李 麗，劉 惠，邵 麗

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830054)

低體溫是圍術(shù)期最常見的熱紊亂現(xiàn)象之一，發(fā)生率可高達(dá)50%～90%[1]。當(dāng)人體的中心溫度在34～36 ℃時(shí)可視為輕度低體溫[2]。由于室溫、麻醉、輸血輸液及腹腔臟器與肢體的暴露等因素，患者在手術(shù)過程中易發(fā)生低體溫，并可導(dǎo)致多種并發(fā)癥，如引起術(shù)后寒戰(zhàn)、增加切口感染率和心血管并發(fā)癥、凝血功能異常、麻醉蘇醒延遲等[3]，給手術(shù)患者帶來嚴(yán)重危害。有研究[4]顯示圍術(shù)期低體溫是可以預(yù)防的，且護(hù)士在其中扮演著重要角色。因此，為提高手術(shù)室護(hù)理人員對(duì)術(shù)中低體溫的護(hù)理干預(yù)行為，應(yīng)引入科學(xué)、可行的教學(xué)方法。以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法(problem-based learning，PBL)是強(qiáng)調(diào)以護(hù)生為主體，以促進(jìn)護(hù)生的自學(xué)動(dòng)機(jī)、提高護(hù)生自己解決問題能力為教學(xué)目標(biāo)的教學(xué)方法。PBL起源于醫(yī)學(xué)教育，核心是采用基礎(chǔ)科學(xué)和臨床實(shí)踐相結(jié)合的教學(xué)方法，被認(rèn)為是理論聯(lián)系實(shí)踐的橋梁[5]。情境模擬教學(xué)是指通過場(chǎng)景的創(chuàng)設(shè)，以學(xué)習(xí)者擔(dān)當(dāng)并完成角色任務(wù)的形式，以直觀、形象、生動(dòng)的方式，促進(jìn)學(xué)習(xí)者對(duì)理論知識(shí)的理解和對(duì)操作技能的掌握[6]。本研究將PBL聯(lián)合情境模擬的教學(xué)法運(yùn)用于對(duì)術(shù)中低體溫干預(yù)護(hù)理行為的指導(dǎo)，取得良好效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 于2016年3—10月，采用便利抽樣法選取新疆烏魯木齊市2所三級(jí)甲等醫(yī)院手術(shù)室護(hù)理人員67名 。納入標(biāo)準(zhǔn)：取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書；手術(shù)室工作年限≥2年；未接受過相關(guān)術(shù)中低體溫護(hù)理專項(xiàng)培訓(xùn)者。所有護(hù)士均簽署知情同意書，研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。入組的67名護(hù)士平均年齡為(30.72±7.67)歲，平均工作年限(11.23±4.46)年，無中途退出研究者。采用隨機(jī)抽樣法，將67名護(hù)士分為觀察組(n=35)和對(duì)照組(n=32)。兩組護(hù)士一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

1.2 方法 研究分為理論授課與實(shí)踐指導(dǎo)2個(gè)干預(yù)階段。2016年3—4月，對(duì)所有入組護(hù)士圍繞術(shù)中低體溫干預(yù)護(hù)理進(jìn)行理論授課與實(shí)踐指導(dǎo)各1個(gè)月。理論授課內(nèi)容涉及術(shù)中低體溫管理相關(guān)內(nèi)容，由科研項(xiàng)目組成員授課。在實(shí)踐指導(dǎo)過程中，對(duì)照組給予現(xiàn)場(chǎng)演練的傳統(tǒng)教學(xué)，觀察組給予PBL聯(lián)合情境模擬教學(xué)法，預(yù)設(shè)問題與場(chǎng)景，具體方法如下。

1.2.1 建立小組 將兩組護(hù)士各分為5組，每組設(shè)立業(yè)務(wù)組長1名，組長須具備主管護(hù)師或以上職稱。

1.2.2 課程設(shè)置 研究對(duì)象均由研究者統(tǒng)一培訓(xùn)。課程內(nèi)容依據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)及臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)確定，涉及術(shù)中低體溫的危險(xiǎn)因素、并發(fā)癥、護(hù)理措施，以及護(hù)理人員對(duì)于安全文化的態(tài)度。授課形式為多媒體教學(xué)，各部分授課時(shí)長約為30 min，每周1次。

1.2.3 選定問題 選定手術(shù)種類，以常見病種的開腹手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理為例，分析可能引起術(shù)中低體溫的危險(xiǎn)因素及術(shù)后并發(fā)癥，并提出多種可行、有效的護(hù)理措施及使用保溫設(shè)備的注意事項(xiàng)；同時(shí)，引導(dǎo)護(hù)士關(guān)注老人及小兒手術(shù)患者。

表1 兩組護(hù)士一般資料比較

1.2.4 角色演練 以手術(shù)間為情境模擬場(chǎng)所。由觀察組組員輪流扮演手術(shù)患者、巡回護(hù)士、麻醉醫(yī)師及手術(shù)醫(yī)師。手術(shù)醫(yī)師陳述患者的一般信息、病情與手術(shù)方式；麻醉醫(yī)師評(píng)估患者，確定麻醉方案；巡回護(hù)士依據(jù)患者特征預(yù)估手術(shù)環(huán)境、手術(shù)時(shí)長、出血量等，合理利用實(shí)際條件選擇保溫設(shè)備及實(shí)施護(hù)理措施。具體護(hù)理措施包括：①術(shù)前1 h將室溫調(diào)至26～28 ℃，盡量縮短皮膚消毒時(shí)間；消毒后先對(duì)患者適當(dāng)保暖后再降室溫。②術(shù)前將加溫毯鋪置于手術(shù)床上，溫度調(diào)至37 ℃。③給予患者雙下肢綁血液循環(huán)泵加壓帶，并套腳套以促進(jìn)靜脈回流和保暖。④術(shù)中將消毒液與沖洗液置于可調(diào)控恒溫箱中保溫40 ℃。⑤術(shù)野使用經(jīng)溫生理鹽水浸泡過的紗布，用于擦拭組織滲血。⑥術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)患者時(shí)注重保暖。

1.2.5 總結(jié)分析 采用自制量表對(duì)每位組員進(jìn)行評(píng)分，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括手術(shù)患者評(píng)估、保溫方案擬定、設(shè)備的準(zhǔn)備、設(shè)備的安全使用及用后維護(hù)，以及體溫監(jiān)測(cè)5個(gè)環(huán)節(jié)。所有組員表演完畢后，由研究者與組長對(duì)演練流程進(jìn)行梳理，組織集中討論，鼓勵(lì)參與者發(fā)現(xiàn)疏漏之處，并提出改進(jìn)措施，選出優(yōu)秀組員，贈(zèng)予小禮物，以激發(fā)其參與的積極性與主動(dòng)性。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及工具 2016年5—10月對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。具體方法為結(jié)合對(duì)護(hù)士的問卷調(diào)查以及對(duì)兩組護(hù)士分別護(hù)理的手術(shù)患者相關(guān)指標(biāo)的測(cè)評(píng)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

1.3.1 護(hù)士對(duì)術(shù)中低體溫干預(yù)護(hù)理的認(rèn)知 在劉剛等[7]研究的相關(guān)問卷基礎(chǔ)上加以改進(jìn)，最終形成30個(gè)條目的“術(shù)中低體溫干預(yù)護(hù)理認(rèn)知現(xiàn)狀調(diào)查表”，包括3個(gè)維度：危險(xiǎn)因素、并發(fā)癥和護(hù)理措施。問卷總體的Cronbach′s α系數(shù)為0.869，內(nèi)容效度為0.875。問卷采用Likert 3級(jí)評(píng)分法，否、不確定、是分別記為1～3分。

1.3.2 護(hù)士的安全文化態(tài)度 采用陳方蕾等[8]研制的“安全文化態(tài)度量表”，共24個(gè)條目，5個(gè)維度，包括團(tuán)隊(duì)氛圍(7條目)、對(duì)工作的滿意度(6條目)、對(duì)壓力的認(rèn)知(4條目)、單位的安全氛圍(4條目)、對(duì)管理的感受(3條目)。量表采用5級(jí)評(píng)分，非常不同意=1分，有點(diǎn)不同意=2分，不能確定=3分，有點(diǎn)同意=4分，非常同意=5分。量表的總體Cronbach′s α系數(shù)為0.886，各維度得分與問卷總體的相關(guān)系數(shù)為0.381～0.854，均顯著相關(guān)(P<0.01)。

1.3.3 護(hù)士術(shù)中保溫護(hù)理行為現(xiàn)狀 以閆麗娟等[9]和陶艷玲等[10]研究的相關(guān)護(hù)理行為評(píng)價(jià)量表為基礎(chǔ)，結(jié)合手術(shù)室護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)專家指導(dǎo)并多次修正，編制“術(shù)中保溫護(hù)理行為調(diào)查問卷”，用于調(diào)查護(hù)士的相關(guān)護(hù)理行為。共20個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，5～1分分別為：每次都是、經(jīng)常是、有時(shí)、偶爾和從不。Cronbach′s α系數(shù)分別為0.848，內(nèi)容效度為0.852，2周后的重測(cè)信度為0.867。

1.3.4 患者術(shù)中低體溫發(fā)生情況 分別統(tǒng)計(jì)比較兩組巡回護(hù)士護(hù)理的患者中，發(fā)生術(shù)中低體溫的例數(shù)。體溫以測(cè)量手術(shù)患者鼻咽溫與肛溫值作為判斷依據(jù)?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：年齡40～60歲；患胃、腸、膽囊、肝臟疾病，擇期行開腹手術(shù)者；手術(shù)時(shí)長約2～5 h；無代謝性疾??；術(shù)前生命指征正常。所有患者均知情同意。觀察組35名護(hù)士護(hù)理手術(shù)患者87例，對(duì)照組32名護(hù)士護(hù)理手術(shù)患者83例。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，詳見表2。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用EpiData 3.1數(shù)據(jù)庫錄入調(diào)查所得數(shù)據(jù)，采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，運(yùn)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，組間比較采用t檢驗(yàn)或配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)；設(shè)定α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)士培訓(xùn)前后對(duì)術(shù)中低體溫的認(rèn)知、安全文化態(tài)度及行為得分比較 見表3。

表2 兩組護(hù)士護(hù)理的手術(shù)患者一般資料比較 ±s)

表3 兩組護(hù)士培訓(xùn)前后對(duì)于術(shù)中低體溫的認(rèn)知、安全文化態(tài)度及行為得分比較 ±s)

注：①P<0.01；②P<0.05

2.3 兩組患者術(shù)中低體溫發(fā)生率比較 觀察組87例患者中，發(fā)生術(shù)中低體溫14例，占16.03%；對(duì)照組83例患者中發(fā)生術(shù)中低體溫25例，占30.12%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.729，P=0.030)。

3 討論

3.1 開展PBL聯(lián)合情境模擬教學(xué)的理論基礎(chǔ) 此次研究設(shè)計(jì)主要基于知信行理論模式(Knowledge，Attitude/Belief，Practice， KAP)。KAP是解釋個(gè)人知識(shí)和信念如何影響健康行為改變最常用的模式，體現(xiàn)了獲取知識(shí)(K)，轉(zhuǎn)變態(tài)度(A)及形成行為(P)的連續(xù)過程[11]。知識(shí)是形成健康行為的基礎(chǔ)，良好的護(hù)理認(rèn)知是形成護(hù)理行為、保障護(hù)理工作質(zhì)量的關(guān)鍵。研究通過PBL與情景模擬相結(jié)合的教學(xué)方法，旨在通過提高護(hù)士對(duì)術(shù)中低體溫干預(yù)護(hù)理的認(rèn)知和對(duì)安全文化的態(tài)度，以改善術(shù)中低體溫護(hù)理行為。

3.2 PBL聯(lián)合情境模擬在術(shù)中低體溫護(hù)理教學(xué)中的效果

3.2.1 促進(jìn)理論與實(shí)踐結(jié)合 常規(guī)的手術(shù)室護(hù)理教學(xué)多采用“傳、幫、帶”的傳統(tǒng)模式，即高年資護(hù)理人員培訓(xùn)低年資者，常見教學(xué)形式為PPT多媒體授課與實(shí)踐演練相結(jié)合，此模式雖對(duì)提高臨床教學(xué)質(zhì)量、保障教學(xué)效果有一定作用，但多通過反復(fù)背誦、強(qiáng)行記憶而達(dá)到掌握相關(guān)知識(shí)與技能的目的，缺乏對(duì)護(hù)士評(píng)判性思維與應(yīng)對(duì)能力的積極引導(dǎo)。結(jié)果顯示，PBL聯(lián)合情境模擬教學(xué)法對(duì)于改善護(hù)士相關(guān)知識(shí)、態(tài)度及行為的效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法(P<0.05)。這可能與PBL聯(lián)合情境模擬教學(xué)法更能激發(fā)護(hù)士的評(píng)判性思維、促進(jìn)其學(xué)習(xí)等有關(guān)。評(píng)判性思維是指?jìng)€(gè)體在復(fù)雜情景中能靈活地運(yùn)用已有知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)對(duì)問題的解決方法進(jìn)行選擇，在反思的基礎(chǔ)上加以分析、推理，并做出合理的判斷，在面臨各種復(fù)雜問題及各種選擇時(shí)能夠正確取舍[12]。從護(hù)理角度來看，當(dāng)代的醫(yī)療環(huán)境及體系要求護(hù)士在臨床實(shí)踐中具有獨(dú)立判斷與反思、獨(dú)立推斷與決策、獨(dú)立執(zhí)行的能力，這就決定了護(hù)理人員必須具備一定的評(píng)判性思維能力。有研究者認(rèn)為，在提高護(hù)生評(píng)判性思維能力方面，PBL及情境模擬教學(xué)法與其他教學(xué)方法相比更具優(yōu)勢(shì)，并認(rèn)為PBL為最優(yōu)教學(xué)方法[13]。本研究運(yùn)用PBL聯(lián)合情境模擬的教學(xué)法，以術(shù)中低體溫干預(yù)護(hù)理為主題，創(chuàng)設(shè)仿真的演練平臺(tái)，由護(hù)士扮演不同手術(shù)人員角色，從現(xiàn)場(chǎng)情境中獲得實(shí)踐體驗(yàn)，利于護(hù)士由以往“死記硬背”為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐越鉀Q護(hù)理實(shí)踐問題為中心的學(xué)習(xí)方式，充分激發(fā)了其學(xué)習(xí)的興趣和動(dòng)力，可引導(dǎo)護(hù)士主動(dòng)接受并積極應(yīng)用相關(guān)知識(shí)與技能，促進(jìn)了理論與實(shí)踐緊密結(jié)合。

3.2.2 增進(jìn)護(hù)士提升安全服務(wù)意識(shí) 隨著社會(huì)進(jìn)步與衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展，人們對(duì)自身健康的關(guān)注與要求不斷提高。為積極維護(hù)人類健康，質(zhì)量與安全成為醫(yī)院管理永恒的目標(biāo)。安全文化是指組織內(nèi)成員對(duì)其工作人員或一般大眾生命安全的價(jià)值觀、態(tài)度及信念[14]，在醫(yī)院管理中備受關(guān)注和重視。營造良好的安全文化也逐漸成為提升患者安全管理水平的重要措施。安全文化不是單純個(gè)人的安全態(tài)度，而是整個(gè)團(tuán)隊(duì)、系統(tǒng)的文化特征[15]。要轉(zhuǎn)變行為必須先轉(zhuǎn)變信念[16]。因此，護(hù)理管理者欲提升團(tuán)隊(duì)整體的安全文化，不僅需要關(guān)注護(hù)士的專業(yè)知識(shí)與技能水平，還需要發(fā)動(dòng)團(tuán)隊(duì)的力量，不斷強(qiáng)化團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)，注重培養(yǎng)護(hù)士的專業(yè)技能與團(tuán)隊(duì)精神。本研究顯示：培訓(xùn)后觀察組與對(duì)照組護(hù)士的安全文化態(tài)度評(píng)分均有不同程度的提高，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)?？梢?，PBL聯(lián)合情境模擬教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法相比，更加注重團(tuán)隊(duì)凝聚力的培養(yǎng)，它不僅利于護(hù)士在術(shù)中低體溫干預(yù)護(hù)理相關(guān)知識(shí)與技能方面取得良好的學(xué)習(xí)效果，而且在這個(gè)過程中以問題為中心，引導(dǎo)護(hù)士針對(duì)問題展開自由討論，參與者可以暢所欲言， 相互提問并解答；同時(shí)，組員輪流扮演不同角色，便于有效溝通、相互合作和相互促進(jìn)，利于提高護(hù)理團(tuán)隊(duì)整體的安全服務(wù)意識(shí)。

3.2.3 提高護(hù)理安全質(zhì)量 近年來，患者安全已成為公共衛(wèi)生的熱點(diǎn)議題之一，患者安全及安全管理是近年來從政府到醫(yī)院各級(jí)管理部門尤為關(guān)注的重點(diǎn)及熱點(diǎn)問題，也是開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的基石[18]。手術(shù)室是醫(yī)院救治危重患者的重要場(chǎng)所，護(hù)理服務(wù)對(duì)象是各類手術(shù)患者，對(duì)手術(shù)治療與護(hù)理安全質(zhì)量要求較高。因此，為充分保障手術(shù)患者的安全，手術(shù)室護(hù)理人員需要不斷補(bǔ)充或更新專業(yè)知識(shí)與技能。劉剛等[7]調(diào)查顯示，86名護(hù)士中對(duì)術(shù)中低體溫及相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知率為24%，并認(rèn)為臨床護(hù)士的繼續(xù)教育可能是影響認(rèn)知的因素之一。本研究在運(yùn)用PBL聯(lián)合情境模擬教學(xué)法的過程中，注重發(fā)揮團(tuán)隊(duì)的力量和激發(fā)護(hù)士的積極性，大家集思廣益，學(xué)習(xí)氛圍活躍、和諧。同時(shí)，鼓勵(lì)護(hù)士發(fā)現(xiàn)問題，并對(duì)相關(guān)問題及時(shí)進(jìn)行分析討論，便于護(hù)士理解術(shù)中低體溫的危害因素、引起并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)理等，明確各項(xiàng)護(hù)理措施維持正常體溫的作用機(jī)理，使其充分地認(rèn)識(shí)到術(shù)中低體溫干預(yù)護(hù)理的科學(xué)性和重要性，并提高全面評(píng)估手術(shù)患者的準(zhǔn)確性，能夠?yàn)槭中g(shù)患者選擇適宜的保溫方法，以防術(shù)中低體溫的發(fā)生。研究結(jié)果顯示：觀察組與對(duì)照組手術(shù)患者術(shù)中低體溫的發(fā)生率分別為16.03%與30.12%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明PBL聯(lián)合情境模擬教學(xué)法利于護(hù)理人員以術(shù)中低體溫相關(guān)理論為基礎(chǔ)，形成健康、安全的護(hù)理行為，可提高護(hù)士術(shù)中低體溫干預(yù)護(hù)理行為的執(zhí)行率，積極預(yù)防了術(shù)中低體溫，充分保障了手術(shù)患者安全。

4 小結(jié)

PBL聯(lián)合情境模擬教學(xué)法不僅能有效改善手術(shù)室護(hù)理人員對(duì)術(shù)中低體溫干預(yù)護(hù)理的認(rèn)知與技能，促進(jìn)知識(shí)與實(shí)踐的緊密結(jié)合；還能營造團(tuán)隊(duì)的安全文化氛圍，提高整體安全服務(wù)意識(shí)，為手術(shù)患者提供全面、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。鑒于術(shù)中低體溫的發(fā)生率較高，為保障更多手術(shù)患者受益，應(yīng)進(jìn)一步探索科學(xué)、可行的干預(yù)方式，將術(shù)中低體溫的干預(yù)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)向更多地區(qū)推廣。