陳祥瑞

數(shù)字減影血營(yíng)造影是現(xiàn)有用來(lái)評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈支架療效的金標(biāo)準(zhǔn)，但其用來(lái)評(píng)價(jià)支架植入后效果的量化指標(biāo)目前還停留在管腔直徑和狹窄長(zhǎng)度的測(cè)量，通過(guò)改良的全腦造影方案獲得的顏色標(biāo)記量化數(shù)字減影血管造影圖像，可有效評(píng)價(jià)腦血流的改善，通過(guò)從圖像中獲得的血流參數(shù)更可量化地評(píng)價(jià)腦血流改善的程度[1]。血流參數(shù)曲線下面積比增加率可用于預(yù)警頸動(dòng)脈支架術(shù)后腦高灌注綜合征的發(fā)生[2-4]。文章選取2015年1月—2017年12月收治的30例患者顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者作為研究對(duì)象，采用顏色標(biāo)記量化數(shù)字減影血管造影對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈支架進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)支架植入術(shù)后的療效，為治療顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄提供更有效的方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2017年12月的30例患者顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者作為研究對(duì)象。男18例，女12例，年齡51～69歲，平均年齡（55.2±4.3）歲、平均病變長(zhǎng)度（8.0±2.8）mm、平均狹窄率（74.1±8.4）%。臨床癥狀為頭暈、偏身肢體乏力等。

1.2 選入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

選入標(biāo)準(zhǔn)：（1）動(dòng)脈硬化性頸動(dòng)脈狹窄，年齡≥40歲男性或非孕期女性。（2）無(wú)癥狀性單側(cè)頸動(dòng)脈狹窄，狹窄程度≥70%（超聲參數(shù)法評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈狹窄程度，NASCET標(biāo)準(zhǔn)）。（3）適合頸動(dòng)脈支架治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄，非目標(biāo)治療側(cè)頸動(dòng)脈狹窄程度。（2）目標(biāo)側(cè)頸動(dòng)脈狹窄同時(shí)伴有煩內(nèi)大腦中動(dòng)脈狹窄，狹窄程度≥50%或頸總動(dòng)脈無(wú)名動(dòng)脈開(kāi)口病變，狹窄程度≥50%。（3）目標(biāo)頸內(nèi)動(dòng)脈外段完全閉塞。（4）嚴(yán)重心、肺功能障礙。嚴(yán)重腎功能障礙，肌鈣超過(guò)正常值上限2倍，或正在接受透析治療。（5）有已知對(duì)造影劑、肝素、阿司匹林、氯化格雷、金屬過(guò)敏者。無(wú)正常骼股動(dòng)脈通路者。（6）8周內(nèi)曾發(fā)生腦梗死。3月內(nèi)曾發(fā)生心肌梗死。合并其他威脅生命疾病存在，預(yù)期壽命＜1年。

1.3 方法

頸動(dòng)脈治療的過(guò)程均在數(shù)字減影血管造影機(jī)上完成?；颊咝g(shù)前均至少接受雙抗血小板治療7天。手術(shù)均在局麻下，由經(jīng)驗(yàn)豐富的血管外科醫(yī)師完成。治療通路采用下肢股動(dòng)脈入路。分別于頸動(dòng)脈支架治療前、后，采用改良的全腦動(dòng)脈造影方案，行正、側(cè)位全腦動(dòng)脈造影，評(píng)估血管內(nèi)血流情況。圖像采集范圍包括患側(cè)頸總動(dòng)脈末端、頸內(nèi)動(dòng)脈全程及全部腦組織。圖像采集時(shí)間：自高壓注射器注藥后1 s開(kāi)始，至頸內(nèi)靜脈造影劑接近流空后（約15～20 s）。以7.5幀/s連續(xù)采集DSA圖像。注藥前將導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)充滿造影劑防止造影劑濃度的變化。X線造影劑采用視克沙醇注射液（320 mgI/ml）。單次造影劑量：總量8 mL，6 mL/s。頸動(dòng)脈支架后，控制患者血壓也率至目標(biāo)范圍，行正、側(cè)位全腦動(dòng)脈造影評(píng)估頗內(nèi)血流情況。具體方案與術(shù)前評(píng)估相同。術(shù)中患者頭部位置固定，通過(guò)血管造影機(jī)的位置記憶功能，保持頸動(dòng)脈支架前后全腦動(dòng)脈造影時(shí)，DSA機(jī)架位置、投射位置和角度保持完全一致。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（x-±s）表示，計(jì)數(shù)資料采?。?）表示。

2 結(jié)果

手術(shù)成功率為100%，且患者術(shù)后無(wú)支架內(nèi)在狹窄的情況發(fā)生，治療效果良好。手術(shù)均一次成功，術(shù)后造影顯示支架位置準(zhǔn)確，支架及遠(yuǎn)端血管的血流暢通，患者的臨床癥狀改善，且沒(méi)有嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后隨訪也未發(fā)現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作。

3 討論

顏色標(biāo)記量化DSA是近些發(fā)展出現(xiàn)的一項(xiàng)新型醫(yī)學(xué)技術(shù)，它利用影像分析軟件，對(duì)術(shù)中采集的動(dòng)態(tài)DSA影像進(jìn)一步處理分析，可得到比單純解剖形態(tài)更豐富的血流動(dòng)力學(xué)的血流參數(shù)[5-6]。為醫(yī)生提供更可靠的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)。但CCQ-DSA在頭頸部血管疾病中的應(yīng)用尚無(wú)國(guó)際公認(rèn)的采集和處理標(biāo)準(zhǔn)[7]。圖像采集范圍、注藥濃度、導(dǎo)管位置、采集時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)均不統(tǒng)一，對(duì)術(shù)后影像的處理不規(guī)范，造成術(shù)前后的影像可比性差。目前一般參考的數(shù)據(jù)有達(dá)峰時(shí)間（FT）及由此衍生出的腦循環(huán)時(shí)間（cerebral circulation time，CCT）、腦循環(huán)時(shí)間的變量（difference of cerebral circulation time，ACCT）等，還沒(méi)有對(duì)CCQ-DSA所能提供的另外兩項(xiàng)參數(shù)峰值比（peak ratio，PR）和曲線下面積比（area under curve ration，AUCR）的相關(guān)研究[8-9]，這是因?yàn)榇饲把芯恐械娜X動(dòng)脈造影范圍僅包括了頸動(dòng)脈狹窄病變遠(yuǎn)端的腦血管，因此在頸動(dòng)脈支架治療前后沒(méi)有血流動(dòng)力學(xué)相同的參照區(qū)域，時(shí)間參數(shù)是開(kāi)始注射造影劑時(shí)間為原點(diǎn)，顧不受影響，而峰值比（PR）和曲線下面積比（AUCR）參數(shù)受到參照區(qū)的影響，其數(shù)據(jù)在頸動(dòng)脈支架前后無(wú)可比性[10-12]。本研究運(yùn)用了改良的全腦動(dòng)脈造影方法，將頸總動(dòng)脈末端包括在攝片區(qū)域內(nèi)，使頸動(dòng)脈支架治療前后全腦動(dòng)脈造影的CCQ-DSA圖像有血流動(dòng)力學(xué)相同的參照區(qū)，同時(shí)可測(cè)得跨病變時(shí)間參數(shù)的變化。

綜上所述，目前尚無(wú)能夠有效預(yù)測(cè)術(shù)后高灌注綜合征發(fā)生的指標(biāo)和方法。本研究試圖通過(guò)研究頸動(dòng)脈放置支架前、后的CCQDSA影像各參數(shù)的變化，探尋其中對(duì)預(yù)測(cè)頸動(dòng)脈支架植入術(shù)后腦過(guò)度灌注綜合征發(fā)生有價(jià)值的指標(biāo)，為預(yù)測(cè)術(shù)后高灌注綜合征發(fā)生提供參考依據(jù)。