董林森，劉榮麗，王 冰

臨床上胃癌是常見病、多發(fā)病，其發(fā)病率和病死率分別位于世界癌癥發(fā)病率和病死率第5位和第3位［1］。胃癌被發(fā)現(xiàn)時(shí)的分期不同，其手術(shù)方式和生存結(jié)局明顯不同。胃癌檢查方法有上消化道鋇餐、胃鏡、超聲胃鏡及胃超聲造影等，由于不同人群對各種檢查方法的了解、認(rèn)知程度不同，需求也有差異，特別是年齡偏大，畏懼胃鏡痛苦者，往往更愿意選擇操作相對簡便、無疼痛的胃超聲造影檢查。筆者應(yīng)用超聲造影檢查發(fā)現(xiàn)胃中分化腺癌侵及漿膜下脂肪組織和神經(jīng)者1例，其手術(shù)后3年未轉(zhuǎn)移，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

女，53歲。1年前出現(xiàn)上腹部不適，伴進(jìn)食哽咽感，不規(guī)律自服藥物治療后癥狀好轉(zhuǎn)。近3個(gè)月來癥狀加重，口服藥物不緩解，間斷性進(jìn)食后惡心、反酸。病程中有一次嘔血，無嘔吐，無黑便，無腹痛，無腹脹。 體格檢查：T 36.8℃，P 72次/min，R 18次/min，BP 139/65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。 腹部?？茩z查未見異常。超聲造影檢查使用儀器為飛利浦iu22型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2 MHz～5 MHz。檢查當(dāng)日早晨患者禁食和水8 h以上。檢查前，在600 ml的容器中倒入450 ml左右的沸水，再將助顯劑 （湖州東亞醫(yī)藥用品有限公司生產(chǎn)）50 g均勻倒入容器中，同時(shí)不停攪拌成均勻糊狀，待常溫后口服即可進(jìn)行超聲檢查。胃超聲造影檢查所見：劍突下賁門大小結(jié)構(gòu)正常，助顯劑通過順暢。胃充盈好，大小輪廓正常，胃體上部小彎偏后壁見3.9 cm×1.2 cm局限性稍增厚，呈低回聲，其表面粗糙不光滑，胃壁大部分五層結(jié)構(gòu)消失，邊界不清，漿膜層欠清晰，未見明顯蠕動(dòng)波（圖1）。其鄰近周圍未見明顯淋巴結(jié)腫大。超聲造影提示：胃癌。

圖1 患者上腹部胃長軸切面掃查

胃鏡檢查：胃體上部小彎偏后壁見2.5cm×2.0cm范圍黏膜充血水腫，表面粗糙，潰爛，附著白苔，彈性差，易出血，局部取活檢。局部活檢物病理所見：胃黏膜慢性炎癥伴部分腺上皮大腸上皮細(xì)胞化生及部分腺體高級別上皮內(nèi)瘤變，個(gè)別腺體癌變（重度不典型增生-黏膜內(nèi)癌）。

全身麻醉下行腹腔鏡輔助近端胃癌根治術(shù)，胃小彎側(cè)可見一隆起型腫物，切除腫瘤大小4.5 cm×3.5 cm×1 cm。切除鄰近共48個(gè)淋巴結(jié)。

手術(shù)后病理：腫物切面灰白實(shí)性質(zhì)硬，肉眼累及肌層。胃中分化腺癌Lauren（分型：腸型），侵及漿膜下脂肪組織，可見神經(jīng)侵犯，未見明確脈管瘤栓。

pTNM分期：pT3N0。免疫組化結(jié)果顯示：EGFR（2+），HER2（2+），MLHl（+），MSH2（+），MSH6（+），PMS2（+），c-MET（2+）。 原位雜交結(jié)果顯示：EBER（-）。隨訪近3年未見復(fù)發(fā)。

2 討論

上消化道鋇餐、胃鏡、超聲胃鏡及胃超聲造影等檢查方法的適應(yīng)人群不同，日本以鋇餐放射學(xué)檢查用于人群篩查，如果有異常，再行內(nèi)鏡檢查，內(nèi)鏡已被認(rèn)為是胃癌最敏感、最特異的診斷檢測方法，內(nèi)鏡超聲被廣泛應(yīng)用于胃壁病變檢查及胃旁淋巴結(jié)的受累情況探查，由于設(shè)備昂貴，基層醫(yī)院普及困難；經(jīng)腹超聲造影檢查不僅可以檢查胃本身有無病變，同時(shí)也可觀察胃旁的各組淋巴結(jié)有無腫大，但臨床尚未廣泛應(yīng)用，即使在其發(fā)現(xiàn)胃異常征象后，最終也需要經(jīng)胃鏡檢查并活檢，由病理明確診斷。盡管超聲造影檢查不如超聲胃鏡和胃鏡檢查準(zhǔn)確，但由于造影劑口感較好、易接受，被認(rèn)為是高齡患者、拒絕胃鏡和鋇餐檢查者的又一補(bǔ)充方法。

黏膜內(nèi)侵襲性腫瘤/黏膜內(nèi)癌，其病變已經(jīng)侵襲到固有層，它與上皮內(nèi)瘤變的區(qū)別不僅在促結(jié)締組織增生這樣微小的變化，更重要的是有明顯的結(jié)構(gòu)異常。胃上皮內(nèi)腫瘤浸潤至固有層或穿透黏膜肌層就可以診斷為癌。早期胃癌是指癌組織僅限于黏膜層或黏膜層和黏膜下層，并不管淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移，該例顯然被排除在外。

該例癌組織以黏膜下方式生長為主，以至于胃鏡局限性活檢病理診斷為“黏膜內(nèi)癌”，手術(shù)中也僅看到累及肌層，手術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)已侵及漿膜下脂肪組織，且可見神經(jīng)侵犯。廖魯平等［2］報(bào)道1例胃黏膜內(nèi)癌細(xì)胞侵及黏膜下層且伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但發(fā)現(xiàn)胃體部有大片糜爛，仍未見明顯隆起及潰瘍。黏膜內(nèi)癌的診斷提示淋巴道侵襲和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)性提高［3］。胃癌的播散通過直接侵襲到鄰近器官、轉(zhuǎn)移或腹膜而發(fā)生?！澳c”型癌容易通過血行轉(zhuǎn)移到肝。當(dāng)腫瘤達(dá)T3及以上分期時(shí)，穿透肌層，可達(dá)漿膜下、甚至侵犯漿膜層及鄰近結(jié)構(gòu)和器官，復(fù)發(fā)率將明顯增加［4］。盡管該例發(fā)現(xiàn)侵犯漿膜層及神經(jīng)，但手術(shù)后至今未見轉(zhuǎn)移，尚需要進(jìn)一步觀察隨訪。

該例超聲造影檢查發(fā)現(xiàn)胃壁局限性增厚，邊界不清，胃壁內(nèi)正常五層結(jié)構(gòu)消失或不清，往往提示可能為惡性征象；胃鏡活檢曾診為胃黏膜個(gè)別腺體癌變（重度不典型增生-黏膜內(nèi)癌），說明該病變被誤診或漏診的可能性很大。鑒別診斷要與胃壁間質(zhì)瘤和淋巴瘤等，良性病變常有包膜存在，回聲稍高，而后者往往無包膜，較低回聲表現(xiàn)；盡管胃癌侵及漿膜下脂肪組織也可見神經(jīng)侵犯，但隨訪未見轉(zhuǎn)移實(shí)為少見。