1.河南省焦作市第二人民醫(yī)院磁共振 (河南 焦作 454000)2.河南省焦作市第二人民醫(yī)院CT室(河南 焦作 454000)

金 艷1 趙 慶2

剖宮產瘢痕妊娠(CSP)作為一種剖宮產切口遠期并發(fā)癥，因早期缺乏特異性臨床表現(xiàn)，增加了早期診斷難度，隨妊娠進展易對患者身體健康和生命安全造成嚴重影響，早期診斷和治療對改善預后有重要意義[1]。目前常用的陰道彩色多普勒超聲(TVCDU)在CSP診斷治療中發(fā)揮了重要作用[2]。但其受操作者主觀影響較大，且不能準確顯示病變部位與周圍組織間關系，存在一定局限性。MRI作為一種軟組織分辨率高，可多序列、方位成像的診斷方式，聯(lián)合TVCDU可能對提升診斷準確度有一定幫助[3]?；诖?，本研究觀察3.0T MRI聯(lián)合TVCDU在診斷CSP中的應用情況，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料對2015年10月至2018年10月我院66例擬診為CSP患者的臨床資料進行回顧性分析。納入標準：既往有一次以上剖宮產手術史，停經，血β-HCG增高，擬診為CSP者；術前接受3.0T MRI和TVCDU檢查者；自愿簽訂知情同意書者。排除標準：合并心肝腎等臟器功能不全者；有MRI禁忌證者；臨床資料不全者。年齡24～37歲，平均(30.3±4.3)歲；既往剖宮產均為子宮前下段橫切口，剖宮產次數(shù)1次48例，2次18例；手術類型：子宮動脈栓塞聯(lián)合清宮術37例，清宮術9例，妊娠病灶清除術8例，甲氨蝶呤聯(lián)合清宮術12例。

1.2 方法3.0T MRI：患者取仰臥位，控制呼吸；采用Siemens Skyra 3.0T MRI超導型磁共振掃描儀，體部相控陣線圈，行常規(guī)掃描；掃描序列：橫軸快速自旋回波(TSE)：TIWI(TR522ms，TE 21ms)，T2WI(TR 3700ms，TE 93ms)，層厚5mm，層間距1.0mm，矩陣320×320，視野(FOV)350mm×350mm。矢狀面T2WI抑脂序列：TR 5000ms，TE 93ms，層厚5mm，層間距1.0mm，矩陣320×320，F(xiàn)OV 260mm×260mm。由2名經驗豐富的影像科醫(yī)師對圖像進行觀察、分析。

VCDU：囑患者檢查前排空膀胱，取截石位；T采用邁瑞DC-7型彩色超聲多普勒診斷儀，陰式探頭頻率5.0～7.0MHz；經陰道超聲探頭從不同切面探查妊娠囊、卵黃囊、胎芽及胎心搏動等情況，觀察子宮峽部異常回聲；由2名經驗豐富的影像科醫(yī)師對圖像進行觀察、分析。

1.3 統(tǒng)計學分析數(shù)據(jù)分析用SPSS 19.0軟件處理，計數(shù)資料以百分比表示，χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義；采用一致性分析的Kappa值分析，Kappa值＞0.7為一致性較高，處于0.4～0.7為一致性中等，＜0.4為一致性較弱。

2 結 果

2.1 3.0T MRI診斷CSP的價值3.0T MRI診斷CSP的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值分別為92.86%(52/56)、90.00%(9/10)、92.42%(61/66)、98.11%(52/53)和69.23%(9/13)，Kappa值0.738。見表1。

2.2 VCDU診斷CSP的價值VCDU診斷CSP的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值分別為82.14%(46/56)、80.00%(8/10)、81.82%(54/66)、95.83%(46/48)和44.44%(8/18)，Kappa值0.468。見表1。

表1 3.0T MRI與病理檢查結果比較（n）

表2 VCDU與病理檢查結果比較（n）

2.3 3.0T MRI聯(lián)合TVCDU診斷CSP的價值3.0T MRI聯(lián)合TVCDU診斷CSP的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值分別為98.21%(55/56)、9.00%(9/10)、96.97%(64/66)、98.21%(55/56)和90.00%(9/10)，Kappa值0.882。見表3。

表3 3.0T MRI聯(lián)合TVCDU與病理檢查結果比較（n）

2.4 3.0T MRI、TVCDU及2者聯(lián)合診斷CSP價值比較3.0T MRI聯(lián)合TVCDU診斷CSP的靈敏度、準確度、陰性預測值高于TVCDU(χ2=6.993、5.849、4.350，P＜0.05)；亦高于3.0T MRI，但比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。3.0T MRI、TVCDU及2者聯(lián)合診斷CSP特異度、陽性預測值無明顯差異(P＞0.05)。聯(lián)合診斷與病理診斷一致性高于單一方法診斷?；旌闲圆痪|包塊，內部回聲不均勻，可見實性與液性共存(見圖6)。

3 討 論

2.5 CSP患者的超聲3.0TMRI、TVCDU表現(xiàn)3.0T MRI：66例患者經MRI診斷為CSP者52例。胎囊型46例：MRI可見橢圓形胎囊，T1Wl呈高信號，T2WI呈高信號，在DWI上呈低信號(見圖1、3)。包塊型6例：MRI可見不規(guī)則團塊影，TlWI呈等信號，在T2WI上呈低信號(見圖5)。

TVCDU：66例患者經TVCDU診斷為CSP者46例。部分切口處及部分宮腔內孕囊型31例：大部分位于瘢痕上方子宮下段宮腔內，少部分下段深入瘢痕切口處，多呈不規(guī)則橢圓形或蝌蚪型變形，深入瘢痕處的孕囊呈銳角，周圍可見豐富高速低阻型血流信號(見圖2)。切口處肌層孕囊型11例：子宮下段前壁瘢痕處肌層內可見孕囊回聲，形態(tài)圓形或橢圓形，基本規(guī)則，周圍可見較為豐富滋養(yǎng)層血流信號(見圖4)。包塊型4例：聲像圖表現(xiàn)為子宮內膜增厚，子宮下段剖宮產切口處可見CSP是一種表現(xiàn)為孕囊著床于剖宮產切口處的特殊異位妊娠，因早期缺乏特異性臨床表現(xiàn)，增加了診斷難度，隨妊娠進展易引起子宮破裂及大出血等癥狀，嚴重影響患者的身體健康和生命安全[4]。

TVCDU在CSP的診斷中有著重要意義，其以簡單、方便、無輻射、重復性好等優(yōu)勢可實現(xiàn)對孕囊及周圍情況的實時觀察，且該診斷方式直接貼近宮頸檢查，不受腹壁脂肪及腸壁氣體干擾，分辨率高，優(yōu)越性大大高于經腹部超聲[5]。文獻顯示，子宮腔與頸管內未見胚囊、子宮前壁峽部瘢痕處見胚囊或不均質團塊附著、瘢痕處肌層連續(xù)性中斷變薄、胚囊或不均質團塊周圍可見明顯血流信號是CSP的特征性改變[6]。TVCDU可清晰顯示妊娠組織、前壁肌層組織情況及周圍的血供及來源，有利于醫(yī)師對上述情況進行觀察[7]。本研究中，VCDU診斷CSP的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值分別為82.14%、80.00%、81.82%、95.83%和44.44%，Kappa值0.468，與病理診斷一致性中等，具有一定診斷價值。劉倩等[8]對81例擬診為CSP患者行TVCDU檢查，靈敏度為76.5%，特異度為84.6%，準確度為77.8%，陽性預測值為96.3%，陰性預測值為40.7%，可顯示卵黃囊、胚芽和原始心管搏動等情況，在CSP診斷中具有一定價值，與本研究基本一致。但其受操作者主觀影響較大，且不能準確顯示病變部位與周圍組織間關系，存在一定局限性。

圖1 34歲，停經46d，陰道流血7d，1次剖宮產史；3.0T MRI示子宮內膜增厚，子宮腔內可見孕囊，孕囊突向子宮下壁切口處，呈鳥嘴樣改變，距離子宮漿膜層約3mm，增強后可見孕囊壁增強。圖2 TVCDU，與圖1為同一患者，子宮下段宮腔內可見孕囊樣結構，內部可見卵黃囊，未見明顯胚芽結構，孕囊大部分位于下段宮腔內，少部分下段深入切口處。圖3 32歲，停經58d，陰道流血10d，1次剖宮產史；3.0T MRI矢狀位T2WI+STIR示病灶呈長T2信號灶，其下緣與子宮峽部前壁切口緊貼。圖4 TVCDU，與圖3為同一患者，宮腔及宮頸管內均未見孕囊樣回聲，子宮下段剖宮產瘢痕處可見孕囊回聲，內見卵黃囊及胚芽，胚芽及孕囊周邊均可見血流信號。圖5 29歲，陰道流血3d，1年前行剖宮產；3.0T MRI矢狀位T2示子宮下段切口處異常信號，部分為高信號，部分為低信號，宮腔及宮頸管內未見類似孕囊信號，峽部異常信號距前壁肌層變薄，異常信號周圍增強。圖6 TVCDU，與圖5為同一患者，宮腔及宮頸管內均未見孕囊樣回聲，子宮下段可見一混合回聲包塊，略向外突，內部回聲欠規(guī)則。

MRI作為一種可多平面、多序列成像，具備高空間分辨率、高軟組織分辨率及高血流敏感性的診斷方式，可以清晰的顯示宮腔下段妊娠囊的位置，準確測量妊娠囊與前壁肌層的厚度[9]。相對于TVCDU，其可較準確測量病灶的體積，清楚顯示子宮瘢痕妊娠的細節(jié)特征，反映病灶及子宮周圍出血情況，并為臨床提供重要參考信息[10]。陳麗等[11]研究顯示，MRI顯示妊娠囊內出血、宮腔積血、孕囊與切口及周圍組織關系優(yōu)于TVCDU，但在顯示卵黃囊、胚芽和原始心管搏動等方面則不及TVCDU。二者聯(lián)合診斷可能對提升診斷準確度有一定幫助。本研究中，3.0T MRI聯(lián)合TVCDU診斷靈敏度、準確度、陰性預測值顯著高于TVCDU，略高于3.0T MRI，且聯(lián)合診斷Kappa值高于單一方法診斷，提示聯(lián)合診斷可顯著提升診斷靈敏度、準確度、陰性預測值和與病理診斷是一致性。董雙麗等[12]研究發(fā)現(xiàn)，MRI與TVCDU診斷CSP均與病理結果的符合度較高，將2種方法聯(lián)合應用可發(fā)揮各自優(yōu)勢，消除不足之處，為臨床快速診斷CSP提供更全面詳細的信息，與本研究基本一致。

綜上所述，3.0T MRI聯(lián)合TVCDU診斷可結合兩者優(yōu)勢，有助于提升診斷靈敏度、準確度、陰性預測值和與病理診斷一致性，對指導治療方案選擇有重要意義。