考核評估，從而提高醫(yī)院的成本管理效率。這些考核要建立在精細化成本核算的基礎上。

（三）推行全面預算管理，將預算管理與成本核算相融合。醫(yī)院實施全面預算管理和成本核算是規(guī)劃和控制醫(yī)院未來運營活動的手段，通過全面預算，把醫(yī)院的收入、支出、收支結余、項目支出等方面的要求同有關部門、科室、班組的具體工作任務有機結合，在預算的指導下有計劃、有步驟地進行成本控制。

針對AK中醫(yī)院成本項目多、經費高、范圍廣、內容雜以及專業(yè)性強等特點，在制定預算時，首先，對于預算人員的選擇，不僅要精通財務知識，還要懂得醫(yī)院的管理知識，以保證全面預算符合醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略。其次，全面預算要按照各個部門和各個單元來編制，以保證全面、準確、完整，并且要進行嚴格的審核把關。特別是當涉及到費用支出較多的部門時，需要編制預算的控制指標，經過二次審核并層層下達，落實到每一個人，切實推進醫(yī)院科學化、精細化管理。需要注意的是，要嚴格控制與醫(yī)院整體發(fā)展無關的事項，嚴禁超預算范圍和超計劃的支出安排。如圖5所示。

圖5 醫(yī)院成本核算與預算關系圖

（四）強化成本程序控制，減少不合理的成本費用支出。編制好預算只是先導，屬于事前控制，事中控制才是價值再造的核心措施，是精準化成本管控的第一要務。AK中醫(yī)院應當從以下兩方面著手：

1.健全財經制度，嚴格規(guī)定各項費用的標準和報銷流程。涉及采購的費用支出要符合政府采購的有關規(guī)定，嚴格推行設備與藥品采購的兩票制改革，降低采購成本，采取合理的庫存與付款模式。同時加強對現金、票據、發(fā)票和有價證券的管理，杜絕小金庫。此外，強化資金管理，發(fā)揮資金價值，為醫(yī)院帶來社會效益與經濟效益。

2.制定各項費用的精細化標準，建立節(jié)約機制，降低運行成本，抑制成本過快增長。主要體現在：（1）推行現代資產管理制度，從過去的重資產投入、輕資產管理與效益，轉變?yōu)橹攸c關注資產投入后的效益與效率，嚴格管控非業(yè)務性開支和資產購置行為，盡一切可能減少浪費和支出漏洞，全面降低成本。（2）嚴格控制差旅費，差旅費報銷標準要清楚細化，杜絕投機取巧，公款私用。（3）嚴格審核招待費、會議費、交通費、通訊費。（4）開展醫(yī)院的崗位設置工作，按崗設人、按崗用人。精兵簡政，根據醫(yī)院規(guī)模、業(yè)務量、五年發(fā)展戰(zhàn)略等設置科室機構等，擬定詳細的工作計劃。同時每位職工都要樹立起節(jié)約意識，杜絕浪費。