楊增輝 鮑傳慶 許炳華 沈曉明 史益凡 趙天天

無(wú)錫市第三人民醫(yī)院胃腸外科（江蘇無(wú)錫214041）

直腸癌是我國(guó)較為常見(jiàn)的消化道腫瘤，其中低位直腸癌的占比達(dá)到60%～75%［1］。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念、科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，以及患者對(duì)生活質(zhì)量的追求，低位超低位保肛手術(shù)得以實(shí)現(xiàn)［2］。然而，保肛術(shù)后帶來(lái)的吻合口瘺成為了避不開的話題，有研究表明，低位吻合是直腸癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的獨(dú)立高危因素［3］。目前臨床上通過(guò)預(yù)防性腸造口來(lái)應(yīng)對(duì)吻合口瘺的發(fā)生，但是腸造口術(shù)亦存在相關(guān)并發(fā)癥，同時(shí)會(huì)給患者帶來(lái)了二次手術(shù)傷害，并增加了經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān)?；诖?，我院提出了一種新的術(shù)式——末端回腸懸吊術(shù)，采用前瞻性研究的方法探討其在腹腔鏡低位直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇及分組 病例入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜75 周歲；（2）術(shù)前均經(jīng)腸鏡病理診斷明確，且腫瘤下緣距肛緣4～7 cm；（3）術(shù)前臨床TNM 分期為Ⅱ～Ⅲ期a；（4）對(duì)于T3 或T2N+均予以行術(shù)前新輔助放化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)中因腫瘤下切緣陽(yáng)性，行聯(lián)合會(huì)陰部切除術(shù)；（2）有精神疾病史（包括中-重度抑郁癥患者）；（3）重度營(yíng)養(yǎng)不良；（4）存在嚴(yán)重臟器功能不全，或活動(dòng)性的消化道出血，或腫瘤梗阻。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

根據(jù)上述標(biāo) 準(zhǔn)，2015年9月至2017年9月 期間，無(wú)錫市第三人民醫(yī)院收治的40 例低位直腸癌患者納入研究，采用信封法隨機(jī)分為回腸懸吊組和回腸造口組，每組各20 例。入組前，充分告知患者手術(shù)具體治療方案，且均征得患者及家屬的同意。所有患者入院后常規(guī)進(jìn)行病史采集、體格檢查和輔助檢查等，明確術(shù)前診斷，并進(jìn)行一般狀況評(píng)估。兩組患者術(shù)前一般資料。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 comparison of general data between the two groups±s

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 comparison of general data between the two groups±s

P 值病例數(shù)年齡（歲）性別（男∶女，例）體質(zhì)量（kg）體質(zhì)指數(shù)（kg∕m2）腫瘤下緣距肛緣距離（cm）腫瘤分期（例）Ⅱ期Ⅲ期回腸懸吊組20 62.4±7.2 2∶18 64.6±8.9 23.4±3.3 5.44±1.45回腸造口組20 64.4±10.1 4∶16 65.7±8.8 22.5±2.4 5.25±1.27 0.49 0.66 0.28 0.27 0.14 0.09 9 4 11 16

1.2 手術(shù)方式 所有患者均遵循TME 治療原則行腹腔鏡下低位直腸癌根治術(shù)（Dixon 術(shù)）［4］。

1.2.1 回腸懸吊組 在腔鏡下于末端回腸約20～30 cm 處系膜戳孔，用乳膠管穿過(guò)后經(jīng)右下腹主操作孔引出，延長(zhǎng)右下腹主操作孔切口至2～3 cm，腹壁深筋膜及皮膚預(yù)置縫線，牽拉乳膠管，將回腸懸吊于右下腹壁，緊貼腹膜，并將乳膠管固定于右下腹皮膚處。見(jiàn)圖1。

圖1 末端回腸懸吊術(shù)Fig.1 Terminal ileum suspension

若術(shù)后未出現(xiàn)吻合口瘺，病房?jī)?nèi)局部消毒鋪巾，利多卡因局部麻醉后，予以移除乳膠管，預(yù)置縫線依次結(jié)扎即可。見(jiàn)圖2。

圖2 解除回腸懸吊Fig.2 Lift ileum suspension

若出現(xiàn)吻合口瘺，局部麻醉后，鈍性分離右下腹切口，提拉乳膠管，將回腸自右下腹切口提出，切開小腸壁，邊緣和皮膚連續(xù)全層縫合（回腸袢式造口術(shù)）。見(jiàn)圖3。

圖3 懸吊回腸切開造口Fig.3 Suspension ileostomy

1.2.2 回腸袢式造口 取出右下腹Trocar。擴(kuò)大皮膚切口，切開腹壁各層，距肓腸約15 cm 左右取出回腸末端，漿肌層和腹膜間斷縫合，切開造口部小腸壁，邊緣和皮膚連續(xù)全層縫合?；颊邫C(jī)體狀況良好，無(wú)手術(shù)禁忌，于術(shù)后半年后行造口回納。

1.3 監(jiān)測(cè)內(nèi)容 監(jiān)測(cè)并記錄兩組患者術(shù)中相關(guān)情況及術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥情況，包括：兩組患者記錄術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后不適癥狀（腹瀉、腹痛、腹脹、排便失禁）及術(shù)后并發(fā)癥（造口出血（回腸懸吊組因吻合口瘺行回腸造口），尿潴留，性功能障礙、吻合口瘺）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)計(jì)量資料以x±s表示，兩組之間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）來(lái)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)后臨床指標(biāo)（表2）：雖然回腸懸吊組術(shù)后首次排氣時(shí)間較回腸造口組有所延長(zhǎng)，但其術(shù)后出現(xiàn)腹瀉，造口出血的發(fā)生率低，且行造口回納術(shù)的發(fā)生率低，與回腸造口組相比存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；而回腸懸吊組其吻合口瘺發(fā)生率、住院時(shí)間，與回腸造口組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。回腸造口組患者術(shù)后吻合口瘺發(fā)生1 例，經(jīng)盆腔雙套管，予以沖洗引流，患者治愈；回腸懸吊組患者術(shù)后吻合口瘺發(fā)生1 例，在病房?jī)?nèi)局部麻醉下將末端回腸提拉至腹壁外，腸壁切開并外翻縫合于周圍皮膚，經(jīng)盆腔雙套管，予以沖洗引流，患者治愈；回腸懸吊組并未影響患者術(shù)后恢復(fù)，同時(shí)起到回腸造口的效果；回腸懸吊組因造口回納所帶來(lái)的二次手術(shù)率明顯降低，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。回腸造口組有3 名患者因年齡，機(jī)體及家庭原因未在行造口還納術(shù)。兩組患者無(wú)一例死亡。

3 討論

吻合口瘺是直腸癌術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，其中低位直腸癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率相對(duì)較高，在2010 版中國(guó)結(jié)直腸診療規(guī)范中，其發(fā)生率高達(dá)6%～22%［5］。有調(diào)查［6］表明，患者因術(shù)后吻合口瘺行二次手術(shù)，其術(shù)后復(fù)發(fā)率及死亡率較高，5年生存率也相對(duì)偏低。故而如何預(yù)防或有效的處理低位直腸癌術(shù)后吻合口瘺，是當(dāng)前面臨的一項(xiàng)重大研究課題。

預(yù)防性腸造口術(shù)被認(rèn)為能夠減少低位直腸癌保肛術(shù)后吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率，能夠減少再次手術(shù)處理吻合口瘺的發(fā)生率［7-10］。一項(xiàng)薈萃分析［11］中提到回腸袢式造口術(shù)后膿毒血癥、造口脫垂、造口旁疝的發(fā)病率，造口回納術(shù)后傷口感染率及切口疝的發(fā)病率均低于結(jié)腸袢式造口。故而目前臨床醫(yī)生多選擇性回腸袢式造口術(shù)。然而即使如此，回腸袢式造口術(shù)后仍將嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，同時(shí)造口護(hù)理所需的材料以及造口回納術(shù)，不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)亦增加了患者的創(chuàng)傷［12-13］。

表2 兩組患者術(shù)后臨床指標(biāo)的比較Tab.2 Comparison of postoperative clinical indicators between the two groups

1999年，WOODCOCK 等［14］提出免切開的回腸袢式造口的術(shù)式，該方式不使用支撐管，僅將回腸腸壁與腹直肌前鞘間斷縫合，在其報(bào)道的病例中有1 例切開外置腸管，亦能夠使糞便轉(zhuǎn)流，同樣起到了回腸造口的作用，但12 例病例中有5 例出現(xiàn)了腸管回納困難的情況。我國(guó)劉德林、朱本磊等［15-17］提出了免回納回腸造口的術(shù)式，其術(shù)式類似于回腸袢式造口術(shù)，當(dāng)臨床發(fā)現(xiàn)吻合口瘺時(shí)，予以切開腸壁，行腸壁皮膚間斷縫合；如未出現(xiàn)吻合口，則一周后拔除支撐管，拆除縫線，待外周皮膚新生上皮爬行覆蓋外置腸管，避免行二次手術(shù)還納。韓丁落等［18］提出了末端回腸外置術(shù)，其在預(yù)設(shè)造口處僅提出末端回腸，放置支撐管，不予以切開腸壁，當(dāng)出現(xiàn)吻合口瘺時(shí)，將末端回腸切開，行回腸造口，減少糞便對(duì)吻合口瘺的影響，促進(jìn)瘺的愈合。若未出現(xiàn)吻合口瘺，則在術(shù)后10 d 左右局麻下移除支撐管，回納外置腸管即可。

以上提出的免切開回腸造口、免回納回腸造口或末端回腸外置術(shù)在一定程度上避免了吻合口瘺時(shí)的二次手術(shù)以及造口回納時(shí)對(duì)患者帶來(lái)的手術(shù)創(chuàng)傷，有一定的優(yōu)勢(shì)。但當(dāng)未出現(xiàn)吻合口瘺時(shí)，其腸管的回納還是存在一定復(fù)雜性：在免回納回腸造口中，外周皮膚上皮爬行時(shí)間需等待8～10周，其中2 例患者分別于術(shù)后第12 天，第32 天要求回納造口，另一例于術(shù)后第18 天因造口處縮窄環(huán)形成致回腸梗阻急診行腸粘連松解術(shù)并回納造口。而在末端回腸外置術(shù)中，回納腸管時(shí)需拆除原縫線，回納后需再次縫合腹外斜肌腱膜，操作復(fù)雜。我院［19］開創(chuàng)性的提出了末端回腸懸吊術(shù)的方式，我們將腸管留置于腹腔內(nèi)，僅用乳膠管穿過(guò)末端回腸系膜，用以懸吊腸管，而乳膠管引出腹腔后固定于皮膚上，這樣可以減少外界環(huán)境對(duì)腸管影響，減少了腸壁炎癥，感染等的發(fā)生。如此，當(dāng)未出現(xiàn)吻合口瘺時(shí)，于術(shù)后第9 天，移除乳膠管，結(jié)扎預(yù)置縫線，便可關(guān)閉腹壁切口。若出現(xiàn)吻合口瘺，隨即局麻下用乳膠管將末端回腸拖出腹壁，切開腸管，將腸壁與周圍皮膚縫合固定，即可完成造口。

本研究發(fā)現(xiàn)，回腸懸吊組及回腸造口組吻合口瘺均出現(xiàn)了1 例吻合口瘺，吻合口發(fā)生率無(wú)差異（P＞0.05），回腸懸吊組于床邊便完成回腸造口，患者痊愈出院，同時(shí)雖然回腸懸吊組排氣時(shí)間晚于回腸造口組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩者術(shù)后住院時(shí)間無(wú)差異（P＞0.05）。在術(shù)后恢復(fù)過(guò)程中，回腸懸吊組腹瀉的發(fā)生率及造口出血發(fā)生率少于回腸造口組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），相對(duì)的，兩組出院后再次行造口回納術(shù)的發(fā)生率存在明顯差異?？梢?jiàn)末端回腸懸吊術(shù)并不影響患者術(shù)后住院天數(shù)，不增加術(shù)后患者的不適癥狀的發(fā)生率，不增加術(shù)后并發(fā)癥，但有效的避免了二次全麻手術(shù)。

直腸癌術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的幾率相較于總體而言仍占比較低。本文通過(guò)前瞻性的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于腹腔鏡低位直腸癌根治術(shù)后采用末端回腸懸吊術(shù)作為預(yù)造口，回納腸管時(shí)操作簡(jiǎn)便，同時(shí)避免未發(fā)生吻合口瘺的患者經(jīng)歷回腸造口的痛苦。當(dāng)出現(xiàn)吻合口瘺時(shí)，行末端回腸懸吊術(shù)的患者再行回腸造口，并未增加回腸造口手術(shù)難度，同時(shí)對(duì)于年齡大、一般情況差而不能耐受全麻下二次手術(shù)者，能夠有效降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)，操作簡(jiǎn)便。該術(shù)式可顯著減少常規(guī)預(yù)防性造口手術(shù)比例，從而進(jìn)一步減少了二次回納手術(shù)的占比，減輕了患者的痛苦，同時(shí)減少患者的經(jīng)濟(jì)支出，有較好的社會(huì)效益。末端回腸懸吊術(shù)作為一種改良的預(yù)防性造口新術(shù)式，值得進(jìn)一步研究探討。因末端回腸懸吊術(shù)后切開腸管的樣本量有限，其是否存在腸管無(wú)法提出腹壁，及其造口的相關(guān)并發(fā)癥等待進(jìn)一步研究。