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流感監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)提供流感樣病例百分比(ILI%)和流感病原檢測(cè)陽(yáng)性率。每年流感季都要進(jìn)行流感流行強(qiáng)度的判斷，以便采取非藥物干預(yù)措施、疫苗接種等公共衛(wèi)生措施，并指導(dǎo)臨床診療。流感流行強(qiáng)度的判斷通常引起媒體關(guān)注，引發(fā)社會(huì)關(guān)注,具有非常實(shí)用的公共衛(wèi)生價(jià)值。

目前國(guó)內(nèi)判斷流感季流行開始和流行強(qiáng)度主要靠主觀來(lái)判斷，主觀判斷很難對(duì)流感季流行開始和流行強(qiáng)度進(jìn)行定量。國(guó)外采用多種方法對(duì)流感流行強(qiáng)度進(jìn)行定量判斷，如回歸分析、歷史限方法和累積和方法進(jìn)行長(zhǎng)期或短期判斷[1-2]，但是都沒(méi)有一個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)。2012年，WHO推薦歐洲疾病預(yù)防控制中心采用移動(dòng)流行區(qū)間法(Moving epidemic method,MEM))進(jìn)行流感流行強(qiáng)度判斷[3]，主要以每周的歷史數(shù)據(jù)來(lái)計(jì)算流行閾值。有研究表明MEM方法對(duì)判斷流感流行強(qiáng)度的特異度高達(dá)96%[4]。該方法已經(jīng)在歐洲28個(gè)國(guó)家使用。

本研究利用天津市2012-2018年流感季，流感病原檢測(cè)陽(yáng)性率為例，采用MEM方法進(jìn)行2017-2018流感季流行開始和流感流行強(qiáng)度的判斷，為科學(xué)的防控流感提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1資料來(lái)源 采用天津市9所國(guó)家級(jí)流感哨點(diǎn)監(jiān)測(cè)流感病原學(xué)檢測(cè)分型及陽(yáng)性率為例，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2研究方法 天津市在2009年擴(kuò)大流感監(jiān)測(cè)，本文分析2009年甲型H1N1流感大流行后，2012-2017年的流感季流行水平做為基線(當(dāng)年第40周至次年13周)，以前5年流感檢測(cè)陽(yáng)性率(采用原始數(shù)據(jù)，未進(jìn)行平滑處理)，來(lái)估算2017-2018年流感季(2017年第40周至2018年第13周)流行開始和流行強(qiáng)度。

1.3MEM模型計(jì)算方法 MEM的目的是基于來(lái)自特定國(guó)家或地區(qū)的歷史數(shù)據(jù)對(duì)流感疫情進(jìn)行建模。該方法主要有3個(gè)步驟：首先是確定年度流行的時(shí)間長(zhǎng)度，開始和結(jié)束時(shí)間，分3個(gè)階段進(jìn)行，分別是流行前、流行中和流行后。估計(jì)每個(gè)季節(jié)疫情的時(shí)間長(zhǎng)度為最大累計(jì)比例(MAP)的連續(xù)星期的最小數(shù)量。 MAP曲線繪制給定長(zhǎng)度r的周期的最大累積率。然后平滑MAP曲線,使用平滑回歸自動(dòng)選擇窗口參數(shù)。 確定每個(gè)季節(jié)的最佳周數(shù)，并計(jì)算從一周到下一周的百分比增量。當(dāng)這個(gè)增量低于預(yù)定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，找到最佳值。rj*是第j個(gè)季節(jié)的最佳持續(xù)時(shí)間，S是每個(gè)季節(jié)的監(jiān)測(cè)周數(shù)。流行從第k*周開始，在k*+rj*-1周結(jié)束。流行發(fā)生的前幾個(gè)星期是流行前期(1到k*-1)，以及流行發(fā)生后幾個(gè)星期是流行后期(k*+rj*到S)。其次，基線和流行閾值是使用歷史季節(jié)的流行前和流行后值來(lái)計(jì)算的。最后，計(jì)算不同強(qiáng)度等級(jí)的閾值[4]。

使用每個(gè)流行期的n個(gè)最高值來(lái)計(jì)算不同強(qiáng)度水平的閾值，以建立n·N比率的樣本。用樣本計(jì)算幾何平均值和40%、90%和97.5%的單側(cè)置信區(qū)間。這些上限是疫情強(qiáng)度不同的門檻。至少分析連續(xù)5年的數(shù)據(jù)來(lái)計(jì)算下個(gè)流感季的閾值和強(qiáng)度水平。

流感流行強(qiáng)度水平定義：①基線：每周率≤流行閾值；②低：流行閾值<每周率≤中等強(qiáng)度閾值；③中等：中等強(qiáng)度閾值<每周率≤高強(qiáng)度閾值；④高：高強(qiáng)度閾值<每周率≤非常高強(qiáng)度閾值；⑤非常高：每周率>非常高的強(qiáng)度閾值。

1.4模型可靠性評(píng)價(jià) 靈敏度：高于流行前閾值(高峰前)與流行后閾值(高峰后)的流行周數(shù)/流行總周數(shù)；特異度：低于流行前閾值(高峰前)和流行后閾值(高峰后)的非流行周數(shù)/非流行總周數(shù)；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值：高于閾值的流行周數(shù)/高于閾值的周數(shù)；陰性預(yù)測(cè)值：低于閾值的非流行周數(shù)/低于閾值的周數(shù)

1.5統(tǒng)計(jì)分析 采用EXCEL建立數(shù)據(jù)庫(kù)，R3.4.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。2個(gè)及以上連續(xù)周的流感病毒檢測(cè)陽(yáng)性率超過(guò)流行閾值定義為流感季流行開始。

2 結(jié) 果

2.1天津市流感病毒檢測(cè)情況 2017-2018流感季，流感病毒檢測(cè)陽(yáng)性率(34.44%)超出往年4年同期的陽(yáng)性率(分別為13.08%、22.04%、5.66%和19.86%，χ2=981.69，P<0.01)。病原以乙型(Yamagata)為主(占流感陽(yáng)性標(biāo)本的41.37%)、甲型H1N1(占37.94%)和甲型H3N2(占21.17%)共同循環(huán)的局面。與往年比較，乙型(Yamagata)僅在2015年春季成為優(yōu)勢(shì)株，之后兩個(gè)流感季(2015-2016年,2016-2017年)該型別呈零星分布，僅占流感陽(yáng)性標(biāo)本的5.56%和0.32%，見(jiàn)圖1和表1。

圖1 天津市2012第40周-2018年第13周流感病原學(xué)分型及陽(yáng)性率按周分布Fig.1 Pathogen typing and positive rate of influenza by week from 40th week, 2012 to 13th week, 2018 in Tianjin

2.22017-2018年流感季流感活動(dòng)季節(jié)流行開始判斷 基于流感病毒檢測(cè)陽(yáng)性率采用MEM方法，判斷2017-2018年流感季流感活動(dòng)季節(jié)流行開始周次。2017-2018年流行季，流感流行在2017年第45周開始，比去年同期(2016-2017年流感季)提前3周進(jìn)入流行狀態(tài)(表1)。

表1 天津市2015-2018流感季活動(dòng)水平和各分型占陽(yáng)性標(biāo)本的比例Tab.1 Activity level and typing proportion of positive specimens during 2015-2018 in Tianjin

注：“-”表示不適用。

2.32017-2018年流感季流感流行強(qiáng)度判斷 基于流感病毒檢測(cè)陽(yáng)性率采用MEM模型, 以前5年流感季流感病毒檢測(cè)陽(yáng)性率為基線，計(jì)算2017-2018年流感季的流行前閾值為15.01%,流行后閾值為32.10%。以流行前閾值和流行后閾值估算天津市2017-2018流感季流行強(qiáng)度,15.01%(流感病毒檢測(cè)陽(yáng)性率)為流行基線，15.01%<陽(yáng)性率≤39.33%為低流行，39.33%<陽(yáng)性率≤49.74%為中等流行，49.74%<陽(yáng)性率≤55.17%為高等流行，>55.17%為非常高流行。流感在第45周突破流行閾值，持續(xù)4周后，第49周直接跨越中等流行進(jìn)入高等流行，第50周進(jìn)入非常高流行，并持續(xù)6周(2017年50周-52周，2018年第1-3周)，2018年第4周跌至中等流行階段。2018年第8周進(jìn)入低等流行階段,2018年第9周跌破流行閾值(圖2)。

2.4模型評(píng)價(jià) 3個(gè)流感季，模型的平均靈敏度為68.96%，特異度為81.65%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為79.61%，陰性預(yù)測(cè)值為74.65%。見(jiàn)表2。

圖2 天津市2017-2018年流感季流行強(qiáng)度分析Fig.2 Epidemic intensity analysis of influenza during 2017-2018 influenza seasons in Tianjin

表2 評(píng)價(jià)模型可靠性分析結(jié)果Tab.2 Results of reliability analysis of model

3 討 論

本研究依托天津市流感監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，使用流感病毒檢測(cè)陽(yáng)性率，以5年流感監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)為基線，采用MEM方法來(lái)判斷2017-2018年流感季流行開始和流感流行強(qiáng)度，旨在根據(jù)流感流行強(qiáng)度，來(lái)指導(dǎo)采取公共衛(wèi)生措施、高危人群疫苗接種和臨床診斷和治療[5]。在應(yīng)對(duì)本流感季(2017-2018)流感流行帶來(lái)的防治壓力，采取控制措施減緩流感疫情，起到重要的作用。

本研究沒(méi)有采用流感樣病例百分比(ILI%)而是直接采用流感病毒檢測(cè)陽(yáng)性率來(lái)判斷流感流行強(qiáng)度。原因?yàn)镮LI%的病例定義為“發(fā)燒≥38℃，伴有咳嗽或咽痛之一者”，符合該癥狀的疾病，除了流感以外，還有呼吸道合胞病毒，腺病毒，副流感病毒和支原體等[6]。而流感病毒檢測(cè)主要針對(duì)流感病毒，相比ILI%更能體現(xiàn)流感病毒的特異性。因此在計(jì)算流感流行強(qiáng)度時(shí)，流感病毒檢測(cè)陽(yáng)性率效能要高于ILI%計(jì)算的流感流行強(qiáng)度[7]。

采用MEM方法來(lái)計(jì)算流感季流行開始時(shí)間，可以比較不同國(guó)家和地區(qū)間流感活動(dòng)。天津市2017-2018年流感季在2017年第45周開始，比去年同期提前了3周，也比蘇格蘭用MEM方法計(jì)算的2017-2018流感季提前了2周[8]。天津市2017-2018年流感季有6周達(dá)到了“非常高的流行強(qiáng)度”，這是因?yàn)檫@段時(shí)間乙型(Yamagata)占優(yōu)勢(shì)株、因前兩年社區(qū)沒(méi)有流行該型別流感病毒，人群普遍缺乏抗體，這成為2017-2018年流感季流感高發(fā)的一個(gè)主要原因。

MEM方法來(lái)計(jì)算流感流行強(qiáng)度有幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：能客觀的而不是主觀的評(píng)價(jià)流感流行強(qiáng)度[9]，能清楚的判斷流感流行開始的時(shí)間，流行的長(zhǎng)度，流行結(jié)束的時(shí)間。不用校正假期效應(yīng)和每年的流行峰值，直接用來(lái)估算流感流行強(qiáng)度，而且能用于不同國(guó)家和地區(qū)流感活動(dòng)強(qiáng)度的比較。本研究中3個(gè)流感季采用流感病毒檢測(cè)陽(yáng)性率來(lái)評(píng)價(jià)流感流行強(qiáng)度，該方法估算流感流行強(qiáng)度的平均靈敏度68.96%，高于我國(guó)北方15省采用2010-2014年流感病毒檢測(cè)陽(yáng)性率的平均靈敏度(54%)[10]，略低于歐洲15個(gè)國(guó)家2009-2010年流感季采用ILI%估算的平均靈敏度(75.7%)。本研究發(fā)現(xiàn)3個(gè)流感季用該方法估算的流行強(qiáng)度的平均特異度為81.65%，與我國(guó)北方15省采用2010-2014年流感病毒檢測(cè)陽(yáng)性率估算的平均特異度一致(81%)[10]，但低于歐洲15個(gè)國(guó)家采用ILI%估算的特異度(96%)[4]，可能是因?yàn)榱鞲胁《緳z測(cè)陽(yáng)性率按照采樣日期進(jìn)行估算的，采樣日期一般較發(fā)病日期平均延遲3 d。將來(lái)的研究應(yīng)該采用發(fā)病日期計(jì)算流感病毒檢測(cè)陽(yáng)性率，以提高特異度。但是本研究中MEM模型計(jì)算的靈敏度≥60%，特異度>80%，在判斷流感活動(dòng)強(qiáng)度方面仍然有較好的應(yīng)用效果[10]。

MEM也有局限性[3-4]，要求有持續(xù)監(jiān)測(cè)5-10年的歷史基線數(shù)據(jù)。此外，要求監(jiān)測(cè)系統(tǒng)比較穩(wěn)定，監(jiān)測(cè)病例定義和監(jiān)測(cè)方法、以及采集的標(biāo)本數(shù)沒(méi)有大的變動(dòng)，以便保持評(píng)價(jià)的穩(wěn)定性和準(zhǔn)確性。

總之，使用MEM通過(guò)流感病毒檢測(cè)陽(yáng)性率來(lái)計(jì)算流感季流行開始和流感流行強(qiáng)度是非常簡(jiǎn)便易行的，對(duì)指導(dǎo)流感防控工作具有重要的現(xiàn)實(shí)意義，值得在流感防控工作中推廣使用，以便比較國(guó)內(nèi)外，國(guó)內(nèi)各地區(qū)流感流行情況。此外，將來(lái)還應(yīng)建立健全住院流感相關(guān)死亡監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，評(píng)價(jià)流感嚴(yán)重性，以期更全面的指導(dǎo)流感防控。