吉彬

（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津300120）

1 臨床資料

患者女，64歲，主因雙乳下丘疹伴癢4年余，播散至頭皮、腋下及腹股溝2個月，于2015年8月26日就診于我院門診。患者自述，4年前無明顯誘因于右側(cè)乳下出現(xiàn)米粒大小散在丘疹，質(zhì)硬略癢，未予診治，后皮疹漸擴展到右側(cè)腋下及前胸，淺褐色，輕微瘙癢。皮疹夏重冬輕，出汗及受熱后易加重，皮疹不能完全自行消退。2個月前皮疹發(fā)展至頭皮、頸部、雙腋下及腹股發(fā)溝處，密集分布的針尖至綠豆大小丘疹，紫紅色至褐色，上附淡黃色油膩鱗屑，部分皮疹有滲出，就診于當?shù)蒯t(yī)院，未明確診斷，給予醋酸曲安奈德益康唑乳膏外用，有暫效，停藥后病情反復(fù)，遂就診于我院門診。家族中無類似發(fā)病者。

體格檢查：患者女，64歲，一般情況良好，體格檢查未見明顯異常。皮膚科檢查：雙乳下、頭皮、頸部、雙腋下及腹股溝可見針尖至綠豆大小毛囊性丘疹，紫紅色至褐色，質(zhì)地堅硬，上附淡黃色油膩鱗屑，刮除鱗屑可見與毛囊口相一致的漏斗樣凹陷，頭皮、前胸部分皮疹融合成疣狀斑塊，見圖1、2?？谇?、外陰、肛周、掌趾及指趾甲均未見皮損。

圖1 雙乳下粟粒至綠豆大小毛囊性丘疹，紫紅色至紅褐色，質(zhì)地堅硬，上附油膩性鱗屑，部分丘疹融合成疣狀斑塊。

圖2 左腋下散在針尖至米粒大小毛囊性丘疹，部分丘疹頂端可見漏斗樣小凹。

實驗室及輔助檢查：血尿便常規(guī)、生化全項、免疫全項未見異常。左側(cè)乳房下皮疹行組織病理活檢：表皮角化過度，乳頭瘤樣增生，棘細胞松解形成裂隙，可見角化不良細胞“谷?！焙汀皥A體”，真皮乳頭部基底細胞形成“絨毛”，真皮層慢性炎癥性浸潤，見圖3、4。診斷：毛囊角化病。

圖3 角化過度伴角化不全，棘層肥厚，基底層上方棘層松解，可見裂隙。（HE染色×40）

圖4 基底層上方棘層松解形成裂隙，可見圓體和谷粒，真皮乳頭部基層細胞形成“絨毛”，真皮淺層淋巴細胞浸潤。（HE染色×400）

治療：口服阿維A 30 mg/d，外用糠酸莫米松軟膏聯(lián)合維A酸乳膏，用于皮疹處后局部封包治療，用藥1個月后乳房下、腋下、腹股溝處皮疹基本消退，僅遺留色素沉著，頸部及頭皮皮損較前明顯變平。目前阿維A減量至20 mg/d，外用藥物繼續(xù)使用，后期隨訪觀察。

2 討論

毛囊角化病（Keratosis follicularis），為一種少見的常染色體不規(guī)則顯性遺傳性皮膚病，又稱Darier病。人群患病率約為數(shù)萬分之一，多于20歲前發(fā)病。好發(fā)于皮脂溢出部位，頭皮、前額、耳后、鼻唇溝、前胸、腋下等部位出現(xiàn)細小、堅實的丘疹，正常膚色、淺褐色或紅褐色，上覆油膩性鱗屑或痂，撥開痂皮可見丘疹頂端漏斗形小凹，部分丘疹可漸融合成疣狀斑塊。間擦部位皮疹增殖性損害尤為明顯，并伴有滲出及惡臭。掌跖、口腔黏膜及指趾甲可受累及。本病還可累及肛門直腸、食管、喉黏膜，患者易合并Kaposi水痘樣疹，日曬、受熱、出汗可加重病情。目前研究發(fā)現(xiàn)，毛囊角化病由位于12q 23-24的ATP2A2基因突變所致[1-2]。在毛囊角化病患者中，SERCA2蛋白的結(jié)構(gòu)與功能異常，導(dǎo)致鈣離子在跨膜轉(zhuǎn)運過程中出現(xiàn)障礙，影響細胞的正常分裂、成熟、連接，產(chǎn)生角化不良及細胞間裂隙，臨床上出現(xiàn)角化性丘疹、痂屑等癥狀[3]。迄今為止，國內(nèi)外報道的ATP2A2基因突變約150余種，這些突變位點分散在整個ATP2A2基因中，尚未發(fā)現(xiàn)所謂的突變熱區(qū)[4-5]。本病棘層松解是橋粒和張力微絲斷裂的結(jié)果，圓體是大而致密的透明角蛋白團塊、大量的膜被顆粒和張力絲團塊[6]。

本病診斷應(yīng)根據(jù)家族史、褐色油膩性結(jié)痂性丘疹、好發(fā)于皮脂溢出部位，結(jié)合典型組織病理學(xué)表現(xiàn)綜合考慮。本病具有冬輕夏重，日曬后加重的特點，故應(yīng)避免日光暴曬，保持涼爽干燥，目前多采用口服維A酸類藥物治療，局部用藥主要以糖皮質(zhì)激素軟膏聯(lián)合維A酸乳膏，也可外用水楊酸軟膏、尿素霜、維生素E軟膏等角質(zhì)剝脫劑和滋潤軟化制劑，對具有水皰、大皰性損害的患者，可給予靜脈糖皮質(zhì)激素治療，對于間擦部位糜爛感染患者，應(yīng)及時根據(jù)細菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果給予抗生素治療。