1.北京市大興區(qū)人民醫(yī)院放射科(北京 102600)2.北京市大興區(qū)人民醫(yī)院骨科(北京 102600)3.北京市大興區(qū)人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科(北京 102600)

張 斌1 張曉麗2 宋春青3郭彩虹3 任阿紅1

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎(Gouty Arthritis，GA)是指長(zhǎng)期嘌呤代謝紊亂及血尿酸排泄減少所引起的一組異質(zhì)性、代謝性疾病[1]。尿酸鹽易沉積在關(guān)節(jié)囊、滑囊、軟骨、骨質(zhì)及其他組織中導(dǎo)致結(jié)締組織炎癥反應(yīng)及病理改變[1]。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病有遺傳傾向，但發(fā)病原因并不十分明確，常見(jiàn)于中老年人群，男性多發(fā)[2]。根據(jù)臨床表現(xiàn)，GA通常分為急性關(guān)節(jié)炎期、間歇期、慢性關(guān)節(jié)炎期[1]。未接受及時(shí)合理治療的患者平均11年左右會(huì)由急性關(guān)節(jié)炎期進(jìn)展到慢性關(guān)節(jié)炎期，出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)脫位、運(yùn)動(dòng)障礙等，晚期可繼發(fā)高血壓、大動(dòng)脈粥樣硬化、心肌梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及患者生命安全[2]，且近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)GA在年輕人中的發(fā)病率逐漸升高[3]，故提高GA的臨床檢出率對(duì)疾病的防治至關(guān)重要。臨床常用的檢查方法中影像學(xué)檢查廣泛且價(jià)值較高，為研究X線(X-ray)、CT和磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging，MRI)三種影像學(xué)方法對(duì)GA的診斷效能，現(xiàn)對(duì)我院近一年收治的116例患者的影像資料進(jìn)行分析，以期提高對(duì)GA影像學(xué)征象的認(rèn)識(shí)，為臨床該疾病的診斷及治療提供可靠的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集我院近一年(2017年3月～2018年3月)收治的116例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的影像學(xué)資料(X線、CT和MRI)，所有患者均經(jīng)臨床最終確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②均進(jìn)行過(guò)X線、CT及MRI三種影像學(xué)檢查；③配合度高，無(wú)造影劑過(guò)敏；④無(wú)心、肝、腎及其嚴(yán)重器質(zhì)性疾?。虎莼颊呒凹覍偻?，并簽訂檢查同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①造影劑過(guò)敏；②合并心、肝、腎等嚴(yán)重臟器功能不全；③有精神障礙不能配合檢查；④惡性腫瘤疾?。虎菰袐D及哺乳期婦女；⑥掃描圖像不佳影響診斷?；颊吣挲g為50～75歲，平均(60.25±10.21)歲；男女比例為76/40；病程1～18年，平均(3.52±2.16)年；酗酒史42例，關(guān)節(jié)外傷史36例、高血壓史52例、高血脂史39例、家族遺傳史46例；單發(fā)患者74例，多發(fā)患者42例；116例患者均有關(guān)節(jié)腫痛癥狀，關(guān)節(jié)不同程度活動(dòng)障礙81例、關(guān)節(jié)畸形11例；血清尿酸增高99例、血清尿酸正常15例。

1.2 檢查方法

1.2.1 X線檢查：所有受檢者均采用銳珂DR系統(tǒng)取患者病變關(guān)節(jié)的正位、斜位、側(cè)位等行X線攝影，根據(jù)具體關(guān)節(jié)設(shè)置拍攝參數(shù)：膝關(guān)節(jié)、足部、踝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)的電壓分別為66Kv、57Kv、60Kv、60Kv、60Kv，之后由影像科醫(yī)生在工作站上進(jìn)行圖像的后處理。所有操作有經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科技師嚴(yán)格按照操作規(guī)范進(jìn)行。

1.2.2 CT檢查：所有受檢者均采用64排CT(GE healthcare，Discovery 750 HD,U.S.A)，檢查時(shí)，受檢者取仰臥位，掃描手、腕關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)時(shí)選擇頭先進(jìn)，膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)及足部時(shí)選擇腳先進(jìn)，常規(guī)采用1mm層厚，0.5mm層距，掃描范圍包括各病變關(guān)節(jié)及對(duì)稱關(guān)節(jié)。掃描結(jié)束后由影像科技師在工作站進(jìn)行圖像的重建，包括冠狀位、矢狀位、軸位。所有操作有經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科技師嚴(yán)格按照操作規(guī)范進(jìn)行。

1.2.3 MRI檢查：所有受檢者均采用GE 3.0T磁共振掃描儀，加用肢體關(guān)節(jié)線圈。受檢者取仰臥位，頭先進(jìn)或足先進(jìn)，常規(guī)掃描序列包括軸位T1WI、T2WI-fs；矢狀位及冠狀位T2WI、T2WI-fs，另有68例患者行MRI增強(qiáng)掃描，層厚3mm，層距3mm，視野(FOV)位160mm，矩陣256×256。所有操作有經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科技師嚴(yán)格按照操作規(guī)范進(jìn)行。

1.3 圖像分析由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)生外科醫(yī)生及2名風(fēng)濕免疫科醫(yī)生采用“雙盲法”對(duì)患者影像資料進(jìn)行觀察分析，并給出詳細(xì)的診斷，若診斷分歧加到，則相互協(xié)商或?qū)で蟮谌邘椭贸鲆恢陆Y(jié)論。

1.4 數(shù)據(jù)分析X線、CT和MRI三種影像學(xué)方法對(duì)陽(yáng)性關(guān)節(jié)檢出率均以例(n)及百分?jǐn)?shù)(%)形式表示，選用χ2檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)分析用SPSS 19.0軟件處理，P＜0.05，差異顯著。

2 結(jié) 果

2.1 三種影像學(xué)檢查陽(yáng)性關(guān)節(jié)檢出率比較116例患者經(jīng)臨床最終共確診陽(yáng)性關(guān)節(jié)241個(gè)，X線、CT和MRI三種影像學(xué)檢查對(duì)陽(yáng)性關(guān)節(jié)的檢出率分別為53.11%(128/241)、73.86%(178/241)、88.38%(213/241)，三種影像學(xué)方法檢出率差異顯著(χ2=74.77，P＜0.05)，兩兩比較，MRI檢出率顯著高于CT及X線(χ2=109.22，P＜0.05；χ2=64.10，P＜0.05)，CT檢查率顯著高于X線(χ2=14.52，P＜0.05)。三種影像學(xué)檢查均顯示痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎好發(fā)于跖趾關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)等肢體末端小關(guān)節(jié)。

表1 三種影像檢查對(duì)陽(yáng)性關(guān)節(jié)檢出率比較（個(gè)）

表2 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎三種影像圖像分析(個(gè))

2.2 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的X線、CT及 MRI影像圖像分析241個(gè)病變關(guān)節(jié)的三種影像圖像比較，X線未能顯示關(guān)節(jié)積液及滑膜病變，CT未能顯示滑膜病變；三種影像檢查對(duì)骨質(zhì)破壞的檢出率無(wú)顯著差異(P＞0.05)；X線對(duì)病變關(guān)節(jié)中的痛風(fēng)性結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)面下囊變、軟組織腫脹的檢出率顯著少于CT、MRI(P＜0.05)；CT對(duì)病變關(guān)節(jié)中的痛風(fēng)性結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)面下囊變的檢出率與MRI無(wú)顯著差異(P＞0.05)，CT對(duì)病變關(guān)節(jié)中關(guān)節(jié)積液、軟組織腫脹的檢出率顯著少于MRI(P＜0.05)。

3 討 論

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是人類(lèi)最古老的代謝性疾病之一[5]，急性發(fā)作主要是由于血尿酸值迅速波動(dòng)所致，是尿酸鹽結(jié)晶引起的炎癥反應(yīng)，血尿酸大于420μmol/l時(shí)，在正常體溫下，尿酸鈉即可結(jié)晶析出，沉積在關(guān)節(jié)、滑膜、軟骨、骨周?chē)浗M織引起炎癥過(guò)程[6]。據(jù)臨床研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)高尿酸血癥患者并不會(huì)發(fā)生痛風(fēng)，只有約5～12%的患者最終會(huì)發(fā)展為痛風(fēng)[1]，故痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制目前還有待繼續(xù)研究。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的病變主要累及周?chē)P(guān)節(jié)，具有反復(fù)性，單發(fā)多見(jiàn)，常以第一跖趾關(guān)節(jié)為首發(fā)關(guān)節(jié)，約占痛風(fēng)病人的一半，后逐漸侵犯踝、腕等關(guān)節(jié)，晚期可累及耳廓、尺骨等，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎以肢體末端小關(guān)節(jié)多見(jiàn)，軀干部位的大關(guān)節(jié)少見(jiàn)[1]。其臨床特點(diǎn)主要為高尿酸血癥、反復(fù)發(fā)作的急性關(guān)節(jié)炎、慢性結(jié)節(jié)腫、累及腎臟引起慢性間質(zhì)性腎炎和腎結(jié)石等，晚期常并發(fā)心腦血管疾病而危及生命[2]。典型的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷比較容易，但慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎需要和類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、假性痛風(fēng)等疾病鑒別。

圖1-6 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎X線、CT、MRI 檢查圖像。圖1為男性患者，63歲，左膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，活動(dòng)障礙，血清尿酸正常。圖1為膝關(guān)節(jié)X線圖像，腫脹膝關(guān)節(jié)周?chē)卸鄠€(gè)鈣化密度影；圖2為膝關(guān)節(jié)CT圖像，膝關(guān)節(jié)軟組織腫塊內(nèi)及周?chē)?jiàn)斑點(diǎn)狀鈣化影；圖3-4分別為膝關(guān)節(jié)軸位T1WI圖像及T2WI圖像，腫脹軟組織在T1WI上呈低信號(hào)，在T2WI上呈高信號(hào)，并可見(jiàn)骨質(zhì)破壞；圖5-6為膝關(guān)節(jié)矢狀位、軸位MRI增強(qiáng)圖像，病灶強(qiáng)化明顯，骨質(zhì)破壞清晰可見(jiàn)。

目前，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷金標(biāo)準(zhǔn)是關(guān)節(jié)液發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶[2]，但是對(duì)病變關(guān)節(jié)行關(guān)節(jié)穿刺或滑膜活檢屬于有創(chuàng)檢查，部分患者及家屬難以接受，而血尿酸增高與痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作關(guān)系還不清楚，故臨床需要借助于影像學(xué)手段診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。X線檢查是常用的影像學(xué)檢查方法，痛風(fēng)早期主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)積液及關(guān)節(jié)腫脹等，X線檢查意義不大，但對(duì)痛風(fēng)晚期診斷意義較大[7]。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作后可在X線檢查圖像中有以下表現(xiàn)(如圖1)[8]，①骨質(zhì)破壞，在跖趾關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)等小關(guān)節(jié)邊緣可見(jiàn)小片邊緣清晰，蟲(chóng)噬樣的骨質(zhì)缺損，骨質(zhì)破損區(qū)通常與骨長(zhǎng)軸平行，邊緣硬化突出于骨皮質(zhì)，呈“懸掛邊緣”。骨質(zhì)破壞一般從關(guān)節(jié)邊緣逐漸向關(guān)節(jié)中心發(fā)展，晚期骨質(zhì)破壞范圍增大到一定程度可嚴(yán)重破壞關(guān)節(jié)功能。②軟組織腫脹，尿酸鹽在關(guān)節(jié)周?chē)浗M織及皮下沉積增多可形成大的團(tuán)塊狀結(jié)節(jié)，即痛風(fēng)性結(jié)節(jié)(又稱痛風(fēng)結(jié)石)，其主要是由尿酸鈉構(gòu)成的非鈣化性結(jié)節(jié)腫，鈣化后可在X線片中顯影。③關(guān)節(jié)間隙異常，通過(guò)血管的尿酸鹽沉積在滑膜及滑膜旁軟組織，后脫落入關(guān)節(jié)間隙被軟骨吸收引起軟骨纖維變，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎晚期導(dǎo)致關(guān)節(jié)間隙變窄或繼發(fā)性骨退變。④骨質(zhì)結(jié)構(gòu)異常，尿酸鹽沉積在骨內(nèi)可導(dǎo)致骨質(zhì)鈣化，常見(jiàn)于軟骨及韌帶骨附著處；部分病變可見(jiàn)骨內(nèi)囊變，常見(jiàn)于關(guān)節(jié)近端；痛風(fēng)病人還可見(jiàn)骨質(zhì)增生，表現(xiàn)為指骨、掌骨、趾骨等增大，骨干增粗，呈棒狀。

雖然目前X線檢查是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的首選影像學(xué)檢查方法，但是其對(duì)痛風(fēng)結(jié)石、骨關(guān)節(jié)面下囊變等檢出率明顯低于CT及MRI檢查，對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎早期的表現(xiàn)顯示欠佳[9]。CT檢查具有高空間分辨率，能清楚顯示骨質(zhì)破損，且能顯示直徑小于3mm的痛風(fēng)結(jié)石，對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的顯示明顯優(yōu)于X線[9]。其CT圖像表現(xiàn)為關(guān)節(jié)邊緣結(jié)節(jié)狀或斑片狀密度增高影(如圖2)，相鄰骨質(zhì)可見(jiàn)局限性破損，關(guān)節(jié)面呈蟲(chóng)噬樣改變，部分關(guān)節(jié)面下可見(jiàn)小囊狀低密度影，關(guān)節(jié)周?chē)浗M織腫脹，關(guān)節(jié)腔可見(jiàn)低密度液體影。

CT檢查對(duì)病變關(guān)節(jié)的痛風(fēng)性結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)面下囊變的顯示與MRI無(wú)顯著差異，但CT對(duì)病變關(guān)節(jié)中關(guān)節(jié)積液、軟組織腫脹的顯示明顯不及MRI[10]。雖然關(guān)節(jié)滑膜及韌帶病變不是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的特異征象，但是輔助臨床對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎疾病進(jìn)程的評(píng)估及疾病的治療[10]。本次研究顯示，MRI檢查可以清晰觀察患者關(guān)節(jié)軟骨、滑囊及關(guān)節(jié)周?chē)浗M織病變，對(duì)病變關(guān)節(jié)的檢出率顯著優(yōu)于X線及CT檢查。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的MRI圖像可見(jiàn)病變滑膜增厚，骨內(nèi)、骨旁、及關(guān)節(jié)周?chē)浗M織內(nèi)條狀、結(jié)節(jié)狀及團(tuán)塊狀異常信號(hào)影，關(guān)節(jié)面下小囊狀在T2WI序列呈高信號(hào)。

綜上所述，X線檢查作為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的首選篩查手段，雖然對(duì)早期痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷價(jià)值不大，但價(jià)格便宜，操作簡(jiǎn)單，可用于晚期病變關(guān)節(jié)的檢出。CT檢查對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的檢出顯著優(yōu)于X線檢查，對(duì)微小骨質(zhì)破壞及小痛風(fēng)結(jié)石的顯示優(yōu)于X線。MRI檢查對(duì)于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷價(jià)值顯著大于X線及CT檢查，能清晰顯示關(guān)節(jié)滑囊、關(guān)節(jié)韌帶、關(guān)節(jié)腔積液、周?chē)浗M織病變等，有利于病變關(guān)節(jié)的早期診斷及治療。