王烯冬，夏醫(yī)君，薛榮泉，王石，辛瑞強，李武兵

(內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院肝膽胰外科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010000)

在臨床上較為常見的膽囊良性病變有膽囊結(jié)石和膽囊息肉，西方國家的病發(fā)率約26%，而我國的發(fā)病率相對較低，僅有5%左右。然而，近年來，由于我國經(jīng)濟的發(fā)展，人們生活水平以及生活飲食習慣的改變，其發(fā)病率也呈現(xiàn)上升趨勢[1]。臨床主要表現(xiàn)為上腹疼痛不適等類似慢性膽囊炎癥狀，如不及時給予干預(yù)治療，可能進一步惡化形成膽囊惡性腫瘤病變[2]。20世紀90年代，腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于膽囊手術(shù)，由此膽囊切除術(shù)進入了微創(chuàng)時代，并很快取代了經(jīng)典的開腹膽囊切除手術(shù)，成為了膽囊良性病變治療的“金標準”[3]。隨著醫(yī)學界對膽囊功能研究的不斷深入，人們也逐漸認識到其在生物機體中的重要性。膽囊除了可以分泌并儲存膽汁以外，還可以作為一種關(guān)鍵調(diào)節(jié)器，對膽道流體的壓力進行調(diào)節(jié)；另外；它還可以對機體免疫系統(tǒng)以及分泌系統(tǒng)的穩(wěn)定性進行維持[4]。而傳統(tǒng)的膽囊切除術(shù)膽囊組織切除較多，對膽囊的正常生理功能影響較大，同時術(shù)后易有并發(fā)癥發(fā)生[5]。因此，臨床需要尋求一種既可以對病變膽囊進行相關(guān)治療，同時又可以盡可能降低對膽囊功能影響的治療方法。研究顯示腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽術(shù)，可以在切除病變膽囊的同時對正常膽囊盡可能保留，對患者膽道的正常生理功能維持效果較好。本文探討保膽手術(shù)對膽囊良性病變患者的臨床療效以及生活質(zhì)量的影響，為膽囊良性病變患者的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院2012年5月至2017年3月收治的96例膽囊良性病變患者作為研究對象，隨機分為觀察組和對照組兩組，每組各48例。兩組患者在年齡、性別、病程、病變類型以及合并癥等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性(P>0.05)(表1)。

1.2 納入和排除標準

納入標準：(1)伴有厭食、腰酸背痛、中上腹右上腹疼痛、腹脹等癥狀，部分右下腹壓痛，嘔吐、惡心、食欲減退表現(xiàn)；(2)滿足手術(shù)指征者；(3)近期無急性發(fā)作者；(4)膽總管下段無梗阻，膽總管無結(jié)石嵌頓；(5)膽囊收縮功能不低于50%者；(6)此研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準；(7)患者及家屬同意并積極配合本次研究，簽署知情協(xié)議書。排除標準：(1)萎縮性膽囊炎和瓷化膽囊者；(2)合并有急性胰腺炎、急性化膿性或壞疽性膽囊炎者；(3)合并有嚴重的心肝腎功能障礙者；(4)合并有嚴重的血液、內(nèi)分泌、免疫以及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；(5)膽囊壁增厚癌變者；(6)依從性差，中途退出者。

表1 兩組患者基線資料比較

1.3 手術(shù)指征[6]

(1)無凝血功能障礙以及心肝腎功能不全病史，無上腹以及膽管結(jié)石手術(shù)史者；(2)病變部位>1 cm；(3)膽囊頸管部位發(fā)生病變，影響膽囊排空；(4)造影結(jié)果顯示膽囊的收縮以及濃縮功能相對良好；(5)患者脂肪餐或者空腹后膽囊的收縮面積不低于30%，膽囊壁厚超過0.4 cm，無膽囊萎縮以及膽囊畸形出現(xiàn)。

1.4 方法

1.4.1 對照組 患者給予腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，具體如下：患者取仰臥位，之后進行氣管插管麻醉，并通過三點經(jīng)臍法進行手術(shù)，切2 cm的弧形切口于患者的臍孔內(nèi)緣，使患者處于二氧化碳氣腹狀態(tài)，再通過上述切口向患者平行置入右側(cè)觀察孔和左側(cè)操作孔兩個Trocar。并將臍部右下方5 cm處和右側(cè)鎖骨中線第8、9肋間作為兩個穿刺點，在膽囊壺腹部和膽囊底部進行置線懸吊，從而可以更好的調(diào)整操作空間以及手術(shù)視野，在電凝鉤和超聲刀的輔助下，使膽囊動脈和膽囊管處于游離狀態(tài)，通過鈦夾進行夾閉。最后進行膽囊分離，并從操作孔中將其取出，將切口逐一縫合。

1.4.2 觀察組 患者給予腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽術(shù)進行治療，通過四孔法進行手術(shù)操作，其中患者的手術(shù)體位、麻醉以及氣腹建立方法、Trocar進針與對照組患者相同。之后在腹腔鏡的輔助下，通過電凝鉤開1 cm左右的小口于患者的膽囊底部，將小膠管插入其中，抽出其中的膽汁，置入膽道鏡。將膽道鏡的視野采用0.9%的氯化鈉進行沖洗，仔細的觀察膽囊內(nèi)部的息肉或者結(jié)石的分布、大小以及數(shù)量。使用抓鉗夾按照由外而內(nèi)的次序逐個夾取息肉和結(jié)石，并進行病理評估檢查，其中進行取石處理時，應(yīng)注意力道，避免夾碎，取石的同時，應(yīng)采用0.9%的氯化鈉進行沖洗以避免清除不徹底。仔細檢查膽囊的黏膜，保證無出血、損傷、膽囊管通暢，將膽道鏡緩慢取出。對膽囊壁進行縫合時，采用4-0可吸收線先縫合肌層以及黏膜，再給予漿膜層進行縫合加固處理，最后腹腔鏡下仔細觀察，確保無臟器損傷、出血、漏膽等出現(xiàn)，將腹腔內(nèi)的積液排凈，并引流管留置1枚，將腹腔鏡取出，對切口進行逐層縫合[7]。

1.5 觀察指標

(1)血脂水平測定：分別于患者治療前以及治療后1個月抽取其清晨8點空腹靜脈血5 mL，通過離心機(Ortho BioVue；強生(上海)醫(yī)療器材有限公司)在4 ℃、離心半徑為10.5 cm、轉(zhuǎn)速3 000 r/min條件下，離心10 min，分離得到血漿和血清，冰箱-75 ℃條件下保存，待測。采用AU 5800系列全自動生化分析系統(tǒng)(貝克曼庫爾特)對其血清三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、總膽固醇(TC)水平進行測定，試劑盒購于上海西唐生物科技有限公司。(2)膽囊收縮功能[8]：采用酶聯(lián)免疫吸附法對膽囊收縮素(CCK)與血瘦素(Leptin)水平進行測定，試劑盒購于廣州和竺生物科技有限公司，操作方法按照說明書執(zhí)行；膽囊收縮指數(shù)=(空腹容積-餐后容積)/空腹容積×100%。(3)視覺模擬評分表(VAS)：疼痛評分通過視覺模擬評分法(VAS)進行評定，共分為0～10分，分值越高表示越疼痛，7～10分為劇痛、4～6分為中度疼痛、0～3分為輕度疼痛、0分表示沒有疼痛感，評測患者術(shù)后1 d及術(shù)后1周的VAS評分。Karnofsky (卡氏，KPS)生活質(zhì)量評分：滿分100分，分值越高身體健康狀況相對越好，生活質(zhì)量也越好。(4)并發(fā)癥以及手術(shù)相關(guān)指標：記錄兩組患者手術(shù)時間、出血量等手術(shù)相關(guān)指標以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較

與對照組相比，觀察組患者的住院時間、排便時間、手術(shù)時間、以及術(shù)中出血量明顯較低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較±s)

2.2 兩組患者治療前后血脂水平比較

兩組患者治療前后血清TG、LDL、TC水平無顯著變化(P>0.05)，而治療后觀察組患者的血清HDL水平明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表3)。

表3 兩組患者治療前后血脂水平比較±s)

2.3 兩組患者治療前后膽囊收縮功能比較

兩組患者治療前的膽囊收縮相關(guān)指標差異不顯著，無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后兩組患者的血清Leptin以及CCK水平明顯降低，且觀察組患者指標改善更為顯著(P<0.05)(表4)。

表4 兩組患者治療前后膽囊收縮功能比較±s)

2.4 兩組患者治療前后VAS評分和KPS生活質(zhì)量評分比較

與對照組相比，觀察組患者術(shù)后的VAS評分明顯降低，且術(shù)后1周VAS評分降低更為顯著(P<0.05)。另外，治療后觀察組患者的KPS生活質(zhì)量評分明顯高于對照組(P<0.05)(表5)。

表5 兩組患者治療前后VAS評分和KPS生活質(zhì)量評分比較±s)

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為2.08%，明顯低于對照組的16.67%，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表6)。

表6 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

腹腔鏡保膽術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊良性病變，從辯證學角度來看，兩者既是矛盾的又是統(tǒng)一的[9]。其中矛盾是“保膽”和“去膽”；統(tǒng)一是兩種手術(shù)方式均是具有相同的治療目的，力求給予患者最小的愈合疤痕、最輕的炎癥反應(yīng)、最佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)[10]。起初，對于良性膽囊病變患者，腹腔鏡膽囊切除術(shù)是臨床首選手術(shù)方式，手術(shù)切口較小、術(shù)后愈合疤痕小美觀、住院時間相對較短、術(shù)后恢復(fù)快、痛苦小及術(shù)后無顯著的并發(fā)癥發(fā)生等優(yōu)點。但是隨著人們經(jīng)濟水平的提高，對生活質(zhì)量的品質(zhì)追求也越來越高，更多的良性膽囊病變患者希望在治療膽囊病變的同時能夠保存膽囊正常生理功能[11]。這是由于膽囊是機體消化系統(tǒng)重要的組成器官，可以用來排泄、濃縮和儲存膽汁；膽囊膜可以合成分泌大量的白介素以及趨化因子等多種生理功能的細胞因子，而膽汁在其中扮演著轉(zhuǎn)運的角色，起著重要的作用；另外免疫球蛋白IgA是由膽囊膜合成分泌的，是機體腸道以及膽道系統(tǒng)中IgA關(guān)鍵的主體部分，在維持胃腸道的免疫功能以及內(nèi)部微環(huán)境的穩(wěn)定性方面，起著關(guān)鍵性的作用[12]。

患者的膽囊被切除后，由于膽汁過量的向十二指腸流入，致使腸道膽汁含量不足，對腸道消化降解功能以及細菌調(diào)節(jié)功能產(chǎn)生影響，同時增加膽鹽池內(nèi)次級膽酸的水平，大大增加了胃腸道反流、黃疸、嘔吐惡心、腹脹、腹痛以及腹瀉等消化道不良反應(yīng)的發(fā)生，嚴重者甚至造成病情惡化至結(jié)腸癌[13]。隨著膽道鏡的問世，推進了膽囊良性病變的治療，通過其膽囊內(nèi)部放大給予醫(yī)療工作者提供了非常好的操作空間和手術(shù)視野，對于極微小的結(jié)石(1～2 μm)也可以發(fā)現(xiàn)并清除，完成了根除病灶和膽囊保留的統(tǒng)一[14]。故腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽術(shù)治療的患者并發(fā)癥相對較少，生活質(zhì)量較高。研究顯示，膽囊良性病變最為常見的病因之一為脂質(zhì)代謝異常，曲瑞新等[15]研究顯示，膽囊良性病變患者存在TG轉(zhuǎn)運蛋白活性以及TG水平增加現(xiàn)象，提示其與膽囊息肉或者結(jié)石存在一定的關(guān)系。而本研究結(jié)果顯示血清TG、TC以及LDL水平無明顯變化，提示血清TG水平增加可能是膽囊良性病變的潛在誘發(fā)因素，臨床應(yīng)對于高脂血癥患者給予相應(yīng)干預(yù)。另外，肝臟細胞SR-BI的顯著誘導(dǎo)與血清HDL水平降低有關(guān)，結(jié)合本研究結(jié)果，提示血清HDL降低是術(shù)后患者病情誘發(fā)的危險因素[16]。CCK是由小腸細胞分泌，可以對機體胰腺、膽囊收縮產(chǎn)生興奮和刺激作用，參與胰腺分泌消化液的過程，還可以與存在于膽囊平滑肌上的特異性受體相結(jié)合，對排空膽囊和膽囊收縮具有一定的促進作用，結(jié)果可能與手術(shù)后膽囊炎癥反應(yīng)減輕有關(guān)[17]。Leptin是一種由白細胞合成的多肽類激素，主要參與患者內(nèi)分泌、代謝以及飲食等功能的調(diào)節(jié)，對于平衡機體能量代謝起著重要的作用，可以對脂肪中的過量的膽固醇進行清除，從而使血膽固醇的排出量增加，進而膽汁中含量也隨之增加，最后導(dǎo)致結(jié)石的形成[18]，本研究結(jié)果提示，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽術(shù)更能降低患者血清Leptin水平，治療效果更佳。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽手術(shù)治療膽囊良性病變患者，可以顯著減輕其術(shù)后疼痛，改善血脂代謝和膽囊收縮功能，減少并發(fā)癥，提高術(shù)后生活質(zhì)量，效果顯著。