張征

早在20世紀(jì)40年代，現(xiàn)代糖尿病學(xué)的奠基人——美國(guó)Joslin醫(yī)生，就率先提出了糖尿病的綜合治療原則。他把糖尿病的治療比作是一輛由三匹馬拉的戰(zhàn)車，這三匹馬分別是飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療和藥物治療。而糖尿病患者就如同古代的戰(zhàn)士，需要靈活駕馭這三匹馬。Joslin醫(yī)生指出，駕馭好一匹馬需要技巧，駕馭好兩匹馬需要智慧，如果能駕馭好三匹馬，必須是一位杰出的馴馬師。

到20世紀(jì)90年代，我國(guó)著名糖尿病學(xué)家向紅丁教授在此基礎(chǔ)上，提出了糖尿病的“五駕馬車”治療原則，即飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、教育和監(jiān)測(cè)。向紅丁教授認(rèn)為，只要患者認(rèn)真掌握好這五條原則，或者說(shuō)駕馭好這五匹馬，就能獲得良好的糖尿病控制效果，避免急性或慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。

“五駕馬車”的形象比喻，受到廣大內(nèi)分泌科醫(yī)生普遍認(rèn)同，無(wú)數(shù)糖尿病患者從中獲益。但是，近幾十年來(lái)，經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展，人們的生活方式顯著改變，人口老齡化日趨明顯，糖尿病的發(fā)病率也隨之增長(zhǎng)。糖尿病及其并發(fā)癥給人們的健康和生命安全帶來(lái)了嚴(yán)重威脅。新的“五駕馬車”就是在原來(lái)治療原則基礎(chǔ)上的補(bǔ)充和發(fā)展。下面我們就通過(guò)幾組問(wèn)答，帶大家來(lái)了解一下新“五駕馬車”。

問(wèn)：新“五駕馬車”治療糖尿病是在怎樣的背景下提出的？具體內(nèi)容上有哪些更新？

答：隨著大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的產(chǎn)出和普及，糖尿病的治療理念也在更新迭代，從原來(lái)的“強(qiáng)化治療”進(jìn)入嶄新的“個(gè)體化治療”時(shí)代。這就要求每位內(nèi)分泌科醫(yī)生在遵循基本原則共識(shí)的前提下，對(duì)每位糖尿病患者量體裁衣，做針對(duì)性治療。

為適應(yīng)新形勢(shì)下的糖尿病治療需求，著名糖尿病學(xué)家鄒大進(jìn)教授提出了令人耳目一新的新“五駕馬車”原則，即控制膽固醇、控制血壓、管理體重、控制血糖以及抗血小板治療。

①控制膽固醇

2型糖尿病患者常合并脂代謝紊亂，其中，危害最大的是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的升高，會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，讓心腦血管疾病的發(fā)生率明顯升高。對(duì)于糖尿病患者，如果年齡大于40歲、合并心血管疾病危險(xiǎn)因素，如早發(fā)性心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂紊亂、蛋白尿等，建議將LDL-C降到2.6mmol/L以下。如果已經(jīng)明確存在心血管疾病，則需要控制在更為嚴(yán)格的1.8mmol/L以內(nèi)。如果LDL-C超出上述標(biāo)準(zhǔn)，就應(yīng)積極應(yīng)用他汀類藥物。

新“五駕馬車”原則所強(qiáng)調(diào)的對(duì)血壓、血脂、體重、血糖以及血液高凝狀態(tài)的全面管理，正是從并發(fā)癥預(yù)防角度出發(fā)，防微杜漸，將并發(fā)癥發(fā)生的苗頭扼殺在搖籃之中。

②控制血壓

高血壓也是2型糖尿病最常見(jiàn)的合并癥之一，使糖尿病患者發(fā)生心血管疾病、腦卒中、腎病以及視網(wǎng)膜病變的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。控制好血壓，能夠顯著減少糖尿病患者各種并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，降低死亡率。建議將大多數(shù)糖尿病患者的血壓控制在140mmHg/80mmHg以下;對(duì)于年齡較輕、還沒(méi)有發(fā)生并發(fā)癥的患者，建議控制在130mmHg/80mmHg以下;而對(duì)于65歲以上的老年人，可以放寬到150mmHg/90mmHg以下。

③控制血糖

2型糖尿病患者的血糖控制水平與糖尿病并發(fā)癥，特別是微血管并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。由于血糖數(shù)值的波動(dòng)性較大，建議用糖化血紅蛋白（HbAlc）來(lái)反映長(zhǎng)期血糖控制水平。血糖控制的具體目標(biāo)應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，對(duì)于大多數(shù)糖尿病患者，建議把糖化血紅蛋白控制在7%以內(nèi)。對(duì)于年齡較輕、病程較短、沒(méi)有并發(fā)癥的患者，建議保持在6.5%以內(nèi)。而對(duì)于老年人、病史較長(zhǎng)、有低血糖風(fēng)險(xiǎn)，已經(jīng)有嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥的患者，可以放寬標(biāo)準(zhǔn)到8%以內(nèi)。

④體重管理

超重和肥胖是很多疾病的溫床，也是導(dǎo)致糖代謝紊亂的重要誘因。對(duì)于體重管理，體重指數(shù)BMI是一項(xiàng)重要指標(biāo)。糖尿病患者應(yīng)通過(guò)飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物甚至手術(shù)等方法，努力將體重指數(shù)控制在24以內(nèi)。

⑤抗血小板治療

糖尿病患者往往存在血液高凝狀態(tài)，這是導(dǎo)致大血管并發(fā)癥的重要原因。而抗血小板治療可以有效預(yù)防卒中、心肌梗死等心腦血管疾病。對(duì)于已經(jīng)有心血管疾病病史，或存在高危心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病患者，建議常規(guī)使用阿司匹林來(lái)預(yù)防心腦血管事件。如果因各種原因不能使用阿司匹林，可以使用氯吡格雷作為替代治療，必要時(shí)可能還需要兩藥聯(lián)用。

總之，新“五駕馬車”從實(shí)現(xiàn)糖尿病綜合治療目標(biāo)的角度出發(fā)，為廣大糖尿病患者的并發(fā)癥防治提供了全面的指導(dǎo)。

問(wèn)：很多糖尿病患者都擔(dān)心自己會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，害怕眼睛失明，害怕透析，害怕糖尿病足導(dǎo)致截肢等?；颊邠?dān)心的癥狀跟醫(yī)生建議最應(yīng)該關(guān)注的并發(fā)癥，是對(duì)等的嗎？

答：從癥狀發(fā)生到疾病確診，需要經(jīng)過(guò)醫(yī)生的縝密分析和鑒別。在發(fā)生各種不適癥狀時(shí)，建議大家及時(shí)就診，不要產(chǎn)生無(wú)謂的擔(dān)心和焦慮。平時(shí)生活中，有些患者特別重視主觀感覺(jué)和癥狀，看到小便泡沫增多就擔(dān)心尿毒癥，感覺(jué)視力下降就以為是視網(wǎng)膜并發(fā)癥，偶爾頭暈胸悶就認(rèn)為發(fā)生了腦梗、心梗。反之，如果沒(méi)有任何不適感，就拒絕醫(yī)生建議的規(guī)律隨訪、復(fù)查，甚至對(duì)一些已經(jīng)發(fā)現(xiàn)異常的檢驗(yàn)檢查結(jié)果視而不見(jiàn)，認(rèn)為“沒(méi)有不舒服就沒(méi)事”。這些都是對(duì)糖尿病并發(fā)癥的常見(jiàn)認(rèn)識(shí)誤區(qū)。

很多糖尿病并發(fā)癥在發(fā)生初期并不會(huì)引起明確癥狀，需要大家提前做好準(zhǔn)備，早期篩查、早期診斷、早期治療。如果發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，有了癥狀才就診，往往已經(jīng)進(jìn)展到比較嚴(yán)重的程度，無(wú)法實(shí)現(xiàn)病情逆轉(zhuǎn)。因此，建議2型糖尿病患者每1年～2年至少檢查一次眼底，尿液白蛋白/尿肌酐比值等指標(biāo)。如果發(fā)現(xiàn)異常還要視具體情況，增加復(fù)查頻度。

新“五駕馬車”原則所強(qiáng)調(diào)的對(duì)血壓、血脂、體重、血糖以及血液高凝狀態(tài)的全面管理，正是從并發(fā)癥預(yù)防角度出發(fā)，防微杜漸，將并發(fā)癥發(fā)生的苗頭扼殺在搖籃之中。

問(wèn)：與舊“五駕馬車”相比，新“五駕馬車”更加強(qiáng)調(diào)了什么？目前糖尿病的治療上，主流的方向是什么？糖尿病的個(gè)體化治療實(shí)施情況如何？

答：通過(guò)以上介紹，大家能夠了解到，新舊“五駕馬車”理論是從不同角度出發(fā)、針對(duì)糖尿病治療的精煉概括?！靶埋R車”不是對(duì)“舊馬車”的顛覆和替代。每一位糖尿病患者，都需要從飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、教育和監(jiān)測(cè)等各個(gè)維度對(duì)糖尿病進(jìn)行干預(yù)。而針對(duì)糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防治療，則要進(jìn)行控制膽固醇、控制血壓、管理體重、控制血糖、抗血小板治療等全方面立體管理。

從Joslin醫(yī)生的“三匹馬”糖尿病綜合治療理念，到我國(guó)醫(yī)學(xué)專家的新舊五駕馬車糖尿病治療原則，在糖尿病治療領(lǐng)域，國(guó)內(nèi)外的醫(yī)生、科學(xué)家們，隨著對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)不斷深入，而不斷更新相關(guān)指南和共識(shí)。

不僅要降糖，更要對(duì)各種危險(xiǎn)因素實(shí)現(xiàn)全面控制與管理，對(duì)每一位糖尿病患者進(jìn)行個(gè)體化綜合治療，已經(jīng)成為當(dāng)前糖尿病治療的主流共識(shí)。

但在當(dāng)前的臨床工作中，仍有不少糖尿病患者，甚至還有少數(shù)醫(yī)生沒(méi)有意識(shí)到血糖之外，管理血壓、血脂、體重、血液高凝狀態(tài)的重要性，在選擇治療藥物時(shí)，“一葉障目”，顧此失彼。能夠做到全面駕馭新“五駕馬車”的糖尿病患者比例依然較低，糖尿病治療任重道遠(yuǎn)。

（編輯 余運(yùn)西）