曹佐鋒　何苗　凌嘉源

【摘要】目的：探討血漿同型半胱氨酸（Hcy）水平在急性心肌梗死預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。方法：選取2017年6月-2018年6月在本院接受治療100例急性心肌梗死患者，依據(jù)GRACE評(píng)分分為高危組（n=40）、中危組（n=30）和低危組（n=30），對(duì)比分析三組再次入院率、死亡率、Hcy及相關(guān)心功能指標(biāo)水平。結(jié)果：高危組隨訪3個(gè)月再次入院率、死亡率均明顯高于中危組與低危組（P<0.05）。治療3個(gè)月后，左室舒張末期內(nèi)徑變化率（ΔLVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）與左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）均低于中危組與低危組（P<0.05）；高危組Hcy、心衰定量標(biāo)志物（BNP）水平、肌紅蛋白（Myo）和心肌肌鈣蛋白I（cTnI）均明顯高于中危組和低危組（P<0.05）。結(jié)論：血漿Hcy水平是一種判斷急性心肌梗死預(yù)后情況的主要參考指標(biāo)，能夠?yàn)榛颊呒膊≈委熀皖A(yù)后判斷提供參考。

【關(guān)鍵詞】同型半胱氨酸；急性心肌梗死；預(yù)后評(píng)估

Application of Plasma Homocysteine Level Prognosis Evaluation of Acute Myocardial Infarction/CAO Zuofeng，HE Miao，LING Jiayuan.//Medical Innovation of China，2019，16（27）：-121

【Abstract】Objective：To investigate the value of plasma homocysteine（Hcy）level in prognosis evaluation of acute myocardial infarction.Method：A total of 100 patients with acute myocardial infarction treated in our hospital from June 2017 to June 2018 were selected and divided into high-risk group（n=40），medium-risk group（n=30）and low-risk group（n=30）according to GRACE score.The readmission rate，mortality rate，Hcy and related cardiac function indexes of the three groups were compared and analyzed.Result：Followed up for 3 months，the readmission rate and mortality rate of the high-risk group were significantly higher than those of medium-risk group and low-risk group（P<0.05）.After 3 months of treatment，the rate of left ventricular diastolic diameter change，left ventricular ejection fraction and left ventricular diastolic diameter were lower than those of the medium-risk group and low-risk group（P<0.05）.Hcy，quantitative marker of heart failure（BNP），myoglobin（Myo）and cardiac troponin I（cTnI）in high-risk group were significantly higher than those in the medium-risk group and low-risk group（P<0.05）.Conclusion：Hcy level is a major indicator to determine the prognosis of acute myocardial infarction，which can provide a reference for the treatment and prognosis of patients.

【Key words】Homocysteine；Acute myocardial infarction；Prognosis evaluation

First-authors address：First Affiliated Hospital of Gannan Medical College，Ganzhou 341000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.27.032

隨著人們生活水平的逐步提高，冠心病在我國(guó)的發(fā)生率也呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢(shì)，急性心肌梗死所致死亡率也有所上升。吸煙、肥胖、高血脂、高血壓均為常規(guī)臨床上認(rèn)可的冠心病高危影響因素，雖然上述高危因素已經(jīng)得到了一定程度的控制，但仍有部分患者不具有上述常規(guī)的危險(xiǎn)因素，醫(yī)學(xué)研究結(jié)果證實(shí)，血漿同型半胱氨酸（Hcy）是一種獨(dú)立的影響冠心病發(fā)生和發(fā)展的危險(xiǎn)因素，尤其是急性心肌梗死患者的預(yù)后評(píng)估，其臨床應(yīng)用價(jià)值較高。Hcy內(nèi)含有自由巰基，能夠起到重要的生理功能，但其無(wú)法從食物中攝取，只能通過(guò)人體內(nèi)必需氨基酸代謝產(chǎn)生。近幾年來(lái)，有流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)甲硫氨酸代謝途徑出現(xiàn)障礙時(shí)，會(huì)導(dǎo)致血漿Hcy升高，是引起心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)性因素。本研究對(duì)血漿Hcy水平在急性心肌梗死預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行了分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本研究選取2017年6月-2018年6月在本院接受治療100例急性心肌梗死患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)確診急性心肌梗死；發(fā)病至入院時(shí)間≤24 h；均可擇期行冠脈造影檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能不全、糖尿病、嚴(yán)重的葉酸缺乏、有精神病史、嚴(yán)重智能障礙、認(rèn)知功能障礙，對(duì)葉酸過(guò)敏或不能耐受者，不愿簽署知情同意書者。依據(jù)急性冠脈綜合征GRACE評(píng)分結(jié)果分為三組，>140分為高危組（n=40）、109~140分為中危組（n=30）、≤108分為低危組（n=30）。患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法參與本次研究的患者入院后均遵循醫(yī)囑行相關(guān)檢查，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)患者充分臥床休息。入院后均予以阿司匹林、硝酸酯類、低分子肝素、氯吡格雷等藥物治療，并均行PCI治療，對(duì)于胸骨后心前區(qū)疼痛、呼吸困難患者提供心電監(jiān)護(hù)以及吸氧治療，護(hù)理人員循醫(yī)囑給予患者強(qiáng)心劑、利尿劑、鎮(zhèn)靜止痛藥、硝酸酯類藥物、β受體阻滯劑以及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。所有患者入院時(shí)采用彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行心臟彩超檢查，測(cè)量左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師操作?；颊邫z查前均無(wú)影響血脂藥物治療史，清晨抽取5 mL空腹靜脈血，置入濃度為2%的乙二胺四乙酸（EDTA）中實(shí)施抗凝處理。在離心角度4°的作用下，在溫度-30 ℃的環(huán)境中冷藏保存血漿標(biāo)本。通過(guò)高效液相色譜方法檢測(cè)血漿中Hcy水平。治療3個(gè)月后再次測(cè)量LVEDD與LVEF，檢測(cè)血漿Hcy水平、心衰定量標(biāo)志物（BNP）水平、肌紅蛋白（Myo）和心肌肌鈣蛋白I（cTnI）。出院后，護(hù)理人員每周電話隨訪1次，監(jiān)督用藥情況和綜合危險(xiǎn)因素控制，建立隨訪登記本，所有患者隨訪3個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）比較隨訪3個(gè)月內(nèi)因心衰再次入院率及隨訪結(jié)束時(shí)生存情況。（2）比較三組治療3個(gè)月后LVEDD、LVEF和左室舒張末期內(nèi)徑變化（ΔLVEDD），ΔLVEDD=（恢復(fù)期LVEDD-急性期LVEDD）/急性期LVEDD。（3）比較三組治療3個(gè)月后Hcy（正常范圍：3~15 μmol/L）、Myo（正常范圍：7~76 ng/mL）、cTnI（正常范圍：<0.1 ng/mL）和BNP（正常范圍：2~4 pg/mL）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，多組比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組一般資料比較高危組男24例，女16例，年齡48~76歲，平均（63.4±12.3）歲，NYHA心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)20例，Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)8例，Ⅳ級(jí)4例；中危組男18例，女12例，年齡49~77歲，平均（65.3±12.1）歲，NYHA心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)18例，Ⅱ級(jí)7例，Ⅲ級(jí)3例，Ⅳ級(jí)2例；低危組男18例，女12例，年齡48~75歲，平均（62.4±11.4）歲，NYHA心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)18例，Ⅱ級(jí)6例，

Ⅲ級(jí)4例，Ⅳ級(jí)2例。三組各項(xiàng)資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2三組再次入院率高危組再次入院32例（80.0%），中危組再次入院12例（40.0%），低危組再次入院3例（10.0%）。高危組再次入院率明顯高于中危組和低危組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=6.737，P<0.05）。

2.3三組隨訪結(jié)束時(shí)死亡率比較高危組死亡9例（22.5%），中危組死亡3例（10.0%），低危組死亡1例（3.3%）。高危組死亡率明顯高于中危組和低危組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=6.737，P<0.05）。

2.4三組治療3個(gè)月后LVEF、LVEDD和ΔLVEDD比較治療后，高危組LVEF、LVEDD和ΔLVEDD均明顯低于中危組和低危組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.5三組治療3個(gè)月后Hcy、Myo、cTnI和BNP比較?高危組Hcy、Myo、cTnI和BNP均明顯高于中危組和低危組，差 異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3討論

急性心肌梗死是一種臨床常見(jiàn)的心血管系統(tǒng)疾病，也是導(dǎo)致患者死亡的一項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素，且該疾病在我國(guó)的發(fā)生率呈現(xiàn)出逐年上升趨勢(shì)[1-2]。醫(yī)學(xué)研究結(jié)果證實(shí)，Hcy是一種半胱氨酸及蛋氨酸代謝的中間產(chǎn)物，有助于維持人體正常的代謝活動(dòng)[3-4]。然而，Hcy指標(biāo)含量也會(huì)直接受到VitB12、葉酸水平等因素的影響，且與其呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)關(guān)系[5-6]。若人體的Hcy水平超出正常范圍，則會(huì)對(duì)人體的凝血機(jī)制產(chǎn)生直接影響，進(jìn)而誘發(fā)急性心肌梗死病等問(wèn)題。所以，加強(qiáng)人體血漿Hcy水平檢測(cè)，對(duì)于疾病的預(yù)防和治療具有重要意義[7-8]。

Hcy是半胱氨酸與蛋氨酸的代謝產(chǎn)物，據(jù)病理學(xué)調(diào)查，高Hcy血癥是引起心血管疾病的危險(xiǎn)性因素。通過(guò)臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，存在部分心腦血管患者很少伴隨高脂血癥、糖尿病、高血壓等傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素，但體內(nèi)高Hcy的含量水平卻非常高，由此可認(rèn)為，高Hcy在心血管疾病的診斷中可能發(fā)揮了重要作用。cTnI是指示心肌損傷的特異性指標(biāo)，Myo在心肌梗死發(fā)作前12 h內(nèi)的敏感性很高 [9-10]。血漿Hcy水平的升高是影響急性心肌梗死病發(fā)生和發(fā)展的主要危險(xiǎn)因素，臨床上一致認(rèn)可的冠心病誘發(fā)機(jī)制包括：第一，Hcy能夠直接促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞的增殖，進(jìn)而增加急性心肌梗死病風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。促使載脂蛋白在血管壁堆積，Hcy促進(jìn)脂質(zhì)沉積于動(dòng)脈壁，導(dǎo)致泡沫細(xì)胞的形成及膽固醇的堆積，從而促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。第二，Hcy作為半胱氨酸和蛋氨酸代謝過(guò)程的中間產(chǎn)物，相關(guān)研究認(rèn)為，患者應(yīng)用負(fù)荷量蛋氨酸后，其內(nèi)皮細(xì)胞（CECs）循環(huán)檢測(cè)結(jié)果證實(shí)Hcy水平會(huì)明顯升高，進(jìn)而產(chǎn)生內(nèi)皮細(xì)胞損傷問(wèn)題，這也是血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能損傷并誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化的主要危險(xiǎn)因素[13-15]。Hcy對(duì)于血管內(nèi)皮細(xì)胞損害的主要作用機(jī)制在于自身氧化，Hcy自身氧化后會(huì)出現(xiàn)氧自由基酶受體功能障礙問(wèn)題，進(jìn)而抑制一氧化氮合成酶的生成，減少一氧化氮生成量，并對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的血管舒張功能產(chǎn)生損害性影響[16-17]。第三，影響纖溶蛋白活性，Hcy促進(jìn)血栓調(diào)節(jié)因子的表達(dá)以及影響纖溶蛋白活性，促進(jìn)血小板黏附和聚集，增加血栓形成的可能性。男性Hcy水平明顯高于女性，可能與雌激素對(duì)Hcy的影響（雌激素可促進(jìn)Hcy再甲基化而使其濃度下降）以及男性肌肉容量比女性大（影響Hcy的腎排泄）有關(guān)[18-20]。

本研究結(jié)果證實(shí)，高危組再次入院率、死亡率均明顯高于中危組與低危組（P<0.05），且LVEF、LVEDD和ΔLVEDD均低于中危組與低危組（P<0.05）；高危組Hcy、Myo、cTnI和BNP均明顯高于中危組和低危組（P<0.05）。

綜上所述，血漿Hcy水平是一種判斷急性心肌梗死預(yù)后情況的主要參考指標(biāo)，能夠?yàn)榛颊呒膊≈委熀皖A(yù)后判斷提供參考。

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（收稿日期：2019-07-11）（本文編輯：田婧）