江燕萍 姚冬花 韓鳳珍 陳建國 王紅 于瑞麗王曉云 林燕燕 洛桑云登

1廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院）（廣州510080）；2西藏林芝市人民醫(yī)院（西藏林芝860000）

在缺乏有效宮頸癌篩查及治療的發(fā)展中國家，宮頸癌的發(fā)病率在婦科常見腫瘤中排名第二。2012年發(fā)展中國家有40 萬左右的宮頸癌新增病例，占據(jù)了全球84%的發(fā)病例數(shù)［1］。但是宮頸癌可以通過早期篩查達到早期治療甚至治愈的可能。研究表明，宮頸癌與人乳頭瘤病毒HPV 的持續(xù)性感染緊密相關(guān)［2］，其發(fā)病也與患者對于宮頸癌的認知水平及保健意識有關(guān)，其中包括多個性伴侶、過早性生活、孕產(chǎn)次過多等。另外經(jīng)濟狀況、受教育程度等因素也與宮頸癌的發(fā)生相關(guān)［3］。林芝市地處西藏自治區(qū)，醫(yī)療條件相對落后，目前尚缺乏經(jīng)濟有效的宮頸疾病篩查模式，需要更多的臨床資料及進一步科學(xué)分析。本研究依托廣州市科創(chuàng)委重大民生科研經(jīng)費首次以西藏林芝市育齡婦女作為研究對象，探究其宮頸疾病的發(fā)生率、特點及其與生活方式的關(guān)系，為加強林芝市育齡婦女宮頸疾病的防治提供科學(xué)依據(jù)以及為提高當?shù)貙m頸疾病的診治能力提供技術(shù)和經(jīng)費支持，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇于2016年6月至2018年3月期間在西藏林芝市人民醫(yī)院接受宮頸癌篩查的1 098 例育齡婦女。納入標準：（1）18～45 歲有性行為史的女性；（2）沒有臨床懷孕的可疑癥狀，孕婦在終止妊娠8 周后可參加研究；（3）自愿參加研究，簽署知情同意書；（4）無宮頸外科手術(shù)史。

1.2 標本采集和臨床檢查

1.2.1 收集一般情況資料 在檢查前記錄收集患者的一般情況，包括民族、受教育水平、月收入、孕產(chǎn)次、是否牧民、居住地、結(jié)婚年齡、初次性生活年齡等8 項因素。

1.2.2 標本采集 避開月經(jīng)期，在婦科門診婦檢時由專人采用專用的TCT 和HPVDNA 采樣器，留取宮頸脫落細胞，統(tǒng)一保存，批量送檢。TCT 和HPVDNA 檢測均由金域醫(yī)學(xué)檢驗公司提供。

1.2.3 LBC 檢測 留取預(yù)先處理好的宮頸脫落細胞標本進行制片并處理，制片采用液基薄層制片技術(shù)。根據(jù)國際腫瘤協(xié)會2001年修訂的分類法，宮頸細胞學(xué)檢查的診斷報告分為正常以及上皮細胞異常（ASC-US、LSIL、HSIL、浸潤癌）。

1.2.4 HPV 檢測 HPVDNA 定量檢測采用第二代雜交捕獲技術(shù)（HC2），可檢測出13 種高危型HPV。

1.2.5 陰道鏡檢查及活檢 如LBC≥ASC-US 者，接受進一步陰道鏡檢查，若鏡下發(fā)現(xiàn)可疑病變，則行宮頸組織物活檢。將宮頸組織物活檢的結(jié)果呈等級分為：正常、慢性宮頸炎、CIN1、CIN2、CIN3 和浸潤癌［4］?；顧z結(jié)果正常者進入正常組，活檢結(jié)果為炎癥∕CIN 1 者進入良性病變組；活檢結(jié)果≥CIN 2 者進入高危病變組。良性病變組和高危病變組共入宮頸疾病組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以率表示，不同的影響因素在各自組間的比較采用卡方檢驗，采用Pearson 相關(guān)性分析方法進行相關(guān)因素分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

在1 098 例婦女中，有81 例因樣本不滿意、HPV 及細胞學(xué)結(jié)果丟失或資料不全而舍棄，故本研究對1 017 例資料完整的育齡婦女進行調(diào)查研究，平均年齡為（28.1±3.1）歲。

2.1 宮頸疾病篩查結(jié)果 本組1 017 例對象中，共檢出宮頸疾病296 例，發(fā)生率為29.11%，其中良性病變組290 例，包括宮頸慢性炎癥279 例（94.26%）和CIN1 級11 例（3.72%）；而高危病變組有6 例，其中癌前病變5 人（1.35%），宮頸癌1 人（0.34%），癌前病變組包括CIN2（4 例）和CIN3（1 例）。宮頸高危病變的發(fā)生率為0.59%。見表1。

表1 宮頸疾病篩查結(jié)果Tab.1 Screening results of cervical lesion

2.2 宮頸疾病的危險因素 各因素在正常組和宮頸疾病組兩組間的比較結(jié)果見表2。孕婦民族、教育水平、居住地、是否牧民、結(jié)婚年齡、初次性生活年齡，在兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。藏族、牧民、居住于農(nóng)牧區(qū)、文盲、25 歲以下結(jié)婚、初次性生活＜20 歲的女性宮頸疾病發(fā)生率明顯高于漢族、非牧民、城市居住地、高中及以上文化者、初次性生活＞20 歲者，并呈相關(guān)關(guān)系。而月收入、孕產(chǎn)次兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

3.1 宮頸病變篩查的意義 根據(jù)2018年國家癌癥中心發(fā)布的數(shù)據(jù)，2014年我國女性子宮頸癌新發(fā)例數(shù)為10.2 萬例，3.0 萬例死亡［5-6］。宮頸癌的發(fā)生往往是由良性的宮頸疾病逐漸發(fā)展而來的。大部分良性病變會因為機體的免疫功能而逐漸消退，而癌前病變均存在潛在的癌變傾向［4］，故而盡早地篩查宮頸疾病并進行早期干預(yù)，是降低宮頸癌發(fā)生率的有效措施。HPV 檢查的高敏感度及良好預(yù)測效果使其在宮頸疾病篩查中成為一個良好指標。液基細胞學(xué)檢測對機體侵入性低，特異性高，也是目前臨床上篩查宮頸癌的重要方法之一。根據(jù)2016年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會發(fā)布的宮頸篩查指南，推薦應(yīng)用HPV 檢測和宮頸細胞學(xué)檢查對30～65 歲的女性進行宮頸癌篩查［7］。本研究依托廣州市科創(chuàng)委科研經(jīng)費，采用TCT + HPVDNA聯(lián)合免費篩查，篩查覆蓋范圍廣、數(shù)目多，具有一定的代表性。

3.2 林芝市宮頸病變的發(fā)生率 與我國其他地區(qū)展開的調(diào)查結(jié)果相比，西藏自治區(qū)總的宮頸病變的發(fā)生率較低［3，8］。在西藏自治區(qū)海拔低于4 500 km 時，隨著海拔升高，宮頸病變率下降，但宮頸病變與海拔的關(guān)系仍待進一步研究［4］?？赡芨０胃?、空氣干燥、病毒不易持久存活，加上地廣人稀，民風淳樸，唯一性伴侶等有關(guān)。另外，高原環(huán)境的缺氧及高輻射環(huán)境可能導(dǎo)致基因表觀遺傳的改變，影響疾病的發(fā)生［9］。林芝位于西藏東南部，又稱西藏的“江南”，平均海拔約3 000 m，大多數(shù)人能夠適應(yīng)、高原反應(yīng)少。隨著旅游的發(fā)展和交通的便利，外地來林芝旅游的人數(shù)越來越多，勢必帶來思想開放、性生活紊亂的問題。但是該地的醫(yī)療水平較落后，宮頸癌相關(guān)健康知識的普及不足，并且缺乏系統(tǒng)的宮頸癌篩查系統(tǒng)。本次的調(diào)查對象是林芝地區(qū)育齡期婦女，正處于性生活活躍的階段，篩查結(jié)果顯示宮頸疾病發(fā)生率為29.11%，其中高危病變的發(fā)生率為0.59%，較其他在西藏展開的宮頸篩查調(diào)查結(jié)果略高［4］，值得關(guān)注。

表2 宮頸疾病的相關(guān)因素Tab.2 Correlative factors of cervical lesion

3.3 林芝地區(qū)宮頸疾病發(fā)生的相關(guān)因素 宮頸疾病的發(fā)生受到多種因素的影響，本次研究旨在探究當?shù)赜g婦女宮頸疾病的危險因素，為宮頸疾病防治提供一定依據(jù)。本研究結(jié)果表示藏族、牧民是宮頸疾病的高危因素。藏族女性宮頸疾病的發(fā)生率為32.3%，是漢族的1.496 倍（P＜0.05）；牧民的宮頸疾病發(fā)生率為35.8%，是非牧民女性的1.875 倍（P＜0.05）；居住于農(nóng)牧區(qū)女性的宮頸疾病發(fā)生風險是城市居住者的1.375 倍（P＜0.05），農(nóng)牧民居所不定且交通不便，居住環(huán)境衛(wèi)生條件往往較差，且衛(wèi)生保健知識宣教普及難度較大［9］。有研究表明，醫(yī)療資源缺乏的人群宮頸癌發(fā)病率更高，難以獲得足夠的醫(yī)療資源在一定程度上影響了宮頸疾病的發(fā)生［10］。在以往的研究中，JIN等［11］報告2007年在西藏自治區(qū)中藏族女性的宮頸細胞學(xué)檢查結(jié)果異常率較非藏族女性低。但是，近年來的研究表明藏族人民宮頸癌患者的多重感染及高危型HPV 感染的比例明顯高于漢族，多重感染和高危型感染這在某些程度上促進了藏族婦女的宮頸病變發(fā)展［12-13］。初始性生活時間早、結(jié)婚年齡早與宮頸疾病有密切關(guān)聯(lián)，本組資料表明，初次性生活年齡＜20 歲的女性發(fā)生宮頸疾病的風險是＞20 歲的1.758 倍（P＜0.05），結(jié)婚年齡較小的宮頸疾病的風險是結(jié)婚年齡較大的1.631倍（P＜0.05），與其他研究的結(jié)果是一致的［3］。當?shù)卮嬖谠缃Y(jié)婚的風俗習慣，年齡較小的女性生殖道尚未發(fā)育成熟，缺乏足夠的免疫功能，過早的性生活可能對宮頸帶來傷害，提供了HPV 等病原體入侵機體的機會［11］。相反，年齡大、生殖道發(fā)育成熟后開始性生活，可以提高對病原體的免疫能力。教育水平較低的發(fā)生宮頸疾病的風險更高，文盲的風險是高中及以上知識水平的2.84 倍（P＜0.05）。由于居住地不固定，且經(jīng)濟落后，造成當?shù)剞r(nóng)牧民接受教育程度低且時間短，教育水平低的婦女健康相關(guān)知識掌握程度較低，宮頸癌的防治知識缺乏，故加強女性受教育程度、普及宮頸癌的健康知識是非常重要的，以提育齡期女性的自我健康保健意識。

宮頸疾病的發(fā)生受到多種因素的影響，宮頸良性病變及癌前病變與宮頸癌的發(fā)病有密切的關(guān)系。西藏林芝地區(qū)缺乏相應(yīng)的宮頸疾病篩查系統(tǒng)，臨床資料相對缺失。本次研究為林芝地區(qū)育齡婦女提供了較為規(guī)范的宮頸篩查，我們收集了較為詳細的宮頸疾病相關(guān)因素，從中提示，加強宮頸疾病的早期篩查、早期診斷、早期治療對減少宮頸癌的發(fā)生率有積極作用，且加強對西藏地區(qū)的醫(yī)療投入，重視預(yù)防措施的施行，對育齡婦女進行宮頸相關(guān)健康知識宣教，提高西藏地區(qū)的女性文化教育水平、適當晚結(jié)婚、推遲性生活開始時間、改善其住所條件等可能降低宮頸疾病的發(fā)生率。當然，本研究存在一定的局限性，病例只來源于林芝市人民醫(yī)院，數(shù)據(jù)挖掘深度不夠。今后將進一步收集更多地區(qū)的樣本量，汲取并提取更多有用的數(shù)據(jù)，為西藏林芝地區(qū)的宮頸疾病防護提供更好的臨床依據(jù)。另一方面，如果缺乏項目的資金支持，本次研究采用的宮頸疾病篩查方案可能由于患者經(jīng)濟負擔過重等原因，難以在西藏地區(qū)開展，故需進一步尋求適合西藏林芝地區(qū)經(jīng)濟有效的宮頸疾病篩查方案。