黃祺
曾經(jīng),因?yàn)橹委熜Ч容^差,晚期乳腺癌給患者和社會帶來巨大的恐懼,很多人認(rèn)為,一旦被診斷為晚期乳腺癌,生存時間便不會太長,治療過程也非常痛苦。不過,近幾年隨著晚期乳腺癌各種新的治療方式和新藥的涌現(xiàn),治療效果已經(jīng)大為提高,治療過程中患者的感受也大大改善。
新的治療理念和新藥的出現(xiàn),讓晚期乳腺癌患者“尊嚴(yán)生存”成為可能。一些晚期乳腺癌患者在得到恰當(dāng)?shù)闹委熀?,可以回到正常的生活中,高質(zhì)量地度過比較長的生存時間。因?yàn)橛辛诵碌闹委煼椒?,為了延長生存時間而犧牲生活質(zhì)量的治療無奈,在一定程度上得到緩解。
當(dāng)醫(yī)生手中有了更多的“武器”,如何合理地使用各種“武器”、給患者最好的治療方案,變成晚期乳腺癌治療中新的課題。特別是在醫(yī)療水平地區(qū)差異較大的中國,讓更多醫(yī)生接受新的治療理念、掌握新的治療技術(shù),是乳腺癌醫(yī)學(xué)領(lǐng)域緊迫的任務(wù)。
除了恐懼,你對晚期乳腺癌還了解多少?
2016年歐洲腫瘤學(xué)會和輝瑞聯(lián)合發(fā)布的《晚期/轉(zhuǎn)移性乳腺癌全球現(xiàn)狀2005-2015十年報(bào)告》中顯示,有61%的公眾對晚期乳腺癌不了解,甚至有48%-76%的公眾錯誤地認(rèn)為晚期乳腺癌可以被治愈。
“我們平時說的轉(zhuǎn)移性乳腺癌就是晚期乳腺癌,這個階段患者的癌癥已經(jīng)由乳腺擴(kuò)散到身體的其他部位?!敝袊t(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院內(nèi)科主任徐兵河教授指出,“相較于早期乳腺癌,公眾對晚期乳腺癌缺乏常識,導(dǎo)致廣泛性的認(rèn)知錯誤?!?/p>
2015年,中國新發(fā)乳腺癌病例達(dá)27.2萬,死亡7萬余例。中國每10個被確診的乳腺癌患者中,有1個為晚期。而且在接受過手術(shù)及規(guī)范治療的早期乳腺癌患者中,也有30%-40%會發(fā)展為晚期乳腺癌。
晚期乳腺癌的治療,對于醫(yī)生來說是巨大的挑戰(zhàn)。在發(fā)達(dá)國家,晚期乳腺癌的5年生存率可以達(dá)到40%,雖然5年生存率相對肺癌、胰腺癌等癌癥來說相對高,但晚期乳腺癌仍然是一種不能治愈的嚴(yán)重疾病。過去由于治療手段有限,晚期乳腺癌患者的治療以追求生存時間為主,生活質(zhì)量被視為“奢求”,但近幾年隨著新的治療理念和新藥的出現(xiàn),“尊嚴(yán)生存”成為醫(yī)生和患者追求的目標(biāo)。
中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺內(nèi)科主任王樹森介紹,晚期乳腺癌現(xiàn)在被認(rèn)為是一種“不能治愈、但能治療”的疾病。特別是伴隨““CDK4/6抑制劑和內(nèi)分泌治療的聯(lián)合用藥的出現(xiàn),“尊嚴(yán)生存”成為了現(xiàn)實(shí)。
“對于晚期的乳腺癌,目前難以治愈。但可通過研發(fā)新型治療藥物,優(yōu)化治療模式等方法來緩解患者的臨床癥狀,改善患者的生活質(zhì)量,進(jìn)一步延長患者的生存期。目前業(yè)界也提出了維持治療模式?!?p>
以激素受體陽性的乳腺癌患者為例,王樹森表示,她們占乳腺癌患者60%-70%的比例,按照常規(guī)的治療方案,通過內(nèi)分泌治療可以取得較好治療效果。如果能夠加上CDK4/6抑制劑的話,中位無進(jìn)展生存期長達(dá)24.8月,相比單純的內(nèi)分泌治療,聯(lián)合用藥后,顯著延長了晚期乳腺癌患者10個月的中位無進(jìn)展生存期。
2018年9月25日,廣東省人民醫(yī)院、中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院,中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院,廣東省中醫(yī)院和中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院等五家醫(yī)院,為乳腺癌晚期患者開出CDK4/6抑制劑的處方。這是CDK4/6抑制劑首次在中國內(nèi)地開出的處方,標(biāo)志著我國激素受體陽性(HR+)人表皮生長因子受體2陰性(HER2-)晚期乳腺癌治療領(lǐng)域結(jié)束了近十年來沒有突破性創(chuàng)新療法的局面。
王樹森主任說“一些晚期乳腺癌患者的一線治療方案,不是一定需要化療?!?/p>
王樹森指出,早期乳腺癌和晚期乳腺癌在治療方法、治療目標(biāo)上都有很大的差異?!霸诟鞣N癌癥中,只有一部分可以被治愈,早期乳腺癌就是其中之一。因此早期乳腺癌的治療目標(biāo)是非常明確的,就是窮盡一切方法提高治愈率。必須注意到,早期乳腺癌患者的表現(xiàn)可能是癌癥發(fā)生在乳腺,但是還要警惕是否有微小的病灶發(fā)生在遠(yuǎn)端,提高早期治愈率重要的一點(diǎn)就是要防止疾病復(fù)發(fā)。因此,除了手術(shù)切除外,早期乳腺癌治療還要用規(guī)范的輔助治療,消滅體內(nèi)可能存在的微轉(zhuǎn)移灶。目前,化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療都是最常用,也是最有效的輔助治療,可以提高早期乳腺癌的治愈率、降低它的復(fù)發(fā)率。
而晚期乳腺癌的治療目標(biāo),就是幫助患者控制疾病進(jìn)程,同時要盡可能地去保證患者的生活質(zhì)量。
十年等待, 一個治療新格局終于出現(xiàn)。這不僅僅是一場治療手段的革命性更迭, 更重要的是,一場關(guān)于晚期乳腺癌治療目標(biāo)的思考,也正在從三甲醫(yī)院影響到更廣泛的醫(yī)生中。
在廣東省人民醫(yī)院乳腺二科主任王坤主任醫(yī)師診治的患者中,也有越來越多的晚期乳腺癌病人,接受新的聯(lián)合治療方案后,獲得了很好的生活質(zhì)量,生存時間也普遍延長。
王坤主任告訴記者,伴隨我國創(chuàng)新類藥物審批的不斷加快,新藥CDK4/6抑制劑2018年9月正式在中國內(nèi)地上市,現(xiàn)在患者一經(jīng)診斷就可以在自己居住地接受治療了,再也不用去香港、澳門了。
而在新藥上市之前,轉(zhuǎn)移性乳腺癌治療方案非常單一,可選藥物很少?,F(xiàn)在治療理念發(fā)生了很大的變化?!霸诤芏嗖∪松砩希珻DK4/6抑制劑加內(nèi)分泌治療藥物的聯(lián)合治療方案,能很好地縮小腫瘤體積,有效性與化療基本類似,患者的疾病無進(jìn)展生存期(PFS)要好于化療,同時它的毒副作用相對很小。因此在我的激素受體陽性乳腺癌病人中,目前有30多位晚期患者直接給予內(nèi)分泌加靶向治療,沒有使用化療,這個方案大大地改善了病人治療的舒適度?!?/p>
過去,為了延長病人生存時間而犧牲舒適度,被認(rèn)為是一種理所當(dāng)然的選擇。王坤醫(yī)師第一次感受到治療理念的不同,是他2010年到美國排名第一的紐約“紀(jì)念斯隆-凱特林癌癥中心”(MSKCC)乳腺中心學(xué)習(xí)時。在美國,他常常聽到醫(yī)生們強(qiáng)調(diào)著晚期乳腺癌治療的“舒適度”,他發(fā)現(xiàn),美國的很多晚期乳腺癌患者一邊治療一邊繼續(xù)上班,還常有晚期患者和醫(yī)生提出自己要和家人出國休假的要求,醫(yī)生也都給與支持的。這與當(dāng)時國內(nèi)的癌癥治療理念,產(chǎn)生了很大的反差。
在美國的進(jìn)修和學(xué)習(xí)深刻影響了王坤醫(yī)師對晚期乳腺癌治療的看法,在為患者制定治療方案時,他更多地考慮如何在盡量延長生存時間的同時,保證患者的生活質(zhì)量。
“過去就算大年三十,醫(yī)生總認(rèn)為該治療就得治療、患者必須到醫(yī)院來。現(xiàn)在我會在不影響療效的情況下為患者靈活地調(diào)整方案,該陪伴家人,或者要出去休假一下,都是可以的,晚期患者的治療本來并不是那么死板的,我們要人性化地去治療疾病?!?/p>
到底是患者總生存期(OS)重要還是疾病無進(jìn)展生存期(PFS)更重要? 王坤教授強(qiáng)調(diào)指出: “我們要從患者的角度來考慮,患者總生存期和疾病無進(jìn)展生存期都很重要,但是如果不考慮患者生活質(zhì)量只追求患者總生存期,那么這個總生存期是沒有意義的。”晚期乳腺癌患者的中位生存期是4年, “給她舒適的4年還是痛苦的4年?我認(rèn)為一個晚期患者舒適的4年要比痛苦的4年有意義得多?!?/p>
王樹森主任也談及生存時間與生活質(zhì)量兼顧的問題,他有一位70歲的老年患者,15年前做了乳腺癌手術(shù),現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,但沒有其他癥狀?!按藭r該如何治療?我認(rèn)為應(yīng)該用相對緩和的方法,不一定追求腫瘤的緩解,只要病情不進(jìn)展,醫(yī)療手段不給患者帶來生活質(zhì)量下降,維持治療也是一種重要的治療手段?!?h3>新藥“大時代”,挑戰(zhàn)醫(yī)生診療水平
經(jīng)過多年公眾教育,乳腺癌預(yù)防和早期篩查觀念已經(jīng)深入人心,但很遺憾,乳腺癌至今仍然是女性第一大癌。
對于全球女性來說,乳腺癌是發(fā)病率最高的癌癥,也是女性因癌癥死亡的首要原因。過去幾十年,大多數(shù)發(fā)展中國家的乳腺癌發(fā)病率不斷上升。
在發(fā)達(dá)國家,晚期乳腺癌的生存率可以達(dá)到40%,中國醫(yī)療水平較高的醫(yī)療機(jī)構(gòu),患者生存率基本接近發(fā)達(dá)國家水平。但中國地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療水平存在差異,在很多地方,晚期乳腺癌的5年生存率,十年來并無太大的進(jìn)步,還維持在20%。
王樹森主任認(rèn)為,生存率的差距,主要與不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療能力的差異有關(guān)。特別是在新的藥物、新的治療理念不斷出現(xiàn)的時代,醫(yī)生更新自己的知識和觀念,顯得尤為重要。王樹森說,晚期乳腺癌的治療手段非常多,要強(qiáng)調(diào)綜合治療。
“不是說晚期乳腺癌只有化療這一種方法,也不是說晚期乳腺癌只有內(nèi)分泌治療這一種方法。我們要結(jié)合病人的情況,甚至部分乳腺癌患者我們要考慮一些局部的治療手段,比如手術(shù),比如放療,當(dāng)然還有一些新的手段,比如立體定向或射頻消融等等。晚期乳腺癌其實(shí)是非常復(fù)雜的一種疾病階段,對晚期乳腺癌的治療目前強(qiáng)調(diào)以系統(tǒng)性治療為主的綜合治療。晚期乳腺癌絕大部分是不可治愈的,是已經(jīng)存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的疾病,要特別強(qiáng)調(diào)內(nèi)科的治療方法,化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療以及目前的免疫治療等等?!?/p>
談到激素受體陽性的晚期乳腺癌患者,王樹森認(rèn)為,對于某些病人,甚至可以完全采取不含細(xì)胞毒性藥物的治療方法?!氨热鐑?nèi)分泌治療,如果一線藥物治療有效,獲得非常長的無進(jìn)展生存時間的話,在進(jìn)展之后,二線治療仍然可以考慮內(nèi)分泌治療,三線仍然可以內(nèi)分泌治療。晚期乳腺癌患者的選擇是多樣的,對于具體的患者來說,醫(yī)生可以做出的選擇是要非常藝術(shù)化的?!?/p>
王坤教授經(jīng)常向自己團(tuán)隊(duì)的年輕醫(yī)生強(qiáng)調(diào)這樣的治療理念:一個好的醫(yī)生就是要告訴晚期患者,她可以有各種選擇,并且?guī)椭颊咦龀鲆粋€合適的選擇。
知識更新迅速、新藥頻出的時代,要求醫(yī)生在最短的時間內(nèi)掌握和接受新的診療技術(shù),而不能按照慣性為患者治療。王樹森主任表示,他的團(tuán)隊(duì)就用了大量精力在推廣新的癌癥治療理念?!斑@樣一種知識的普及,最終會提高治療水平,真正受益的還是廣大的患者。”
生存率的差距,主要與不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療能力的差異有關(guān)。特別是在新的藥物、新的治療理念不斷出現(xiàn)的時代,醫(yī)生更新自己的知識和觀念,顯得尤為重要。
在癌癥的治療上,醫(yī)生毫無疑問起著主導(dǎo)作用,因此,醫(yī)生的診療能力對治療效果起著決定性的作用。“對于晚期癌癥患者來說,化療是一種手段,但除去化療以外還有其他的一些治療手段?;颊呔烤故欠駪?yīng)該接受化療,要根據(jù)分子分型,根據(jù)癌癥轉(zhuǎn)移的范圍,腫瘤的負(fù)荷,腫瘤發(fā)展的快慢等等因素綜合決定。有相當(dāng)一部分患者在初始轉(zhuǎn)移的時候,一線治療是不需要接受化療的,這個比例相當(dāng)高?!?/p>
從全球范圍看,影響晚期乳腺癌患者生存時間的,除了診療水平,還有不同地區(qū)患者的經(jīng)濟(jì)承受能力。目前,部分新上市的晚期乳腺癌藥物還沒有納入醫(yī)保,病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)相對較重。另外,國內(nèi)部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)還沒有將新藥納入采購清單,患者在這些醫(yī)院還開不到新藥。
王樹森認(rèn)為,政府和企業(yè)都應(yīng)該將抗癌藥物視為一種特殊的商品,要當(dāng)做特殊的事件來處理?!斑@個事情需要大家共同努力。2018年比較欣慰的是,一些藥物研發(fā)企業(yè)已經(jīng)盡可能地把藥物的價格降到大家可以接受的水平。同時,政府應(yīng)該要給研發(fā)企業(yè)政策上的保障,讓他們的研發(fā)工作能夠延續(xù)。從商業(yè)保險(xiǎn)、醫(yī)保、自付政策的角度,都需要頂層的設(shè)計(jì),最終目的就是讓患者享受到可及的一些新的治療方法。”
近幾年,海外新藥進(jìn)入中國的速度已經(jīng)加快,醫(yī)保比例也在不斷加大。特別是2018年國家醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于將17種抗癌藥納入國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄乙類范圍的通知》公布, 17種抗癌藥被納入醫(yī)保藥品目錄(2017年版)乙類范圍。納入醫(yī)保目錄的抗癌藥藥價平均降幅達(dá)56.7%,最高降幅達(dá)71%?!蓖鯓渖淌谡劦?,2018年17種降價的抗癌藥物中,還沒有針對乳腺癌的創(chuàng)新藥,希望未來國家可以把乳腺癌的靶向治療創(chuàng)新藥放在醫(yī)保目錄中,讓更多患者能得到更及時的治療。