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        1 例延遲性支氣管異物致膿氣胸、支氣管胸膜瘺 的治療體會

        2019-01-20 19:48:34馬巖巖
        關(guān)鍵詞:膿液氣胸異物

        石 靜,陳 潁,王 影,馬巖巖

        延遲性支氣管異物在臨床上發(fā)病率不高[1],臨床表現(xiàn)缺乏典型的胸部影像學(xué)異物征象[2]。對于不明異物吸入史的支氣管異物患者,臨床上容易誤診、誤治。現(xiàn)將安徽省阜陽市人民醫(yī)院胸外科成功救治的1 例延遲性支氣管異物致右側(cè)大量膿氣胸、支氣管胸膜瘺患者治療體會報道如下。

        1 臨床資料

        1.1 一般資料 患者劉某某,男,51 歲,因“咳嗽、咯黃痰1 周余,發(fā)熱5 d、胸痛1 h”于2013-12-20 入院。1 周前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咯黃痰,痰液粘稠,易咯出,咳嗽為陣發(fā)性,晨起明顯,后上述癥狀加重,伴有發(fā)熱,體溫最高39.5℃,熱型無規(guī)律性。發(fā)病后一直在當(dāng)?shù)卦\所抗炎對癥治療(具體藥物不詳),入院當(dāng)日給予氨芐西林、頭孢呋辛靜滴時出現(xiàn)右側(cè)劇烈胸痛,為銳痛,持續(xù)不能緩解,伴全身大量出汗。既往史:2013-10-08 發(fā)熱、咯黃膿痰,因“右下肺部感染”在我院呼吸內(nèi)科給予抗炎、祛痰等對癥支持治療。吸煙史:1 包/d,持續(xù)約30 年。

        1.2 入院查體及診斷 體溫37.2℃,脈搏85 次/min,呼吸20 次/min,血壓114/78 mmHg。神志清楚,急性面容,氣喘,口唇無發(fā)紺,頸軟,氣管居中,頸靜脈無怒張。右下肺可聞及少量濕啰音。初步診斷:(1)右下肺部感染;(2)支氣管異物。

        1.3 輔助檢查 本院急診胸部電子計算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)(放射號:1784)示:右下肺病灶考慮肺炎,阻塞性肺炎待排,建議纖維支氣管鏡檢查。血常規(guī):白細(xì)胞計數(shù)12.5×109/L;中性粒細(xì)胞90.6%,肝腎功能及血糖、心肌酶譜未見明顯異常。

        1.4 治療方法 入院后經(jīng)使用阿洛西林聯(lián)合左氧氟沙星抗感染,氨溴索祛痰、氨茶堿平喘應(yīng)用。2013-12-24,痰培養(yǎng)及藥敏(樣本號:8202)示:奇異變形桿菌,藥敏結(jié)果對頭孢唑林、頭孢他啶、環(huán)丙沙星和復(fù)方新諾明耐藥;對哌拉西林/他唑巴坦、丁胺卡那霉素、呋喃妥因、妥布霉素、頭孢替坦等敏感。根據(jù)藥敏結(jié)果,選用哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合丁胺卡那霉素繼續(xù)抗炎治療。入院后一直發(fā)熱,體溫波動在38~39℃伴有氣喘,病情穩(wěn)定后于2013-12-23 行纖維支氣管鏡檢查:右下葉基底段管口有新生物,表面光滑,易出血,吸出大量膿液,因患者劇烈咳嗽無法活檢。2013-12-30 病情穩(wěn)定后再次行纖維支氣管鏡檢查,發(fā)現(xiàn)右下葉外后基底段開口處存在異物,周圍肉芽組織增生,活檢取出異物為辣椒。追訴病史患者4 年前飲酒時吃麻辣花生米時大笑、當(dāng)時出現(xiàn)嗆咳,后無任何不適。2014-01-01 因胸悶、氣喘加重,急診床邊胸片:右側(cè)大量液氣胸,轉(zhuǎn)胸外科急診行右側(cè)胸腔閉式引流術(shù),術(shù)中引流出1 000 ml 黃白色膿液伴大量氣體,術(shù)后繼續(xù)選用敏感抗生素抗炎、祛痰、平喘等對癥支持治療?;颊咝g(shù)后胸腔引流管一直持續(xù)漏氣,考慮支氣管胸膜瘺。因患者長期發(fā)熱、飲食較差,低蛋白血癥,治療上保持胸腔引流管通暢、加強(qiáng)營養(yǎng)與對癥支持。胸引管第31天未見氣體溢出,復(fù)查胸部CT 肺復(fù)張良好,拔管出院。

        1.5 預(yù)后 門診定期隨防2 年,偶訴有胸悶,胸部CT 復(fù)查肺復(fù)張良好,囑患者院外加強(qiáng)肺功能鍛煉。

        2 討 論

        氣管、支氣管異物(tracheobronchial foreign body,TBFB )是一種臨床常見的、危及患者生命的急癥。查閱國內(nèi)文獻(xiàn)報道,由TBFB 導(dǎo)致的圍手術(shù)期死亡率約1.28%[1],10 歲以下兒童氣管、支氣管異物約占96%,3 歲以下兒童占60%~70%,20 歲以上呼吸道異物病例數(shù)僅占1.7%[3]。文獻(xiàn)報道吸入氣管內(nèi)的TBFB 在人體氣管內(nèi)超過一周以上可被臨床診斷為延遲性吸入性異物[4]。右側(cè)主支氣管短、粗,且走向較垂直,而左側(cè)主支氣管長、細(xì),且走向傾斜,故異物落入右主支氣管內(nèi)發(fā)生率明顯偏高。有醉酒史、鎮(zhèn)靜藥物使用過量史及存在吞咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)受損疾病是導(dǎo)致成人患者支氣管異物發(fā)生的主要原因[5,6],發(fā)生誤吸時常無任何癥狀[5]。異物進(jìn)入氣管后,可引起劇烈的、突發(fā)的刺激性嗆咳,常常伴有憋氣、口唇發(fā)紺、喘鳴,嚴(yán)重者可表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難。急性支氣管異物根據(jù)患者吸入的病史及癥狀,診斷不難。早期及延遲期支氣管異物均可對肺組織產(chǎn)生阻塞性肺氣腫,而延遲性支氣管異物僅能對肺組織形成肺炎及肺不張[4]。臨床表現(xiàn)為寒顫、高熱、胸痛、咳嗽、呼吸困難等不適。追訴病史,患者4 年前曾有酒后吃麻辣花生米大笑、當(dāng)時出現(xiàn)嗆咳,后無任何不適,這與文獻(xiàn)[5]報道一致。

        胸部CT 檢查對支氣管異物篩查有一定的意義[7],異物在胸部CT 上可表現(xiàn)為直接CT 征象及間接征象[2],前者指氣管異物在氣管管壁上或管腔內(nèi)形成不同形狀的高密度影表現(xiàn)。查閱文獻(xiàn),胸部CT 上的支氣管異物直接征像可以確診支氣管異物[8,9]。間接征象指:(1)異物的長期、局限性阻塞氣管管腔,造成遠(yuǎn)心端支氣管持續(xù)充氣或擴(kuò)張,形成阻塞性肺氣腫、肺不張、肺炎及支氣管擴(kuò)張等并發(fā)癥。(2)另罕見的是異物形成的局限性炎癥腐蝕氣管、食管壁而形成胸腔內(nèi)肺部感染、支氣管胸膜瘺及氣管食管瘺。支氣管胸膜瘺及氣管食管瘺形成的大量皮下積氣及縱隔氣腫推動縱隔移位,影像學(xué)可表現(xiàn)為縱隔或橫膈雙邊影[2,10]。對于氣管異物吸入史不明、長期不能緩解的刺激性咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀的患者,胸部CT 檢查不能明確診斷,可以考慮行支氣管鏡檢查[9]。

        總結(jié)本例患者的治療過程,患者胸部CT 示存在支氣管異物征,及時行支氣管檢查明確診斷及取出異物。出現(xiàn)大量膿氣胸時,及時行胸腔閉式引流術(shù),術(shù)前及術(shù)后都做相應(yīng)的痰及膿液的細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏,為以后指導(dǎo)臨床針對性使用抗生素治療提供依據(jù)。出現(xiàn)支氣管胸膜瘺時,保持胸引管引流通暢,鼓勵患者深部咳嗽促進(jìn)膿液排凈、促進(jìn)肺復(fù)張,加強(qiáng)營養(yǎng)等對癥支持治療。不足之處:(1)患者二月前因發(fā)熱、咯黃膿痰,曾在我院呼吸內(nèi)科給予抗炎、祛痰等對癥支持治療。再次閱讀二個月前胸部CT 示存在不典型支氣管異物征象。追訴病史患者4 年前飲酒時存在異物吸入史,支氣管鏡下取出異物為油性辣椒。支氣管內(nèi)的辣椒及其表面的油脂可刺激氣管內(nèi)黏膜增生形成肉芽組織,使氣道管腔阻塞,形成一種特殊肺部感染即脂質(zhì)性肺炎[11]。脂質(zhì)性肺炎,臨床較為少見,誤診率較高,缺乏特異性的臨床表現(xiàn)[12]。(2)但本例患者的診療中還存在查體不仔細(xì),沒有及時的復(fù)查胸片、胸部CT 等影像學(xué)輔助檢查以明確合并膿氣胸診斷。(3)術(shù)后胸腔引流管持續(xù)性漏氣,考慮支氣管胸膜瘺,為周圍型,形成的原因可能是異物形成膿胸的膿液腐蝕周圍的組織,使小的氣管、支氣管壁受損、穿孔或行支氣管鏡檢查及使用操作鉗取異物時,發(fā)生氣管、支氣管環(huán)壁受損、穿孔導(dǎo)致膿氣胸、支氣管胸膜瘺產(chǎn)生[13]。本例患者支氣管胸膜瘺,術(shù)后一直持續(xù)漏氣,住院時間較長。查閱文獻(xiàn)資料,全面綜合的對患者全身情況評估,對于能夠耐受手術(shù)的支氣管胸膜瘺患者,應(yīng)盡早鼓勵其進(jìn)行手術(shù)治療。傳統(tǒng)胸外科手術(shù)方式以胸膜下余肺全切除或胸廓成形術(shù)為主,手術(shù)創(chuàng)傷大。楊曉樽[14]報道6 例支氣管胸膜瘺患者治療經(jīng)驗(yàn),先開胸手術(shù)下對支氣管殘端進(jìn)行修補(bǔ),后再打開膈肌將大網(wǎng)膜移植進(jìn)入胸腔覆蓋支氣管殘端,這種手術(shù)方式治療支氣管胸膜瘺創(chuàng)傷小,效果較好、治愈成功率高。

        綜上所述,成人延遲性支氣管異物常伴有不明誤吸史,雖然在臨床發(fā)病率較低,但誤診率較高。持續(xù)的咳嗽、呼吸困難、咯痰,無法減輕癥狀的老年患者,臨床醫(yī)師應(yīng)考慮到支氣管異物,詳細(xì)的詢問有無異物吸入史,及時行肺部CT 觀察有無支氣管異物征,必要時行支氣管鏡檢查明確診斷及取出支氣管異物[15]。伴有膿氣胸、支氣管胸膜瘺患者,全身情況不能耐受手術(shù)及醫(yī)療技術(shù)差的醫(yī)院,應(yīng)及時行胸腔閉式引流排凈膿液促進(jìn)肺復(fù)張,根據(jù)膿液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏,選擇使用敏感抗生素,全身給以一般治療。反之,應(yīng)盡早手術(shù)治療。

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