洪丹丹，張 焱，洪 偉

出口梗阻型便秘是盆底功能障礙引起的一組臨床綜合征，是一類疾病的統(tǒng)稱，包括直腸前突、盆底失弛緩綜合征、直腸黏膜松弛堆積等，該研究對出口梗阻型便秘患者行盆底超聲與動態(tài)排糞造影檢查，通過測量靜息和力排時肛直角的角度值、直腸前突深度，觀察力排相直腸黏膜的流動速度、恥骨直腸肌的運動方向等參數(shù)診斷直腸前突、直腸黏膜松弛堆積、盆底失弛緩綜合征，對兩種檢查方法相對應(yīng)的參數(shù)行統(tǒng)計學分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2017年10月—2018年2月于遼寧中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院住院或門診確診為出口梗阻型便秘的女性患者40例（年齡28～77歲，平均56歲），均有不同程度的排便困難，排便次數(shù)減少，排便時間延長（便秘史2～26年，平均10年）。

1.2 儀器 盆底超聲儀：（1）采用HITACHI的EUB．6500 超聲儀， 凸陣探頭， 頻率 4．7 MHz；（2）B．K Medical的 Pro Focus超聲儀，凸陣探頭，頻率 4．7MHz。動態(tài)排糞造影：日本島津X線機，型號P322DK．80ST。

1.3 檢查方法

1.3.1 盆底超聲檢查方法 于檢查前1 h對患者做清潔灌腸處理，清除內(nèi)容物以防止氣體干擾。檢查時患者取截石位，雙腳踩床，下肢屈曲使大腿貼近腹部以使腹部放松，囑患者做提肛排便動作以便檢查時能充分理解配合醫(yī)師，提高診斷的準確度。將探頭放置于肛門前方的會陰體部，在矢狀面上獲取肛管結(jié)構(gòu)圖像［1］。于矢狀面顯示肛門直腸連接處的位置，即肛直角。然后囑患者做提肛、力排動作，測量肛直角（提肛、靜息和力排時）大小。觀察患者做提肛動作時會陰部的肌肉運動，增加腹壓力排時和黏膜相的直腸前突的深度，前壁直腸黏膜的流動走向、恥骨直腸肌的運動方向。最后將腔內(nèi)超聲探頭放入女性陰道內(nèi)（男性經(jīng)肛門進入），獲取肛周肌肉層次圖，于橫截面顯示黏膜層、黏膜下層、環(huán)形肌層、縱行肌層，以及恥骨直腸肌，測量內(nèi)括約肌、恥骨直腸肌厚度，存儲圖像并記錄檢查結(jié)果。

1.3.2 動態(tài)排糞造影檢查方法 檢查前囑患者側(cè)臥于床，于硫酸鋇干混懸劑300 g加溫水40 ml混勻后采用灌腸袋灌腸，后囑患者端坐于排糞桶上，從而使患者的兩側(cè)股骨重疊，并直觀地顯現(xiàn)出恥骨形態(tài)［3］，在X線透視之下，適當調(diào)整高度，拍攝患者靜息、提肛、力排時的直腸側(cè)位像。檢查前將檢查方法對患者解釋清楚，以取得患者的充分理解配合，以獲取優(yōu)質(zhì)照片，如有重影時則需加攝正位片。最后通過閱片、測量相關(guān)數(shù)據(jù)做進一步診斷，記錄檢查結(jié)果。

1.4 檢查標準

1.4.1 盆底超聲對于直腸前突的檢查標準 在超聲三維成像后矢狀位縱切立體圖像，測量最初極力排時突出端與陰道后壁相平行的兩條切線的垂直距離，Murad－Regadas 等［2］通過此項檢查制定了 RC經(jīng)肛管直腸三維動態(tài)超聲標準：Ⅰ度＜0．6 cm；Ⅱ度：0．6～1．3 cm；Ⅲ度＞1．3 cm［2］。

1.4.2 動態(tài)排糞造影對于直腸前突的檢查標準直腸前突指直腸壺腹部遠端呈囊袋狀凸向前方（陰道），深度＞6 mm者，即診斷RC。按直腸前壁向前突出的程度分為三度，輕度：5～15 mm，中度：≤30 mm，重度：＞30 mm［4］。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16．0軟件行統(tǒng)計學分析，成對計量資料比較采用配對F檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

經(jīng)盆底超聲與動態(tài)排糞造影對直腸前突的診斷陽性為 24 vs 37（例），陰性為 16 vs 3（例）。 兩種方法對直腸前突的診斷比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。

盆底超聲與動態(tài)排糞造影診斷直腸前突均為陽性 23 例，對其前突深度進行比較為（25．78±9．214）vs （15．24±10．163） mm，兩者間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。

3 討 論

動態(tài)排糞造影被認為是診斷出口梗阻型便秘病因的首選影像學檢查方法，在臨床上被認為是“金標準”。近年來，超聲技術(shù)發(fā)展迅速，盆底超聲對出口梗阻性便秘的檢查逐漸應(yīng)用于臨床，該研究對兩者診斷的一致性做如下對比。

3.1 直腸前突 由于直腸陰道間隔缺損導(dǎo)致直腸遠端向陰道方向膨出，在50歲以上女性中發(fā)病率極高［4］，現(xiàn)動態(tài)排糞造影作為診斷直腸前突的金標準，動靜態(tài)結(jié)合觀察患者排便過程中直腸形態(tài)及功能變化，從而有效提高對直腸前突的診斷率。但是卻對人體有一定的輻射，尤其對于20～30歲處于生育期的女性，傷害性極大。近年來，盆底超聲逐漸應(yīng)用于臨床，因其檢查方法具有以下三個優(yōu)點：一無輻射，二無創(chuàng)，三價格低廉，且國內(nèi)外文獻普遍報道動態(tài)排糞造影與盆底超聲診斷直腸前突具有高度的一致性［1，2，5，6］，均建議盆底超聲可取代動態(tài)排糞造影。但筆者在本研究發(fā)現(xiàn)二者對于直腸前突的診斷有著明顯的統(tǒng)計學意義，盆底超聲對于診斷直腸前

突的診斷率遠遠低于動態(tài)排糞造影，考慮為體位原因，由于盆底超聲采用非正常排便姿勢，患者仰臥于床上，將隱私完全暴露于醫(yī)師面前，可能會因為緊張、害羞等因素從而無法如生活中那樣自如做排便動作，以至于影響診斷結(jié)果。而且，行盆底超聲檢查時，患者倘無內(nèi)容物可排，致使直腸前突的深度、肛直角的角度變化結(jié)果與排糞造影相比，產(chǎn)生一定的差異性。

3.2 肛直角 肛直角是由“U”形的恥骨直腸肌懸吊而成。在排便過程中，恥骨直腸肌放松，肛直角增大，肛管開放以利糞便排出。因此，肛直角的變化反映了恥骨直腸肌的活動情況［7］。動態(tài)排糞造影對于肛直角的變化診斷具有獨特的價值，它可動態(tài)采集患者排便全過程的影像（觀察直乙角的變化、肛直角的變化、直腸排空時間、黏膜脫垂的起始點及程度的變化、肛管長度的變化、盆底高度的變化）；可動態(tài)回放排便過程，反復(fù)分析直腸會陰曲部角度變化情況。正常人靜坐狀態(tài)下恥骨直腸肌呈收縮狀態(tài)，肛直角約 92°（72°～125°），而力排時該肌松弛，肛直角增大，約 137°（105°～160°）以利排便，當力排時肛直角不增大反而減小則可診斷為恥骨直腸肌痙攣。盆底超聲圖像在矢狀面顯示膀胱、子宮和直腸，在靜坐相上，可見一明顯的恥骨直腸肌切跡，肛直角角度約 70°（70°～90°），在力排相時，恥骨直腸肌向上張開，肛直角約 120°（120°～130°）。 此外，在盆底超聲下偶可見到恥骨直腸肌無放松跡象，出現(xiàn)肛直角增大的現(xiàn)象，考慮為患者利用腹壓的力量強迫肛直角打開，此現(xiàn)象則在動態(tài)排糞造影中無法體現(xiàn)。

3.3 直腸黏膜松弛堆積 由于年齡的增長，盆底功能的減退，尤其對于多產(chǎn)婦，分娩造成盆底橫紋肌及其支配神經(jīng)、韌帶的損傷以及雌激素的下降，終導(dǎo)致排便困難，進而黏膜松弛堆積［8］。臨床指診時可有明顯的裹指感，尤其是排便時壓力增大在動態(tài)排糞造影下可觀察到呈杯口狀的套疊征象，所以說動態(tài)排糞造影有著其獨特的價值，可以觀察松弛黏膜是前壁還是環(huán)狀受累，以診斷松弛的程度。在盆底超聲顯示，直腸黏膜松弛堆積的患者用力排便時直腸黏膜順著直腸向下快速流動，如同熔漿樣向直腸末端方向一直向下前進涌動，直到到達堆積在直腸前壁向前突出的囊袋內(nèi)。研究不足的是，因成像質(zhì)量差、非正常排便體位、無內(nèi)容物等原因，無法取得準確的流速、阻力指數(shù)從而測量黏膜松弛點位。

3.4 盆底肌失弛緩 盆底是一個相互作用、相輔相成的有機整體而并非單個部分的簡單疊加，不同腔室不同區(qū)域的支持系統(tǒng)共同構(gòu)成了復(fù)雜盆底功能性整體［9］。排便是整個盆底肌群的協(xié)同作用，因此了解盆底肌群的結(jié)構(gòu)、運動，對于臨床診斷治療出口梗阻型便秘有其重要價值。盡管動態(tài)排糞造影被認為是診斷出口梗阻型便秘的“金標準”，從評價復(fù)雜盆底功能性疾病的完整性方面達到了診斷的要求，可對于全面地評價復(fù)雜盆底功能性疾病中盆底肌群的病變，動態(tài)排糞造影仍存在一些限制。它不能看見恥骨直腸肌的運動方向，無法顯示肛周肌肉的層次和厚度，盆底超聲對盆底肌肉可以采用三維可視化成像技術(shù)，對觀察盆底功能障礙患者的肌肉運動情況更加直觀敏感，清晰顯示前、中、后三盆腔的解剖結(jié)構(gòu)，動態(tài)觀察直腸黏膜、恥骨直腸肌的運動方向，肛直角變化，直腸前突深度，并精確測量其指標，超聲腔內(nèi)探頭經(jīng)女性陰道進入時，清楚顯示了直腸壁的層次、恥骨直腸肌的解剖形態(tài)，并可精確測量出內(nèi)括約肌、恥骨直腸肌的厚度，對于臨床診斷有著重大意義。

綜上所述，通過盆底超聲和動態(tài)排糞造影對出口梗阻型便秘病因的觀察，其便秘病因與多種因素有關(guān)，通過某一項單純的檢查，不能全面地了解患者便秘病因，且考慮兩者體位的不同，內(nèi)容物的有無，動態(tài)排糞造影對于便秘病因的判斷結(jié)果更準確，而盆底超聲觀察肌肉的運動、厚度等具有獨特的價值。筆者建議在臨床上應(yīng)以動態(tài)排糞造影為主，結(jié)合盆底超聲檢查，全面系統(tǒng)地總結(jié)在盆底超聲和排糞造影的觀察下，盆底肌肉運動的協(xié)調(diào)性的臨床療效評估，將形態(tài)與功能相結(jié)合，達到復(fù)雜盆底功能性疾病對影像檢查技術(shù)的要求。