王仲萍，馬守江

靜脈藥物配置中心 （pharmacy intravenous admixture service，PIVAS），主要是結(jié)合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)所建立的集臨床藥學(xué)與臨床藥學(xué)科研為一體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)［1］。同時(shí)，PIVAS也是靜脈藥物配置的集中場(chǎng)所。在滿(mǎn)足GMP標(biāo)準(zhǔn)、并按照藥物特性設(shè)計(jì)操作下，由專(zhuān)業(yè)的臨床醫(yī)師、藥學(xué)技術(shù)人員，進(jìn)行嚴(yán)格的操作，包含全靜脈營(yíng)養(yǎng)液、抗生素靜脈用藥、細(xì)胞毒性藥物配置［2］。筆者所在醫(yī)院PIVAS于2006年2月投入使用，采用了“藥師+護(hù)士的模式”，在PIVAS運(yùn)行過(guò)程中出現(xiàn)了一些差錯(cuò)問(wèn)題，現(xiàn)歸納整理，供同行參考。

1 一般資料

1.1 差錯(cuò)匯總 對(duì)該院2015年1月—2016年12月發(fā)生的靜脈用藥調(diào)配中心差錯(cuò)事件進(jìn)行匯總。即，該院目前22個(gè)病區(qū)展開(kāi)靜脈用藥的調(diào)配服務(wù)，其中每日調(diào)配輸液平均為1500余袋。差錯(cuò)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)主要來(lái)自于該院PIVAS負(fù)責(zé)人與成品輸液核對(duì)工作人員。PIVAS的差錯(cuò)類(lèi)型按人員可分為藥師因素和護(hù)士因素，具體可分為審方差錯(cuò)、貼簽差錯(cuò)、復(fù)核差錯(cuò)、擺藥差錯(cuò)、配置差錯(cuò)、打包差錯(cuò)和其他差錯(cuò)。

1.2 差錯(cuò)結(jié)果 2015年1月—2016年12月該院PIVAS總配置量為1134382份，發(fā)生差錯(cuò)523例，差錯(cuò)發(fā)生率為 0.46‰，其中內(nèi)部差錯(cuò)489例，占差錯(cuò)的93.5%，外部差錯(cuò)34例，占差錯(cuò)的6.5%。具體內(nèi)容見(jiàn)表1。

2 差錯(cuò)原因分析及其應(yīng)對(duì)

2.1 審方差錯(cuò) 由于以護(hù)理為主，藥師相對(duì)較少，且審方系統(tǒng)未及時(shí)更新，軟件僅能審出超劑量用藥，配伍禁忌，重復(fù)用藥三類(lèi)不合理醫(yī)囑，其余不合理醫(yī)囑全靠審方藥師人工審方。工作量大，人員不足時(shí)藥師審方難免會(huì)出現(xiàn)差錯(cuò)，會(huì)有不合理醫(yī)囑未審出現(xiàn)象。針對(duì)此現(xiàn)象藥劑科藥師根據(jù)所見(jiàn)不合理醫(yī)囑制作課件，科室內(nèi)組織授課，并將整理的不合理醫(yī)囑打印成冊(cè)人手一份，藥師一旦遺漏，護(hù)士看到不合理醫(yī)囑及時(shí)通知藥師。同時(shí)聯(lián)系工程師及時(shí)并且定期對(duì)PASS系統(tǒng)進(jìn)行功能更新及維護(hù)。

2.2 貼簽差錯(cuò)和復(fù)核差錯(cuò) 由于工作人員未仔細(xì)閱讀標(biāo)簽，工作重復(fù)性較大，長(zhǎng)時(shí)間工作產(chǎn)生視覺(jué)疲勞，工作態(tài)度不端正等，導(dǎo)致將不同種類(lèi)相同容量或者是相同種類(lèi)不同容量的輸液貼簽相互混淆，復(fù)核時(shí)未核對(duì)出錯(cuò)誤。針對(duì)此現(xiàn)象科室增設(shè)主班在復(fù)核后再次進(jìn)行核對(duì)，極大減少差錯(cuò)率。同時(shí)定期組織人員培訓(xùn)，加強(qiáng)責(zé)任心。

2.3 擺藥差錯(cuò) 于晨間工作時(shí)間相對(duì)集中，時(shí)間短任務(wù)重，藥師和護(hù)士擺臺(tái)時(shí)盲目追求速度出現(xiàn)類(lèi)似藥品擺放錯(cuò)誤情況。針對(duì)此現(xiàn)象科室優(yōu)化工作流程，增加工作人員，采取一對(duì)一模式配合工作。并且每周組織例會(huì)強(qiáng)調(diào)查對(duì)制度，質(zhì)控小組也會(huì)經(jīng)常隨機(jī)檢查查對(duì)制度完成情況并予以科室內(nèi)通報(bào)。

2.4 配置差錯(cuò) 護(hù)士在配置藥品時(shí)存在錯(cuò)加、漏加、劑量不準(zhǔn)確、滲漏以及溶解不完全等現(xiàn)象。此現(xiàn)象主要是護(hù)士操作不規(guī)范和長(zhǎng)時(shí)間在封閉環(huán)境中工作心理壓力大等造成。針對(duì)此現(xiàn)象采取如下措施：（1）定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)和考核，進(jìn)一步規(guī)范護(hù)士在配置間的操作；（2）優(yōu)化流程，即同病區(qū)同藥品進(jìn)行匯總配置，明顯提高了護(hù)士的配置速度，縮短工作時(shí)間，緩解心理壓力；（3）引進(jìn)安之卓機(jī)器人進(jìn)行配置工作，護(hù)士只需將所需劑量輸入由機(jī)器人自行完成配置工作。

表1 2015年與2016年醫(yī)院PIVAS各種類(lèi)型差錯(cuò)比較（例）

2.5 打包差錯(cuò) 藥師打包由于核對(duì)檢查不認(rèn)真，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)科室錯(cuò)誤或有皮塞未能及時(shí)檢出。針對(duì)此現(xiàn)象負(fù)責(zé)人及時(shí)監(jiān)督并督促藥師認(rèn)真進(jìn)行核對(duì)檢查。

3 討論

PIVAS的開(kāi)展順應(yīng)了醫(yī)院藥學(xué)從傳統(tǒng)的藥品供應(yīng)調(diào)劑模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊邽橹行?，?qiáng)調(diào)安全、合理、有效、經(jīng)濟(jì)用藥的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)模式的發(fā)展趨勢(shì)［3］。PIVAS常見(jiàn)差錯(cuò)可分為難免差錯(cuò)和可避免差錯(cuò)。其中審方差錯(cuò)屬于難免差錯(cuò)，據(jù)筆者了解，目前全國(guó)大多數(shù)醫(yī)院的PIVAS審方主要依靠審方藥師，當(dāng)前藥物品種不斷豐富，審方藥師必須及時(shí)更新自己所掌握的藥理知識(shí)，但是由于各方面因素，難免會(huì)出現(xiàn)遺漏不合理醫(yī)囑的現(xiàn)象。科室規(guī)定審方藥師定期整理不合理醫(yī)囑，組織科室內(nèi)部人員共同學(xué)習(xí)，科室內(nèi)其他成員在各工作環(huán)節(jié)中發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑及時(shí)通知審方藥師，從而降低差錯(cuò)的發(fā)生率。其余差錯(cuò)都屬于可避免差錯(cuò)，其中配置差錯(cuò)產(chǎn)生的后果最為嚴(yán)重，其余差錯(cuò)科室均可以在查對(duì)環(huán)節(jié)查對(duì)出并予以糾正，而配置差錯(cuò)一旦送達(dá)科室，科室無(wú)法自行查對(duì)出，這就要求PIVAS工作人員配置過(guò)程中精神高度集中，減少配置差錯(cuò)，堅(jiān)決杜絕配置差錯(cuò)產(chǎn)生的外部差錯(cuò)。該院PIVAS統(tǒng)計(jì)的配置差錯(cuò)均屬于內(nèi)部差錯(cuò)，均是在配置過(guò)程中及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予報(bào)廢登記重新給予配置。針對(duì)以上差錯(cuò)科室采取以下措施：（1）加強(qiáng)工作人員的責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度；（2）建立差錯(cuò)登記本，定期召開(kāi)例會(huì)對(duì)發(fā)生的差錯(cuò)進(jìn)行總結(jié)分析，集思廣益，采取有效的防范措施；（3）優(yōu)化排班，勞逸結(jié)合，及時(shí)了解工作人員思想動(dòng)態(tài)，避免情緒影響工作；（4）精確細(xì)化工作環(huán)節(jié)，每一環(huán)節(jié)責(zé)任到人，并形成交叉查對(duì)；（5）定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，持續(xù)提高PIVAS工作人員業(yè)務(wù)水平，積極參加國(guó)內(nèi)PIVAS會(huì)議，接受?chē)?guó)內(nèi)前沿PIVAS知識(shí)?？剖矣?015年底開(kāi)始采取以上措施取得明顯效果，差錯(cuò)率由0.56‰降至0.36‰，與全國(guó)同級(jí)醫(yī)院PIVAS差錯(cuò)率相當(dāng)。

綜上所述，PIVAS是現(xiàn)代醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的一項(xiàng)必不可少的內(nèi)容，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)靜脈藥物治療過(guò)程中出現(xiàn)的各類(lèi)問(wèn)題并能迅速解決，對(duì)提升醫(yī)院整體藥物治療水平、降低醫(yī)院感染率等有重要作用［3］。同時(shí)，PIVAS的配置過(guò)程是由醫(yī)藥護(hù)多部門(mén)、多人員共同配合完成，在實(shí)施過(guò)程中不可避免地會(huì)出現(xiàn)各種各樣的差錯(cuò)，因此，不斷學(xué)習(xí)、持續(xù)改進(jìn)非常必要［4］?？傊?，不斷優(yōu)化操作流程，及時(shí)進(jìn)行信息知識(shí)更新，加強(qiáng)工作人員培訓(xùn)，減少差錯(cuò)發(fā)生，有利于提高醫(yī)院成品輸液的安全性，從而更好地為臨床科室服務(wù)，提升患者對(duì)醫(yī)院的信任度，樹(shù)立品牌效應(yīng)。