吳秋英 蔡月虹

泉州市中醫(yī)院腦病科，福建泉州 362000

迷你臨床演練評(píng)估(Mini-Clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX)是目前逐步應(yīng)用于實(shí)踐的一種評(píng)價(jià)住院醫(yī)師臨床能力的測(cè)評(píng)工具，具有操作簡(jiǎn)單、考核全面、重視人文關(guān)懷、利于學(xué)習(xí)等特點(diǎn)，效能和可信度較高[1]。泉州市中醫(yī)院作為三級(jí)甲等中醫(yī)院和福建省中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(簡(jiǎn)稱“住培”)基地，承擔(dān)著中醫(yī)住培任務(wù)?，F(xiàn)為提高住培效率，本單位在參考上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽醫(yī)院等單位使用Mini-CEX的基礎(chǔ)上，充分結(jié)合自身實(shí)際，初步建立了一套中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)專業(yè)的Mini-CEX評(píng)估體系，現(xiàn)試論述如下。

1 傳統(tǒng)中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)臨床教學(xué)模式的不足

中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)臨床教學(xué)的目的和初衷是引導(dǎo)學(xué)員將中、西醫(yī)基礎(chǔ)理論運(yùn)用于臨床實(shí)踐，而目前大多采用的是傳統(tǒng)的“床邊演示”教學(xué)模式。該模式主要通過學(xué)員在床旁觀摩臨床教師演示臨床疾病診斷過程，包括病史采集和體格檢查，分析癥狀、陽性體征和理化檢查結(jié)果，做出診斷和鑒別診斷，制定治療和護(hù)理方案等內(nèi)容。學(xué)員于當(dāng)場(chǎng)記錄相關(guān)要點(diǎn)并課后復(fù)習(xí)。其考核方式主要以筆試為主，擬考察學(xué)員對(duì)所學(xué)知識(shí)的重現(xiàn)能力。該模式存在以下缺陷：①觀摩式的傳統(tǒng)教學(xué)方式，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)學(xué)員在疾病處置過程中存在的問題與不足，不利于學(xué)員充分掌握問診技巧，導(dǎo)致床邊考核時(shí)出現(xiàn)問診重點(diǎn)不突出，甚至問診順序混亂的情況；②傳統(tǒng)教學(xué)模式是以教師為主體的“主動(dòng)教學(xué)”，而不是以學(xué)員為主體的“主動(dòng)學(xué)習(xí)”，無法充分調(diào)動(dòng)學(xué)員的主動(dòng)性和積極性，進(jìn)而導(dǎo)致床邊考核時(shí)學(xué)員機(jī)械地模仿教師采集病史和體格檢查的過程，零散地拼湊相關(guān)信息，“碎片化”而不是“系統(tǒng)化”地分析病情；③醫(yī)療活動(dòng)的本質(zhì)是人文關(guān)懷，傳統(tǒng)教學(xué)模式使得學(xué)員獨(dú)立面對(duì)病人的時(shí)間不充分，導(dǎo)致床邊考核時(shí)學(xué)員與病人和家屬溝通語氣生硬，無法很好地獲得病人和家屬的配合。

2 推廣使用Mini-CEX評(píng)估體系的必要性

1999年美國(guó)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育認(rèn)證委員會(huì)的要求指出，合格的住院醫(yī)師應(yīng)具備6大能力，即：人文關(guān)懷、基于實(shí)踐的醫(yī)學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)和提高、人際關(guān)系處理、溝通技巧提升、職業(yè)精神素養(yǎng)和醫(yī)療執(zhí)業(yè)能力。據(jù)此，美國(guó)內(nèi)科學(xué)會(huì)制定了以臨床接診、體格檢查、人文醫(yī)學(xué)、臨床診斷、健康咨詢、組織效果和整體評(píng)價(jià)等7項(xiàng)內(nèi)容為指引的用于評(píng)估住院醫(yī)師臨床能力并兼具教學(xué)功能的Mini-CEX。Mini-CEX經(jīng)美國(guó)、英國(guó)、阿根廷、荷蘭、澳大利亞等國(guó)家和我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的不斷完善后，現(xiàn)已形成具有很強(qiáng)的系統(tǒng)性、科學(xué)性和高效性的評(píng)估體系，有助于提高內(nèi)科專業(yè)住院醫(yī)師的培訓(xùn)效能。

3 中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)Mini-CEX評(píng)估體系操作要點(diǎn)

參照上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽醫(yī)院和福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院等單位的經(jīng)驗(yàn)[2-3]，并充分結(jié)合本單位實(shí)際，現(xiàn)制定中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)專業(yè)的Mini-CEX評(píng)估表如下。見表1。

3.1 確保規(guī)范操作

為確保規(guī)范操作Mini-CEX，本院多次組織臨床教師進(jìn)行培訓(xùn)演練，確保每位教師都熟練掌握Mini-CEX評(píng)估體系的內(nèi)容和操作流程。

3.2 強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)問診

為確保學(xué)員在問診時(shí)既有深度，又體現(xiàn)廣度，本單位加強(qiáng)了《診斷學(xué)》教材中關(guān)于“常見癥狀”章節(jié)的教學(xué)工作。以“腹痛”癥狀的問診為例，“深度”體現(xiàn)為強(qiáng)調(diào)起病情況、部位、性質(zhì)和嚴(yán)重程度、時(shí)間、伴隨癥狀和既往病史等的問診；“廣度”體現(xiàn)為腹痛除考慮腹腔臟器的疾病外，還應(yīng)考慮其他疾病，如：①胸腔疾病所致的腹部牽涉性疼痛，如肺炎、肺梗死、心肌梗塞等；②全身性疾病所致的腹痛，如腹型過敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒癥、血卟啉病等。

表1 中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)專業(yè)Mini-CEX評(píng)估要點(diǎn)

3.3 善于發(fā)現(xiàn)不足

由學(xué)員獨(dú)立接診病人，教師全程觀察，其他學(xué)員共同“圍觀”。在學(xué)員接診時(shí)，除涉及緊急情況外，教師和其他學(xué)員均不得打斷。學(xué)員處置完病人后，教師和其他學(xué)員根據(jù)Mini-CEX評(píng)估表指出其在處置中的不足之處；由教師進(jìn)行補(bǔ)充問診和體格檢查并示范醫(yī)患溝通技巧。以“糖尿病酮癥酸中毒”為例：教師補(bǔ)充詢問糖尿病的發(fā)病情況及酮癥的誘因；補(bǔ)充股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈的觸診、踝反射檢查及股動(dòng)脈雜音聽診等體格檢查。這種由教師全程觀察學(xué)員處置病情的教學(xué)模式，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)學(xué)員和教學(xué)過程中的不足，并進(jìn)行“補(bǔ)救性教學(xué)”；對(duì)學(xué)員答疑補(bǔ)漏、糾正錯(cuò)誤，能準(zhǔn)確把握和全面了解學(xué)員對(duì)病情的掌握程度，促進(jìn)學(xué)員養(yǎng)成良好的臨床思維習(xí)慣。

3.4 勤于總結(jié)討論

針對(duì)學(xué)員中、西醫(yī)診療思路，開展小組點(diǎn)評(píng)交流。學(xué)員從自身的欠缺和失誤中獲取直接經(jīng)驗(yàn)；從其他同學(xué)的討論中獲取間接經(jīng)驗(yàn)；在回應(yīng)質(zhì)疑中，發(fā)展批判性思維；通過查閱資料，追溯文獻(xiàn)，促進(jìn)基礎(chǔ)知識(shí)的轉(zhuǎn)化并獲取新知識(shí)；通過合作學(xué)習(xí)，培養(yǎng)和增強(qiáng)醫(yī)療協(xié)助精神。