劉晶華，陳路增*，陳 蕾，葉京明，王 彬，張 惠

(1．北京大學(xué)第一醫(yī)院超聲科，2.普通外科，北京 100034)

近年來(lái)，甲狀腺癌的發(fā)病率顯著上升，其中以甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinomas, PTC)最為常見(jiàn)，占80%～90%[1]。新生血管在甲狀腺癌的生長(zhǎng)、局部侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移過(guò)程中具有重要作用[2]。CEUS可動(dòng)態(tài)評(píng)估病灶內(nèi)部和周邊組織的血流分布和灌注特征[3]。平面波超敏感血流顯像(planewave ultrasensitive imaging, AngioPLUS)可檢測(cè)病灶微細(xì)血管內(nèi)的低速血流信號(hào)[4]。本研究旨在對(duì)PTC的CEUS和AngioPLUS特征進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月—11月于本院經(jīng)手術(shù)病理確診的83例PTC患者，男16例，女67例，年齡21～76歲，平均(44.7±12.7)歲。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。對(duì)多病灶患者選擇最大病灶進(jìn)行分析。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 常規(guī)超聲及AngioPLUS采用SuperSonic Aixplorer診斷儀，L15-4、L10-2線陣探頭，頻率分別為4.0～15.0 MHz、2.0～10.0 MHz。CEUS選用GE Logiq E9超聲診斷儀，L6-15探頭，頻率6.0～15.0 MHz。造影劑為聲諾維，將5 ml生理鹽水注入聲諾維凍干粉中，反復(fù)用力振蕩后形成微泡懸液備用。

1.2.2 方法 由2名具有8年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師共同完成檢查，意見(jiàn)不同時(shí)經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。常規(guī)超聲：測(cè)量病灶最大徑；CDFI：觀察病灶內(nèi)部及周邊有無(wú)血流信號(hào)。AngioPLUS：選擇病灶縱切面及橫切面，連續(xù)掃查病灶整體并存儲(chǔ)連續(xù)多切面動(dòng)態(tài)圖像，實(shí)時(shí)觀察病灶內(nèi)部及周邊有無(wú)血流信號(hào)及微細(xì)血流形態(tài)有無(wú)異常(纖細(xì)或粗細(xì)不均，走行紆曲、成角)，并對(duì)比病灶內(nèi)部與鄰近正常甲狀腺組織微細(xì)血流分布特征。CEUS：抽取1.0 ml造影劑快速經(jīng)前臂淺靜脈注入后，以5 ml生理鹽水沖洗，連續(xù)實(shí)時(shí)觀察至病灶及甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)造影劑明顯消退。觀察病灶強(qiáng)化程度，對(duì)比CEUS病灶與鄰近正常甲狀腺組織強(qiáng)化程度，病灶強(qiáng)化程度低于鄰近甲狀腺組織為低增強(qiáng)(低增強(qiáng)組)，病灶與鄰近甲狀腺組織強(qiáng)化程度相近為等增強(qiáng)(等增強(qiáng)組)，病灶強(qiáng)化程度高于鄰近甲狀腺組織為高增強(qiáng)(高增強(qiáng)組)。于時(shí)間-強(qiáng)度曲線上測(cè)量病灶及鄰近甲狀腺組織峰值強(qiáng)度(peak intensity， PI)，測(cè)量3次，取平均值。計(jì)算病灶與鄰近甲狀腺組織PI差值ΔPI(病灶PI平均值-鄰近甲狀腺組織PI平均值)。

觀察CEUS顯示病灶內(nèi)強(qiáng)化程度與AngioPLUS顯示的病灶內(nèi)部微細(xì)血流分布特征的一致性：當(dāng)?shù)驮鰪?qiáng)病灶內(nèi)部微細(xì)血流少于鄰近甲狀腺組織、等增強(qiáng)病灶內(nèi)部微細(xì)血流與鄰近甲狀腺組織相近，高增強(qiáng)病灶內(nèi)部微細(xì)血流多于鄰近甲狀腺組織時(shí)，認(rèn)為CEUS顯示病灶內(nèi)強(qiáng)化程度與AngioPLUS顯示的病灶內(nèi)部微細(xì)血流分布一致。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)分析(Shapiro-Wilk檢驗(yàn))和方差齊性檢驗(yàn)(Levene檢驗(yàn))，計(jì)量資料以±s表示，采用單因素方差分析或Kruskal-Wallis檢驗(yàn)比較各組間PI、ΔPI差異，組間兩兩比較采用Bonferroni法或Mann-Whitney檢驗(yàn)。以Spearman相關(guān)性分析觀察PI、ΔPI與CEUS顯示病灶內(nèi)部強(qiáng)化程度的相關(guān)性，以及CEUS顯示病灶內(nèi)部強(qiáng)化程度、PI和ΔPI與AngioPLUS顯示的病灶內(nèi)部微細(xì)血流分布特征的相關(guān)性，∣rs∣≤0.3為相關(guān)性較差；0.3<∣rs∣≤0.6為中度相關(guān)；0.6<∣rs∣≤0.8為相關(guān)性較高；∣r∣>0.8為高度相關(guān)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

83個(gè)PTC 病灶，最大徑0.50～6.84 cm，平均(1.24±0.91)cm；56個(gè)病灶CDFI可探及血流信號(hào)，27個(gè)未探及血流信號(hào)。

圖1 患者男，58歲，PTC A.CDFI示病灶內(nèi)部及周邊點(diǎn)狀、條狀血流信號(hào)(箭)； B.AngioPLUS示病灶內(nèi)血流信號(hào)少于鄰近甲狀腺組織，病灶周邊可見(jiàn)環(huán)繞血流信號(hào)(箭)； C.CEUS示病灶呈等增強(qiáng)(箭)，ΔPI=-0.53 dB

圖2 患者女，65歲，PTC A.CEUS示病灶呈不均勻低增強(qiáng)(箭)，ΔPI=-3.10 dB; B.AngioPLUS示病灶血流信號(hào)少于鄰近甲狀腺組織，病灶內(nèi)部可見(jiàn)管徑纖細(xì)、走行紆曲的穿支血管(箭)

2.1 CEUS 83個(gè)病灶均可見(jiàn)強(qiáng)化，其中低增強(qiáng)組53例，男9例，女44例，年齡21～72歲，平均(45.4±12.2)歲；等增強(qiáng)組24例，男6例，女18例，年齡28～76歲，平均(44.4±12.6)歲；高增強(qiáng)組6例，男1例，女5例，年齡29～74歲，平均(39.3±17.5)歲。

低增強(qiáng)組、等增強(qiáng)組及高增強(qiáng)組PI分別為 (-56.39±1.94)dB、(-52.65±2.26)dB及(-51.03±3.57)dB(F=34.97，P<0.001)，其中低增強(qiáng)組PI小于等增強(qiáng)組及高增強(qiáng)組(P均<0.001)，而等增強(qiáng)組PI與高增強(qiáng)組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.322)。低增強(qiáng)組、等增強(qiáng)組及高增強(qiáng)組ΔPI分別為(-2.96±1.43)dB、(-0.25±0.81)dB及(3.46±2.04)dB(χ2=52.35，P<0.001)，其中低增強(qiáng)組ΔPI小于等增強(qiáng)組(Z=-6.45，P<0.001)和高增強(qiáng)組(Z=-3.99，P<0.001)，等增強(qiáng)組ΔPI小于高增強(qiáng)組(Z=-3.73，P<0.001)。PI(rs=0.650，P<0.001)、ΔPI(rs=0.798，P<0.001)與CEUS顯示病灶內(nèi)部強(qiáng)化程度均呈正相關(guān)。

2.2 AngioPLUS 83個(gè)病灶均可見(jiàn)血流信號(hào)，其中60個(gè)病灶內(nèi)部血流比鄰近甲狀腺組織少，14個(gè)與鄰近甲狀腺組織相近，9個(gè)比鄰近甲狀腺組織多；56個(gè)病灶以內(nèi)部血流信號(hào)為主，26個(gè)病灶為內(nèi)部加周邊血流信號(hào)，1個(gè)病灶以周邊血流信號(hào)為主。27個(gè)存在周邊血流信號(hào)的病灶中，12個(gè)周邊為環(huán)繞血流信號(hào)，15個(gè)周邊為點(diǎn)狀及短條狀血流信號(hào)；而CDFI僅顯示其中2個(gè)病灶周邊為環(huán)繞血流信號(hào)，其余病灶周邊為點(diǎn)狀及短條狀血流信號(hào)(圖1)。83個(gè)病灶中，42個(gè)病灶內(nèi)部可見(jiàn)纖細(xì)或粗細(xì)不均，走行紆曲、成角的異常血管,其中39個(gè)病灶為低增強(qiáng)，3個(gè)為等增強(qiáng)(圖2)；41個(gè)病灶內(nèi)血管形態(tài)未見(jiàn)異常。

2.3 一致性分析 83個(gè)病灶中，CEUS顯示66個(gè)病灶內(nèi)強(qiáng)化程度與AngioPLUS顯示的病灶內(nèi)部微細(xì)血流分布一致，17個(gè)不一致。在53個(gè)低增強(qiáng)病灶中，52個(gè)病灶一致，1個(gè)不一致；24個(gè)等增強(qiáng)病灶中，11個(gè)一致，13個(gè)不一致；6個(gè)高增強(qiáng)病灶中，3個(gè)一致，3個(gè)不一致。CEUS顯示病灶內(nèi)部強(qiáng)化程度與AngioPLUS顯示的病灶內(nèi)部微細(xì)血流分布特征呈正相關(guān)(rs=0.768，P<0.001)。PI(rs=0.442，P<0.001)、ΔPI(rs=0.647，P<0.001)與AngioPLUS顯示的病灶內(nèi)部微細(xì)血流分布特征呈正相關(guān)。

3 討論

CEUS通過(guò)顯示病灶血流灌注可為診斷和鑒別診斷甲狀腺癌提供依據(jù)[5-6]。超微血管顯像技術(shù)能顯示病灶內(nèi)微細(xì)血管形態(tài)，已廣泛用于鑒別診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)及診斷甲狀腺癌[7-9]。AngioPLUS是一種多普勒超聲技術(shù)，通過(guò)非聚焦或稱(chēng)平面波原理及三維壁濾波原理檢測(cè)微細(xì)血管內(nèi)的低速血流。三維壁濾波技術(shù)能從時(shí)間、空間及振幅方面分析組織運(yùn)動(dòng)，有效分辨血流和組織信息[4,10]。本研究中，27個(gè)病灶CDFI未見(jiàn)血流信號(hào)，而AngioPLUS均顯示存在血流信號(hào)，提示AngioPLUS可更為敏感地顯示PTC微細(xì)血管內(nèi)的低速血流信號(hào)，從而對(duì)病灶微細(xì)血管分布及形態(tài)是否異常進(jìn)行判定。

本研究中，3組間ΔPI、PI差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，PI、ΔPI與CEUS顯示病灶內(nèi)部強(qiáng)化程度呈正相關(guān)。既往主要依據(jù)醫(yī)師主觀判定病灶的強(qiáng)化程度，受人為因素干擾較大；而以ΔPI作為測(cè)量指標(biāo)判定CEUS強(qiáng)化程度更為客觀，有利于更準(zhǔn)確地進(jìn)行組間比較。楊萌等[1]指出，通過(guò)計(jì)算病灶與腺體達(dá)峰強(qiáng)度的差值，對(duì)儀器設(shè)置、血流動(dòng)力學(xué)或造影劑劑量等方面的影響因素進(jìn)行一定程度的矯正，有利于進(jìn)行相對(duì)客觀的組間比較及計(jì)量統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

本研究中，AngioPLUS顯示12個(gè)病灶周邊為環(huán)繞血流信號(hào)，而CDFI僅顯示其中2個(gè)病灶周邊為環(huán)繞血流信號(hào)。既往研究[11-13]發(fā)現(xiàn)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)主要為中央血流信號(hào)，而良性結(jié)節(jié)主要為周邊血流信號(hào)；本研究結(jié)果與其不符，考慮為良性結(jié)節(jié)周邊血流較粗大，CDFI即可顯示，而多數(shù)PTC周邊血流較細(xì)小，流速較低，CDFI不能顯示或不能完整顯示部分病灶周邊血流，故多認(rèn)為甲狀腺惡性結(jié)節(jié)是以內(nèi)部血流為主。本研究應(yīng)用AngioPLUS后，提高了PTC周邊血流信號(hào)的顯示，可更好地顯示出其周邊的環(huán)繞血流信號(hào)。

田菊等[14]報(bào)道，甲狀腺惡性腫瘤浸潤(rùn)并破壞病灶周?chē)M織，滋養(yǎng)血管纖細(xì)或粗細(xì)不均，排列不規(guī)則，走行紆曲、成角。本研究中于42個(gè)病灶內(nèi)可見(jiàn)到類(lèi)似上述表現(xiàn)的新生血管，其中39個(gè)病灶為低增強(qiáng)，3個(gè)為等增強(qiáng)，提示PTC的CEUS表現(xiàn)為低增強(qiáng)可能與其內(nèi)發(fā)育不良的新生血管有關(guān)。

本研究中，CEUS顯示病灶內(nèi)部強(qiáng)化程度與AngioPLUS顯示的病灶內(nèi)部微細(xì)血流分布特征均呈正相關(guān)，PI、ΔPI均與AngioPLUS顯示的病灶內(nèi)部微細(xì)血流分布特征均呈正相關(guān)，提示可通過(guò)AngioPLUS顯示病灶內(nèi)部微細(xì)血流分布特征間接評(píng)價(jià)其血流灌注。CEUS的缺點(diǎn)為費(fèi)用較高、操作較復(fù)雜，且少數(shù)患者可能對(duì)造影劑過(guò)敏等。應(yīng)用AngioPLUS，有助于超聲醫(yī)師更好地對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)做出定性診斷。AngioPLUS操作簡(jiǎn)便、安全且不產(chǎn)生額外檢查費(fèi)用，還可實(shí)時(shí)、多切面觀察病灶，發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)異常的微細(xì)血管結(jié)構(gòu)，有助于診斷PTC。與CDFI相比，AngioPLUS可更清晰地顯示PTC病灶周邊微細(xì)環(huán)繞血流信號(hào)，能否以此作為診斷PTC的依據(jù)尚待進(jìn)一步研究。