黃祺

曾經(jīng)，因?yàn)橹委熜Ч容^差，晚期乳腺癌給患者和社會帶來巨大的恐懼，很多人認(rèn)為，一旦被診斷為晚期乳腺癌，生存時間便不會太長，治療過程也非常痛苦。不過，近幾年隨著晚期乳腺癌各種新的治療方式和新藥的涌現(xiàn)，治療效果已經(jīng)大為提高，治療過程中患者的感受也大大改善。

新的治療理念和新藥的出現(xiàn)，讓晚期乳腺癌患者“尊嚴(yán)生存”成為可能。一些晚期乳腺癌患者在得到恰當(dāng)?shù)闹委熀?，可以回到正常的生活中，高質(zhì)量地度過比較長的生存時間。因?yàn)橛辛诵碌闹委煼椒?，為了延長生存時間而犧牲生活質(zhì)量的治療無奈，在一定程度上得到緩解。

當(dāng)醫(yī)生手中有了更多的“武器”，如何合理地使用各種“武器”、給患者最好的治療方案，變成晚期乳腺癌治療中新的課題。特別是在醫(yī)療水平地區(qū)差異較大的中國，讓更多醫(yī)生接受新的治療理念、掌握新的治療技術(shù)，是乳腺癌醫(yī)學(xué)領(lǐng)域緊迫的任務(wù)。

化療，不是晚期乳腺癌的必選項(xiàng)

除了恐懼，你對晚期乳腺癌還了解多少？

2016年歐洲腫瘤學(xué)會和輝瑞聯(lián)合發(fā)布的《晚期/轉(zhuǎn)移性乳腺癌全球現(xiàn)狀2005-2015十年報(bào)告》中顯示，有61%的公眾對晚期乳腺癌不了解，甚至有48%-76%的公眾錯誤地認(rèn)為晚期乳腺癌可以被治愈。

“我們平時說的轉(zhuǎn)移性乳腺癌就是晚期乳腺癌，這個階段患者的癌癥已經(jīng)由乳腺擴(kuò)散到身體的其他部位?！敝袊t(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院內(nèi)科主任徐兵河教授指出，“相較于早期乳腺癌，公眾對晚期乳腺癌缺乏常識，導(dǎo)致廣泛性的認(rèn)知錯誤?！?/p>

2015年，中國新發(fā)乳腺癌病例達(dá)27.2萬，死亡7萬余例。中國每10個被確診的乳腺癌患者中，有1個為晚期。而且在接受過手術(shù)及規(guī)范治療的早期乳腺癌患者中，也有30%-40%會發(fā)展為晚期乳腺癌。

晚期乳腺癌的治療，對于醫(yī)生來說是巨大的挑戰(zhàn)。在發(fā)達(dá)國家，晚期乳腺癌的5年生存率可以達(dá)到40%，雖然5年生存率相對肺癌、胰腺癌等癌癥來說相對高，但晚期乳腺癌仍然是一種不能治愈的嚴(yán)重疾病。過去由于治療手段有限，晚期乳腺癌患者的治療以追求生存時間為主，生活質(zhì)量被視為“奢求”，但近幾年隨著新的治療理念和新藥的出現(xiàn)，“尊嚴(yán)生存”成為醫(yī)生和患者追求的目標(biāo)。

中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺內(nèi)科主任王樹森介紹，晚期乳腺癌現(xiàn)在被認(rèn)為是一種“不能治愈、但能治療”的疾病。特別是伴隨““CDK4/6抑制劑和內(nèi)分泌治療的聯(lián)合用藥的出現(xiàn)，“尊嚴(yán)生存”成為了現(xiàn)實(shí)。

“對于晚期的乳腺癌，目前難以治愈。但可通過研發(fā)新型治療藥物，優(yōu)化治療模式等方法來緩解患者的臨床癥狀，改善患者的生活質(zhì)量，進(jìn)一步延長患者的生存期。目前業(yè)界也提出了維持治療模式?！?p>

以激素受體陽性的乳腺癌患者為例，王樹森表示，她們占乳腺癌患者60%-70%的比例，按照常規(guī)的治療方案，通過內(nèi)分泌治療可以取得較好治療效果。如果能夠加上CDK4/6抑制劑的話，中位無進(jìn)展生存期長達(dá)24.8月，相比單純的內(nèi)分泌治療，聯(lián)合用藥后，顯著延長了晚期乳腺癌患者10個月的中位無進(jìn)展生存期。

2018年9月25日，廣東省人民醫(yī)院、中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院，中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院，廣東省中醫(yī)院和中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院等五家醫(yī)院，為乳腺癌晚期患者開出CDK4/6抑制劑的處方。這是CDK4/6抑制劑首次在中國內(nèi)地開出的處方，標(biāo)志著我國激素受體陽性（HR+）人表皮生長因子受體2陰性（HER2-）晚期乳腺癌治療領(lǐng)域結(jié)束了近十年來沒有突破性創(chuàng)新療法的局面。

王樹森主任說“一些晚期乳腺癌患者的一線治療方案，不是一定需要化療?！?/p>

王樹森指出，早期乳腺癌和晚期乳腺癌在治療方法、治療目標(biāo)上都有很大的差異?！霸诟鞣N癌癥中，只有一部分可以被治愈，早期乳腺癌就是其中之一。因此早期乳腺癌的治療目標(biāo)是非常明確的，就是窮盡一切方法提高治愈率。必須注意到，早期乳腺癌患者的表現(xiàn)可能是癌癥發(fā)生在乳腺，但是還要警惕是否有微小的病灶發(fā)生在遠(yuǎn)端，提高早期治愈率重要的一點(diǎn)就是要防止疾病復(fù)發(fā)。因此，除了手術(shù)切除外，早期乳腺癌治療還要用規(guī)范的輔助治療，消滅體內(nèi)可能存在的微轉(zhuǎn)移灶。目前，化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療都是最常用，也是最有效的輔助治療，可以提高早期乳腺癌的治愈率、降低它的復(fù)發(fā)率。

而晚期乳腺癌的治療目標(biāo)，就是幫助患者控制疾病進(jìn)程，同時要盡可能地去保證患者的生活質(zhì)量。

“尊嚴(yán)生存”不再是奢望

十年等待， 一個治療新格局終于出現(xiàn)。這不僅僅是一場治療手段的革命性更迭， 更重要的是，一場關(guān)于晚期乳腺癌治療目標(biāo)的思考，也正在從三甲醫(yī)院影響到更廣泛的醫(yī)生中。

在廣東省人民醫(yī)院乳腺二科主任王坤主任醫(yī)師診治的患者中，也有越來越多的晚期乳腺癌病人，接受新的聯(lián)合治療方案后，獲得了很好的生活質(zhì)量，生存時間也普遍延長。

王坤主任告訴記者，伴隨我國創(chuàng)新類藥物審批的不斷加快，新藥CDK4/6抑制劑2018年9月正式在中國內(nèi)地上市，現(xiàn)在患者一經(jīng)診斷就可以在自己居住地接受治療了，再也不用去香港、澳門了。

而在新藥上市之前，轉(zhuǎn)移性乳腺癌治療方案非常單一，可選藥物很少?，F(xiàn)在治療理念發(fā)生了很大的變化?！霸诤芏嗖∪松砩希珻DK4/6抑制劑加內(nèi)分泌治療藥物的聯(lián)合治療方案，能很好地縮小腫瘤體積，有效性與化療基本類似，患者的疾病無進(jìn)展生存期（PFS）要好于化療，同時它的毒副作用相對很小。因此在我的激素受體陽性乳腺癌病人中，目前有30多位晚期患者直接給予內(nèi)分泌加靶向治療，沒有使用化療，這個方案大大地改善了病人治療的舒適度?！?/p>

過去，為了延長病人生存時間而犧牲舒適度，被認(rèn)為是一種理所當(dāng)然的選擇。王坤醫(yī)師第一次感受到治療理念的不同，是他2010年到美國排名第一的紐約“紀(jì)念斯隆-凱特林癌癥中心”（MSKCC）乳腺中心學(xué)習(xí)時。在美國，他常常聽到醫(yī)生們強(qiáng)調(diào)著晚期乳腺癌治療的“舒適度”，他發(fā)現(xiàn)，美國的很多晚期乳腺癌患者一邊治療一邊繼續(xù)上班，還常有晚期患者和醫(yī)生提出自己要和家人出國休假的要求，醫(yī)生也都給與支持的。這與當(dāng)時國內(nèi)的癌癥治療理念，產(chǎn)生了很大的反差。

在美國的進(jìn)修和學(xué)習(xí)深刻影響了王坤醫(yī)師對晚期乳腺癌治療的看法，在為患者制定治療方案時，他更多地考慮如何在盡量延長生存時間的同時，保證患者的生活質(zhì)量。

“過去就算大年三十，醫(yī)生總認(rèn)為該治療就得治療、患者必須到醫(yī)院來。現(xiàn)在我會在不影響療效的情況下為患者靈活地調(diào)整方案，該陪伴家人，或者要出去休假一下，都是可以的，晚期患者的治療本來并不是那么死板的，我們要人性化地去治療疾病?！?/p>

到底是患者總生存期（OS）重要還是疾病無進(jìn)展生存期（PFS）更重要？ 王坤教授強(qiáng)調(diào)指出： “我們要從患者的角度來考慮，患者總生存期和疾病無進(jìn)展生存期都很重要，但是如果不考慮患者生活質(zhì)量只追求患者總生存期，那么這個總生存期是沒有意義的。”晚期乳腺癌患者的中位生存期是4年， “給她舒適的4年還是痛苦的4年？我認(rèn)為一個晚期患者舒適的4年要比痛苦的4年有意義得多?！?/p>

王樹森主任也談及生存時間與生活質(zhì)量兼顧的問題，他有一位70歲的老年患者，15年前做了乳腺癌手術(shù)，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但沒有其他癥狀?！按藭r該如何治療？我認(rèn)為應(yīng)該用相對緩和的方法，不一定追求腫瘤的緩解，只要病情不進(jìn)展，醫(yī)療手段不給患者帶來生活質(zhì)量下降，維持治療也是一種重要的治療手段?！?h3>新藥“大時代”，挑戰(zhàn)醫(yī)生診療水平

經(jīng)過多年公眾教育，乳腺癌預(yù)防和早期篩查觀念已經(jīng)深入人心，但很遺憾，乳腺癌至今仍然是女性第一大癌。

對于全球女性來說，乳腺癌是發(fā)病率最高的癌癥，也是女性因癌癥死亡的首要原因。過去幾十年，大多數(shù)發(fā)展中國家的乳腺癌發(fā)病率不斷上升。

在發(fā)達(dá)國家，晚期乳腺癌的生存率可以達(dá)到40%，中國醫(yī)療水平較高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，患者生存率基本接近發(fā)達(dá)國家水平。但中國地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療水平存在差異，在很多地方，晚期乳腺癌的5年生存率，十年來并無太大的進(jìn)步，還維持在20%。

王樹森主任認(rèn)為，生存率的差距，主要與不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療能力的差異有關(guān)。特別是在新的藥物、新的治療理念不斷出現(xiàn)的時代，醫(yī)生更新自己的知識和觀念，顯得尤為重要。王樹森說，晚期乳腺癌的治療手段非常多，要強(qiáng)調(diào)綜合治療。

“不是說晚期乳腺癌只有化療這一種方法，也不是說晚期乳腺癌只有內(nèi)分泌治療這一種方法。我們要結(jié)合病人的情況，甚至部分乳腺癌患者我們要考慮一些局部的治療手段，比如手術(shù)，比如放療，當(dāng)然還有一些新的手段，比如立體定向或射頻消融等等。晚期乳腺癌其實(shí)是非常復(fù)雜的一種疾病階段，對晚期乳腺癌的治療目前強(qiáng)調(diào)以系統(tǒng)性治療為主的綜合治療。晚期乳腺癌絕大部分是不可治愈的，是已經(jīng)存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的疾病，要特別強(qiáng)調(diào)內(nèi)科的治療方法，化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療以及目前的免疫治療等等?！?/p>

談到激素受體陽性的晚期乳腺癌患者，王樹森認(rèn)為，對于某些病人，甚至可以完全采取不含細(xì)胞毒性藥物的治療方法?！氨热鐑?nèi)分泌治療，如果一線藥物治療有效，獲得非常長的無進(jìn)展生存時間的話，在進(jìn)展之后，二線治療仍然可以考慮內(nèi)分泌治療，三線仍然可以內(nèi)分泌治療。晚期乳腺癌患者的選擇是多樣的，對于具體的患者來說，醫(yī)生可以做出的選擇是要非常藝術(shù)化的?！?/p>

王坤教授經(jīng)常向自己團(tuán)隊(duì)的年輕醫(yī)生強(qiáng)調(diào)這樣的治療理念：一個好的醫(yī)生就是要告訴晚期患者，她可以有各種選擇，并且?guī)椭颊咦龀鲆粋€合適的選擇。

知識更新迅速、新藥頻出的時代，要求醫(yī)生在最短的時間內(nèi)掌握和接受新的診療技術(shù)，而不能按照慣性為患者治療。王樹森主任表示，他的團(tuán)隊(duì)就用了大量精力在推廣新的癌癥治療理念?！斑@樣一種知識的普及，最終會提高治療水平，真正受益的還是廣大的患者。”

生存率的差距，主要與不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療能力的差異有關(guān)。特別是在新的藥物、新的治療理念不斷出現(xiàn)的時代，醫(yī)生更新自己的知識和觀念，顯得尤為重要。

在癌癥的治療上，醫(yī)生毫無疑問起著主導(dǎo)作用，因此，醫(yī)生的診療能力對治療效果起著決定性的作用。“對于晚期癌癥患者來說，化療是一種手段，但除去化療以外還有其他的一些治療手段?；颊呔烤故欠駪?yīng)該接受化療，要根據(jù)分子分型，根據(jù)癌癥轉(zhuǎn)移的范圍，腫瘤的負(fù)荷，腫瘤發(fā)展的快慢等等因素綜合決定。有相當(dāng)一部分患者在初始轉(zhuǎn)移的時候，一線治療是不需要接受化療的，這個比例相當(dāng)高?！?/p>

從全球范圍看，影響晚期乳腺癌患者生存時間的，除了診療水平，還有不同地區(qū)患者的經(jīng)濟(jì)承受能力。目前，部分新上市的晚期乳腺癌藥物還沒有納入醫(yī)保，病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)相對較重。另外，國內(nèi)部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)還沒有將新藥納入采購清單，患者在這些醫(yī)院還開不到新藥。

王樹森認(rèn)為，政府和企業(yè)都應(yīng)該將抗癌藥物視為一種特殊的商品，要當(dāng)做特殊的事件來處理?！斑@個事情需要大家共同努力。2018年比較欣慰的是，一些藥物研發(fā)企業(yè)已經(jīng)盡可能地把藥物的價格降到大家可以接受的水平。同時，政府應(yīng)該要給研發(fā)企業(yè)政策上的保障，讓他們的研發(fā)工作能夠延續(xù)。從商業(yè)保險(xiǎn)、醫(yī)保、自付政策的角度，都需要頂層的設(shè)計(jì)，最終目的就是讓患者享受到可及的一些新的治療方法。”

近幾年，海外新藥進(jìn)入中國的速度已經(jīng)加快，醫(yī)保比例也在不斷加大。特別是2018年國家醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于將17種抗癌藥納入國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄乙類范圍的通知》公布， 17種抗癌藥被納入醫(yī)保藥品目錄（2017年版）乙類范圍。納入醫(yī)保目錄的抗癌藥藥價平均降幅達(dá)56.7%，最高降幅達(dá)71%?！蓖鯓渖淌谡劦?，2018年17種降價的抗癌藥物中，還沒有針對乳腺癌的創(chuàng)新藥，希望未來國家可以把乳腺癌的靶向治療創(chuàng)新藥放在醫(yī)保目錄中，讓更多患者能得到更及時的治療。