吳澤兵，李穩(wěn)靜,張學(xué)敏，王錦錦，王書，張穎，胡世蓮

[1.安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院(合肥市第一人民醫(yī)院)老年病科,合肥 230061；2.中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院);3.安徽省老年醫(yī)學(xué)研究所;4.腫瘤免疫與營養(yǎng)治療安徽省重點實驗室]

慢性非傳染性疾病(簡稱慢性病)已成為全球面臨的一個主要公共衛(wèi)生問題，而且我國慢性病人群“發(fā)展迅速，形勢嚴峻”，發(fā)展速度超越了很多其他國家，甚至出現(xiàn)了年輕化的趨勢。慢性病病因復(fù)雜、病程長，常需長期甚至終身治療，對人群健康影響顯著，社會負擔(dān)增加明顯，嚴重吞噬著社會經(jīng)濟發(fā)展的成果。

1 慢性病的概念及流行情況

慢性病是對一類起病隱匿，病程長且病情遷延不愈，缺乏明確的傳染性生物病因證據(jù)，病因復(fù)雜，且有些尚未完全被確認的疾病的概括性總稱，其主要包括心腦血管疾病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病等[1]。慢性病是全球最主要的死因，2012年因其導(dǎo)致的死亡人數(shù)多達3 800萬，占總死亡人數(shù)的68%，其中超過40%70歲以下“過早”死亡?！吨袊用駹I養(yǎng)與慢性病狀況報告(2015年)》顯示，2012年全國居民慢性病死亡率為533/10萬，占總死亡人數(shù)的86.6%。心腦血管病、惡性腫瘤和慢性呼吸系統(tǒng)疾病為主要死因，占總死亡人數(shù)的79.4%[2]。有研究[3]發(fā)現(xiàn)，如果維持現(xiàn)有危險因素的干預(yù)強度，2030年我國30～70歲慢性病早死概率僅下降13.1%。到2030年，高血壓、吸煙、肥胖、高血脂、身體活動不足、高血糖六類危險因素均達到控制目標，將避免100萬30～70歲居民死于慢性病，實現(xiàn)慢性病早死概率下降三分之一的目標。其中，控制人群高血壓、吸煙和肥胖對降低慢性病早死概率的貢獻最大。

2 慢性病的危險因素

慢性病的發(fā)生是人的一生各類危險因素不斷積累的過程，按照慢性病的發(fā)病進程，其致病因素大致可分為3類：社會環(huán)境因素(社會決定因素) 、一般危險因素和中間(生物)危險因素。常見的有10多種，最主要的為不合理膳食、吸煙和體力活動不足，其次是病原體感染、遺傳和基因因素、職業(yè)暴露、環(huán)境污染和精神心理因素等。其中吸煙、酗酒、身體活動不足、高脂高鹽高糖飲食等生活行為因素，高血壓、高血糖、高血脂、超重與肥胖等生物學(xué)因素，環(huán)境污染、職業(yè)暴露等環(huán)境因素均為可控因素，應(yīng)及早采取預(yù)防與控制措施[4]。

2011年，聯(lián)合國第66屆大會報告，預(yù)防和控制非傳染性疾病重點放在心血管疾病、惡性腫瘤、慢性呼吸道疾病和糖尿病4組疾病。這些疾病在很大程度上是因4種共同的行為因素造成的：煙草、飲食、飲酒、身體活動，目前這些危險因素流行水平總體呈現(xiàn)上升趨勢或居高不下。

2.1 男性吸煙率居高不下 煙草在燃燒時能夠釋放上千種化學(xué)物質(zhì)，是惡性腫瘤、心腦血管疾病、肺部疾病等的危險因素[5]。中國是世界上最大的煙草消費國，絕對人口的增加和未見明顯下降的吸煙率使得全國煙民規(guī)模持續(xù)擴大，我國發(fā)布的《2015年中國成人煙草調(diào)查報告》顯示，中國有吸煙者3.16億，吸煙者總數(shù)及吸煙量均在上升[6]，有 7.4億非吸煙者暴露于二手煙，女性受害嚴重[7]。慢性病高風(fēng)險人群中吸煙行為普遍存在，特別是在男性和文化程度較低的職員中。機關(guān)事業(yè)單位需加強控?zé)熈Χ?，?chuàng)建無煙環(huán)境，降低與吸煙相關(guān)的慢性病發(fā)生[8]。

2.2 飲酒人群比例有所下降，但農(nóng)村飲酒強度高于城市 飲酒會增加慢性病的患病風(fēng)險，可以通過影響神經(jīng)、體液或使心肌肥厚、心肌質(zhì)量增加而引起血壓升高，從而誘發(fā)多種慢性病的發(fā)生。2010年中國慢性病及其危險因素監(jiān)測結(jié)果提示中國人12個月飲酒率36.4%，男性飲酒率47.0%，女性飲酒率13.1%，男性高于女性，此外，45歲以下人群、城區(qū)居民是高飲酒人群，可能與社交應(yīng)酬多、工作壓力大、生活節(jié)奏快有關(guān)[9]。歷年監(jiān)測結(jié)果比較，我國成年人總體飲酒率呈現(xiàn)下降趨勢。飲酒人群中，經(jīng)常飲酒者不在少數(shù)，每日飲酒者比例達到1/5。農(nóng)村地區(qū)中，不論男性或女性，整體飲酒強度均高于城市地區(qū)[10]。

2.3 不合理膳食模式普遍存在 我國居民減鹽效果不明顯，與2002年相比，2012年我國城市居民總攝入略有下降，農(nóng)村居民變化不明顯。2019年《柳葉刀》發(fā)表全球飲食領(lǐng)域的首個大規(guī)模研究——195個國家和地區(qū)飲食結(jié)構(gòu)造成的死亡率和疾病負擔(dān)指出，2017年中國因為飲食結(jié)構(gòu)問題造成的心血管疾病死亡率、惡性腫瘤死亡率都是世界人口前20個大國中的第1名，而且全球范圍內(nèi)每年造成上千萬人死亡的錯誤飲食習(xí)慣并不是糖和油脂吃太多，而是高鹽、低雜糧和低水果飲食[11]。

2.4 鍛煉開展不容樂觀 鍛煉是控制高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖、骨質(zhì)疏松等多種慢性病進展，減少并發(fā)癥，促進康復(fù)最經(jīng)濟、有效的措施。恰當(dāng)形式的鍛煉也是慢性肌肉骨骼性疼痛患者減輕疼痛，改善機體功能的重要措施。大樣本調(diào)查表明，高達60.64%的糖尿病人群在1周內(nèi)未進行任何鍛煉或運動，而且青年糖尿病患者未恰當(dāng)開展鍛煉的比例高達50.98%[12]。提示慢性病人群鍛煉開展狀況不容樂觀。我國成年人業(yè)余靜坐于以智能手機、各類型電腦、電視等為代表的電子屏幕前的時間已占據(jù)大部分業(yè)余靜態(tài)時間，尤其是年輕人更明顯。

3 國內(nèi)外慢性病的防控經(jīng)驗

3.1 國際上慢性病防控經(jīng)驗借鑒 世界范圍內(nèi)比較有代表性的慢性病管理理論模型主要為美國的慢性病護理模型和世界衛(wèi)生組織創(chuàng)新性慢性病管理框架。國際社會的主要經(jīng)驗為基于社區(qū)進行管理，明確優(yōu)先干預(yù)的病種、采用規(guī)范化的臨床診療路徑、設(shè)計合理的轉(zhuǎn)診系統(tǒng)，以及提供患者自我管理支持。

1948年，美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)決定開始在馬薩諸塞州Framingham鎮(zhèn)啟動一項心血管病研究，1961年Framingham研究表明高血壓、高膽固醇血癥對冠心病的影響，并明確提出下一步研究需要驗證“糾正這些危險因素是否可以改變發(fā)病危險”。這項研究創(chuàng)造性地提出了“危險因素”的概念。美國等西方發(fā)達國家在上世紀五六十年代也經(jīng)歷了心腦血管病節(jié)節(jié)攀升的時期，通過政府加大醫(yī)療資源投入，加強一級預(yù)防和二級預(yù)防，醫(yī)療陣線向健康人和早期慢性病患者前移，七十年代以后隨之而來的是美國心腦血管疾病死亡率就出現(xiàn)了由升轉(zhuǎn)降的“拐點”。

芬蘭北卡地區(qū)曾是世界心臟病的高發(fā)地區(qū)，上世紀六七十年代心臟病死亡率高達672/10萬。在芬蘭政府、專業(yè)及研究機構(gòu)、企業(yè)、學(xué)校、非政府組織以及社區(qū)等的共同努力下，1972年北卡慢病防控項目啟動，五年之后逐步推廣到芬蘭全國，通過采取綜合防控措施，芬蘭成功減少了82%的心臟病死亡。

3.2 我國慢性病防控的經(jīng)驗 慢性病防控我國開始于20世紀50年代末河南林州食管癌高發(fā)區(qū)的建立和上海腫瘤防治網(wǎng)的建設(shè)。1984年明確防控重點為高血壓、腦卒中、冠心病、惡性腫瘤，開展“四病”防治。2011年開始創(chuàng)建國家和省級慢性病綜合防控示范區(qū)。2012年，衛(wèi)生部等15個部委聯(lián)合提出構(gòu)建政府主導(dǎo)、部門合作的跨部門協(xié)調(diào)機制，將健康融入各項公共政策的發(fā)展戰(zhàn)略。最近國內(nèi)李曉玲等提出建立慢性病醫(yī)療小組，由?？漆t(yī)生、護士、營養(yǎng)師組成，甚至需要包括藥劑師、心理學(xué)家、理療師、職業(yè)病醫(yī)師、護理員等，區(qū)別對待不同程度的患者，確定個體化治療方案[13]。正是因為我們一直在探索適合自身國情的慢性病防控策略和措施，不斷摸索防控策略和政策，陸續(xù)開展了一系列針對人群生活方式的綜合干預(yù)實踐，有效地降低了干預(yù)人群慢性病的發(fā)病和死亡風(fēng)險。從全國范圍來看，我國慢性病的上升勢頭未得到有效遏制，慢性病防控依然嚴峻。

4 未來慢性病防控的對策

4.1 政府主導(dǎo)、多部門協(xié)調(diào)合作、專家指導(dǎo)的總體思路 有效降低我國慢性病疾病負擔(dān)的最佳方法就是在全國范圍內(nèi)形成慢性病防控的政策性支持環(huán)境，將人群健康發(fā)展提升到國家和人類發(fā)展的高度。政府在慢性病防控中具有主導(dǎo)作用，通過出臺慢性病防控相關(guān)法律法規(guī)，社會組織、企業(yè)部門等社會各界的共同參與，積極開展控?zé)熁顒印⑻岢望}飲食、增加社區(qū)內(nèi)健身場所和體育設(shè)施的覆蓋率等，改變外部環(huán)境，進而影響個體行為，為人群創(chuàng)造一個有利于健康的社會環(huán)境。同時在醫(yī)療、公共衛(wèi)生等專業(yè)機構(gòu)各個學(xué)科專家的指導(dǎo)下，科學(xué)嚴謹?shù)脑O(shè)計防控方案和規(guī)范化的慢性病管理，協(xié)調(diào)一致，各盡其責(zé)，把改善慢性病的現(xiàn)狀作為共同的行動目標。

4.2 大力推進分級診療 堅決貫徹習(xí)近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會上的講話精神，加大力度推動優(yōu)質(zhì)資源下沉、工作重心下移，大力推進分級診療。分級診療的目標是患者能夠遵循“小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)模式，各級醫(yī)院能夠上下聯(lián)動、分工協(xié)作，共同承擔(dān)起全民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)。醫(yī)改政策上應(yīng)考慮予以引導(dǎo)推進分級診療模式，促進分級診療的落實，通過構(gòu)建一個功能互補、分工協(xié)作、信息互通、利益共享的醫(yī)聯(lián)體來重構(gòu)我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系[14]。

國家衛(wèi)健委主任馬曉偉說：“分級診療制度實現(xiàn)之日，乃是我國醫(yī)療體制改革成功之時”。全科醫(yī)生作為居民健康的守門人，在落實分級診療服務(wù)中發(fā)揮著重要作用。醫(yī)療改革方案的深入及分級診療制度的落實關(guān)鍵在人，必須構(gòu)建和諧穩(wěn)定的就醫(yī)環(huán)境，培養(yǎng)一批高素質(zhì)、留得住的基層全科醫(yī)學(xué)人才，同時三甲大醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源進一步下沉基層，醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，切實解決患者的實際病痛，把常見病、多發(fā)病、慢性病等患者留在基層，最終才能真正解決看病難、看病貴問題。

4.3 大力提高居民健康素養(yǎng) 健康素養(yǎng)是指個體具有獲取、理解和處理基本的健康信息和服務(wù)，并運用這些信息和服務(wù)做出正確判斷和決定，維持和促進健康的能力，是健康狀況的直接影響因素。慢性病患病和健康素養(yǎng)水平有著密切聯(lián)系，患者本身了解慢性病危險因素對自身健康的危害，及時判斷患有慢性病的危險程度，提高自身健康素養(yǎng)水平，對健康狀況具有直接正效應(yīng)[15]。在實際臨床工作中，深入臨床一線，走進患者生活環(huán)境，關(guān)注居民文化程度、家庭收入等方面差距，尤其是低收入、低文化程度居民的健康教育工作，加大宣傳，提升他們的健康素養(yǎng)水平，尤其是在慢性病防控、基本醫(yī)療、健康信息等方面，促進健康知識水平的提升和健康生活方式的形成，對慢性病的有效預(yù)防和控制具有重要的意義。