張燕升，劉英，喻潔，王偉峰，吳艷

(1．北京崇文區(qū)口腔醫(yī)院，北京 100050；2．川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院口腔科，四川 南充 637000)

牙周炎是細(xì)菌多因素導(dǎo)致的牙周組織慢性進(jìn)行性破壞性疾病，治療方法包括基礎(chǔ)治療和手術(shù)治療。牙周引導(dǎo)再生術(shù)是在傳統(tǒng)的牙周翻瓣術(shù)基礎(chǔ)上，將引導(dǎo)再生膜和骨粉植入手術(shù)區(qū)域，使牙周組織再生的常用手術(shù)方法[1]。在手術(shù)過(guò)程中，由于后牙根分叉較小，根面凹陷等解剖因素，很難徹底清除菌斑牙石；且術(shù)后常出現(xiàn)引導(dǎo)膜暴露于口腔有菌微環(huán)境導(dǎo)致感染，很難使已被破壞的牙周組織完全再生。骨膜蛋白(Periostin，PN)是新發(fā)現(xiàn)的胞外基質(zhì)蛋白，在人體多種正常組織中表達(dá)，如皮膚、肝臟、淋巴結(jié)等，表達(dá)量可能與結(jié)締組織中成纖維細(xì)胞數(shù)量呈正相關(guān)[2]。Ruangsawasdi等[3-5]發(fā)現(xiàn)PN作為一種重要的炎性因子，參與牙周病的發(fā)生發(fā)展和牙周組織的改建，在牙齒發(fā)育、應(yīng)激導(dǎo)致的牙周組織修復(fù)和再生發(fā)揮著重要的作用。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)PN與牙周組織相關(guān)研究主要涉及牙周膜，而對(duì)PN與牙齦、齦溝液相關(guān)性研究較少。二極管激光作為一種低能量激光已廣泛應(yīng)用于口腔疾病的治療，李憲國(guó)等[6-7]采用波長(zhǎng)為 810～1 064 nm的二極管激光行牙周袋消毒，術(shù)后牙齦出血顯著減少，牙周袋變淺，說(shuō)明二極管激光作為輔助治療對(duì)慢性牙周炎有較好的治療效果。本實(shí)驗(yàn)將對(duì)部分中重度慢性牙周炎行引導(dǎo)再生術(shù)，并即刻采用二極管激光牙周袋殺菌治療，觀(guān)察術(shù)后牙周臨床指標(biāo)的變化和齦溝液PN濃度的變化，以期為臨床提供更好的慢性牙周炎治療方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2013年1月至2015年6月在川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院就診的磨牙或前磨牙慢性牙周炎患者40例，其中男性22例，女性18例，30～50歲，平均年齡40歲(失訪(fǎng)6例未納入)。所有入選患者均簽署知情同意書(shū)，實(shí)驗(yàn)得到本院口腔醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：近1年未接受任何牙體牙髓和牙周治療；牙周袋4～8 mm,磨牙根分叉病變<3度，牙齒松動(dòng)<3度，口內(nèi)余留牙不少于28顆，納入患牙100顆。排除標(biāo)準(zhǔn)：有全身系統(tǒng)病史；懷孕；近半年服用抗生素、激素、免疫抑制劑；吸煙者；磨牙牙周袋深度不超過(guò)8 mm，但牙齦重度萎縮至根尖者。

1.2 器械與材料

激光參數(shù)設(shè)置：儀器設(shè)備：D5二極管激光(LA5D0 001.1 意大利)，工作波長(zhǎng)810 nm ,激光輸出功率5 W，光纖直徑：0.2 mm。牙周袋殺菌：功率2 500 mW,模式SP。Grace手用刮治器(Hu-Friedy，USA)；潔牙機(jī)(MSZ,USA)；引導(dǎo)膜(海奧，煙臺(tái))；Bio-Oss 骨粉(Geistlich，Switzerland)；ELISA kit 試劑盒(California，USA)；Whatman 3 MM試劑盒(Whatman 公司，英國(guó))；AE 240 1/10 萬(wàn)電子天平( Mettler 公司，瑞士)；酶標(biāo)儀(TECAN 公司，澳大利亞)。

1.3 方法和療效評(píng)估

通過(guò)投硬幣法隨機(jī)將40例慢性牙周炎患者分為激光+手術(shù)組、手術(shù)組，每組各20例，健康者20人納入對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)前由同1名牙周醫(yī)生全口牙齦上潔治術(shù)，口腔衛(wèi)生宣教。3個(gè)月后，激光+手術(shù)組行牙周引導(dǎo)再生術(shù)，術(shù)中采用二極管激光牙周袋殺菌，每牙30 s，并植入Bio-Oss骨粉覆蓋膠原膜縫合，術(shù)后激光治療連續(xù)7 d。手術(shù)組行牙周引導(dǎo)再生術(shù)，術(shù)中植入Bio-Oss骨粉和膠原膜后縫合。術(shù)后兩組患者均服用抗菌素3 d，并使用復(fù)方氯已定漱口水1周，10 d后拆除縫線(xiàn)。術(shù)后每個(gè)月復(fù)查口腔衛(wèi)生，并口腔衛(wèi)生宣教。

1.3.1 齦溝液PN濃度的測(cè)定 3組在潔治前，手術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月分別提取齦溝液。用無(wú)菌紗條隔濕，1 min 后將消毒稱(chēng)重 2 mm×8 mm 的 Whatman 3MM 濾紙條分別插入取樣手術(shù)牙的近中、 遠(yuǎn)中、 頰側(cè)、 舌(腭)側(cè)牙周袋內(nèi)，共 4 條，30 s 后取出分別放入含 0.1 % PBS的 EP 管內(nèi)，再次稱(chēng)重，兩次稱(chēng)重差值即為齦溝液量，取均值。12 h 內(nèi)將 EP 管置-80 ℃冰箱備用。用PN ELISA kit 試劑盒分別測(cè)定齦溝液 PN水平，記錄吸光度值，根據(jù) PN濃度與吸光度成正比換算成 PN濃度。

1.3.2 牙周臨床指標(biāo)檢測(cè) 3組均在潔治前、手術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月檢查齦溝出血指數(shù)(BI)、探診深度(PD)，探診深度檢查牙的頰舌側(cè)近中、中央、遠(yuǎn)中共計(jì)6個(gè)點(diǎn)，測(cè)得6個(gè)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)處理應(yīng)用 SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件，牙周臨床指標(biāo)和PN濃度變化3組兩兩比較，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床效果

牙周手術(shù)治療后，兩組均控制了感染，但激光+手術(shù)組治療后牙周袋更淺，牙齦紅腫、增生癥狀得到顯著改善，口腔衛(wèi)生也得到較大的改善；與激光組相比，手術(shù)組術(shù)前牙齦炎癥較輕，手術(shù)1年后牙齦紅腫出血得到改善，但和激光組相比部分牙齦有少許紅腫(圖1)。

2.2 齦溝液PN的濃度

術(shù)前3組齦溝液PN的濃度對(duì)照組最高，手術(shù)組和激光+手術(shù)組較低，手術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月，兩組PN濃度均上升，激光+手術(shù)組更高，與對(duì)照組相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 治療前后各組齦溝液PN濃度變化±s，μg/L)

2.3 牙周臨床指標(biāo)變化

手術(shù)后兩組牙周袋深度顯著降低，術(shù)后6個(gè)月和對(duì)照組相比牙周袋更淺，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月激光+手術(shù)組與手術(shù)組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。激光+手術(shù)組和手術(shù)組BI術(shù)后也得到顯著改善，6個(gè)月時(shí)激光+手術(shù)組和對(duì)照組相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后12個(gè)月兩手術(shù)組和對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2 3組治療前后PD、BI的變化±s)

3 討論

二極管激光是一種穿透力較強(qiáng)的激光，切割組織時(shí)炎癥反應(yīng)輕，操作方便，手術(shù)時(shí)間短，廣泛的應(yīng)用于口腔疾病治療，尤其對(duì)軟組織疾病具有較好的治療作用[8-9]；Gómez等[10]指出齦下刮治輔以二極管激光治療牙周炎，術(shù)后牙齦出血和疼痛得到顯著改善，認(rèn)為二極管激光是一種很好的輔助牙周治療方法。骨膜蛋白是runt結(jié)構(gòu)域家族成員之一，參與骨、牙齒、心臟等組織的形成與結(jié)構(gòu)的維持。當(dāng)組織機(jī)械應(yīng)力增加時(shí)，富含膠原纖維的結(jié)締組織增多，且參與牙周病形成及牙周組織損傷修復(fù)與重塑[11-12]。Kumaresan等[13]將60例牙周炎患者分組，一組非手術(shù)治療后低能量激光照射，一組非手術(shù)治療，術(shù)后發(fā)現(xiàn)激光組骨膜蛋白含量較低，非手術(shù)治療組骨膜含量較高，說(shuō)明低能量激光對(duì)牙周炎具有較好的治療作用。

本研究通過(guò)對(duì)40例患者100顆患牙行牙周引導(dǎo)再生治療，手術(shù)后6個(gè)月兩組牙周袋變淺，且12個(gè)月激光+手術(shù)組牙周袋深度比手術(shù)組更淺，說(shuō)明牙周引導(dǎo)再生治療輔助二極管激光治療具有較好的治療效果。激光+手術(shù)組在12個(gè)月和對(duì)照組相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且效果優(yōu)于手術(shù)組，說(shuō)明二極管激光對(duì)牙周炎的控制和維護(hù)具有更好的有效性。激光+手術(shù)組和手術(shù)組術(shù)后探診出血也得到顯著改善，術(shù)后6個(gè)月時(shí)激光+手術(shù)組邊緣齦稍紅于手術(shù)組，但術(shù)后12個(gè)月時(shí)激光+手術(shù)組的效果更好，說(shuō)明二極管激光能有效控制牙齦炎癥，緩解牙齦出血紅腫。從圖1也可看出二極管激光能顯著改善慢性牙周炎的牙齦紅腫的臨床癥狀。12個(gè)月組激光+手術(shù)組和手術(shù)組牙周袋深度和牙齦探針出血檢測(cè)指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與兩組患者口腔衛(wèi)生維護(hù)不一致，個(gè)體差異大等有關(guān)。齦溝液PN濃度檢測(cè)可以看出激光+手術(shù)組在6個(gè)月和12個(gè)月顯著高于手術(shù)組，說(shuō)明激光組能更好的控制牙周炎癥；當(dāng)有炎癥時(shí)PN含量減少，說(shuō)明PN參與了牙周組織的修復(fù)過(guò)程，二極管激光是輔助治療慢性牙周炎的有效治療方法[14-15]。

二極管激光對(duì)慢性牙周炎具有良好的臨床效果，有很好的應(yīng)用前景[16-18]，但本研究觀(guān)察時(shí)間較短，樣本量小，且由于手術(shù)治療后3個(gè)月患者刷牙和吸吮出血癥狀消失，6例患者不愿提取齦溝液進(jìn)一步檢查造成失訪(fǎng)，可能會(huì)對(duì)結(jié)果有影響，還需要課題組后續(xù)研究。