1.海南醫(yī)學(xué)院(海南 海口 570100)2.云南省鎮(zhèn)雄縣人民醫(yī)院超聲科(云南 昆明 657200)3.海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院超聲科(海南 ?？?570100)4.海南?？谑腥嗣襻t(yī)院超聲科(海南 ?？?570100)5.海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院放射科(海南 ?？?570100)

楊 昆1 李雪梅2 黃含音3陳園元4 姜 穎1 崔夢(mèng)秋1涂 蓉5

胎盤(pán)植入是由于子宮底蛻膜發(fā)育不良,胎盤(pán)絨毛侵入或穿透子宮肌層所致的一種異常的胎盤(pán)種植。按植入程度不同，胎盤(pán)絨毛達(dá)深部肌層,稱(chēng)植入性胎盤(pán)；更深者，胎盤(pán)絨毛可達(dá)漿膜層,甚至可穿透漿膜層，達(dá)膀胱或直腸，稱(chēng)穿透性胎盤(pán)[1]。胎盤(pán)植入多發(fā)生于子宮切開(kāi)手術(shù)后的幾年內(nèi)再次受孕時(shí)，孕囊種植或附著于切口瘢痕裂隙處，絨毛透過(guò)內(nèi)膜向肌層內(nèi)植入，孕囊周?chē)焕w維組織及子宮肌層包裹。以剖宮產(chǎn)術(shù)后的二次妊娠最多見(jiàn)，隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)率的增高(2015年30.63%)[2]及國(guó)家二孩政策的落實(shí)，產(chǎn)婦罹患胎盤(pán)植入的風(fēng)險(xiǎn)逐年增高，剖宮產(chǎn)病史的患者的胎盤(pán)植入發(fā)生率增加至40%～60%[3]，已經(jīng)成為產(chǎn)科常見(jiàn)病與多發(fā)病，是一種妊娠晚期常見(jiàn)的出血性、致死性疾病，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦的生命。因此，產(chǎn)前胎盤(pán)植入診斷的準(zhǔn)確性、可靠性越來(lái)越受到婦產(chǎn)科醫(yī)師的關(guān)注。目前臨床上對(duì)胎盤(pán)植入診斷主要采用超聲檢查，50%～80%的胎盤(pán)植入病例可通過(guò)超聲進(jìn)行檢查，而磁共振成像是一種必要補(bǔ)充檢查方法[4]。但由于部分孕婦腹壁組織較厚、腸道積氣及骨骼的干擾，后壁胎盤(pán)等原因，使得部分產(chǎn)婦超聲圖像的分辨能力不佳，影響診斷，導(dǎo)致漏診或誤診。MRI可以全面、多體位、多參數(shù)評(píng)價(jià)妊娠子宮，在孕期的應(yīng)用價(jià)值逐漸得到人們的重視[5]，但目前國(guó)內(nèi)并沒(méi)有統(tǒng)一的MR診斷標(biāo)準(zhǔn)，與超聲影像比較，MR的診斷價(jià)值、主要的影像學(xué)特征尚缺乏大數(shù)據(jù)報(bào)道，且目前MR研究多以產(chǎn)后的胎盤(pán)植入為主。本研究試圖通過(guò)回顧性分析產(chǎn)前臨床疑似胎盤(pán)植入的病例105例，將MRI和超聲結(jié)果與臨床手術(shù)、病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)照研究，進(jìn)一步提高對(duì)產(chǎn)前胎盤(pán)植入MR征象的認(rèn)識(shí)，以提高對(duì)其診斷能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2014年1月至 2016年12月臨床擬診胎盤(pán)植入的患者105例，年齡24～39歲，平均(31.65±6.26)歲，分別于孕32～42周、平均(33.9±3.2)周，行MR檢查。105例患者均為臨床擬診產(chǎn)前胎盤(pán)植入患者，其中前置胎盤(pán)58例，經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)有胎盤(pán)植入的45例，其中12例行子宮次全切術(shù)。全部患者均于檢查前簽署了知情同意書(shū)。收集同期超聲檢查結(jié)果進(jìn)行比對(duì)。

1.2 MR和超聲檢查MR檢查方法：采用美國(guó)通用電氣公司Signa Excite 1.5T磁共振掃描儀，采用Fiesta序列，橫斷位、矢狀位掃描，參數(shù)為T(mén)R 3.6ms，TE 1.5ms，反轉(zhuǎn)角65°，NEX 1.0，層厚7mm，層間距1.0，矩陣256×224，F(xiàn)OV 38cm。掃描范圍包括整個(gè)子宮及宮頸。

超聲評(píng)估使用儀器為美國(guó)GE公司的Volusion 730 expert、Volusion E8、國(guó)產(chǎn)邁瑞公司的Mindray DC-8彩色多普勒超聲診斷儀，探查時(shí)探頭頻率2-5MHz。采用經(jīng)腹壁方式掃查。

1.3 影像學(xué)與手術(shù)病理資料收集先從我院PACS(Picture Archiving and Communication Systems，圖像儲(chǔ)存與傳輸系統(tǒng))系統(tǒng)中搜索出臨床擬診為胎盤(pán)植入的MR檢查病例，再?gòu)腍IS系統(tǒng)(Hospital Information System，醫(yī)院信息系統(tǒng))中搜索其所有的出院診斷，及其手術(shù)或病理診斷結(jié)果，根據(jù)這些病例影像號(hào)再找出同時(shí)做過(guò)MR和超聲檢查的病例。統(tǒng)計(jì)患者的年齡、主訴、個(gè)人史、孕產(chǎn)史、手術(shù)所見(jiàn)、病理結(jié)果、MR和超聲檢查表現(xiàn)和結(jié)論、臨床診斷等。由一名副高級(jí)職稱(chēng)和一名中級(jí)職稱(chēng)人員共同分析MR診斷征象和超聲征象。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法將患者的出院診斷(手術(shù)和/或病理證實(shí))作為金標(biāo)準(zhǔn)，分別與MR診斷和超聲診斷結(jié)果進(jìn)行比較，分別整理出105例病例MR和超聲的真陽(yáng)性、真陰性、假陽(yáng)性、假陰性，并計(jì)算出各自的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值；用χ2檢驗(yàn)比較MR和超聲診斷胎盤(pán)植入的效能，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性意義。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件為SPSS 22.0。

2 結(jié) 果

在45例手術(shù)病理確診患者中，瘢痕子宮25例，其中胎盤(pán)植入與瘢痕位置一致有19例，位置不一致有6例。

2.1 MRI與超聲對(duì)產(chǎn)前胎盤(pán)植入診斷價(jià)值MRI與超聲真陽(yáng)性、假陽(yáng)性、假陰性、真陰性總例數(shù)統(tǒng)計(jì)如下，見(jiàn)表1。

表1 MRI與超聲評(píng)估胎盤(pán)植入的真陽(yáng)性、假陽(yáng)性、假陰性、真陰性

2.2 MRI征象分析在MR診斷為陽(yáng)性病例中各影像學(xué)征象見(jiàn)表2。

表2 MRI顯示胎盤(pán)植入征象的真陽(yáng)性、假陽(yáng)性情況

3 討 論

3.1 胎盤(pán)植入的病理學(xué)分型根據(jù)胎盤(pán)植入的深度，病理學(xué)上將其分為三型：胎盤(pán)粘連，肌層植入和穿透性植入。胎盤(pán)粘連指胎盤(pán)絨毛侵入到蛻膜層而未到達(dá)肌層；肌層植入是胎盤(pán)絨毛侵入到子宮肌層、但未穿透漿膜層；穿透性植入指胎盤(pán)絨毛侵入到漿膜層甚至子宮毗鄰組織，是最嚴(yán)重的胎盤(pán)植入類(lèi)型[6]。廣義胎盤(pán)植入包括以上3種類(lèi)型。胎盤(pán)植入易發(fā)生產(chǎn)前產(chǎn)后大量出血，對(duì)母兒危害極大，同時(shí)也增加了子宮切除的幾率。

圖1-2 胎盤(pán)與子宮壁分界不清?；颊吲?，40歲，G4P3，主訴停經(jīng)29+6周，發(fā)現(xiàn)血液高凝1月入院。MR冠狀位和矢狀位FIEST序列影像所見(jiàn)：胎盤(pán)大部分位于子宮前下壁，部分位于子宮后下壁，胎盤(pán)完全覆蓋宮頸內(nèi)口；前下壁局部肌層與胎盤(pán)結(jié)構(gòu)分界不清（↓）。宮頸內(nèi)少許出血信號(hào)。手術(shù)可見(jiàn)子宮下段肌層廣泛缺損，膀胱與子宮下段粘連。術(shù)畢剖視標(biāo)本見(jiàn)胎盤(pán)附著與子宮前后壁，完全覆蓋宮頸內(nèi)口，前壁、后壁均可見(jiàn)植入。圖3-6 胎盤(pán)與子宮壁分界不清（T2WI，SSFSE/TIWI和增強(qiáng)）?；颊?5歲，G5P1，停經(jīng)15+3周。MR所見(jiàn)：子宮底部胎盤(pán)組織內(nèi)可見(jiàn)新月形異常信號(hào)灶，呈短T1稍短T2信號(hào)，增強(qiáng)后無(wú)明顯強(qiáng)化,考慮絨毛膜下血腫（箭頭）。子宮前下壁肌層未見(jiàn)顯示，局部可見(jiàn)胎盤(pán)植入（箭），并可見(jiàn)局部胎盤(pán)信號(hào)混雜，內(nèi)可見(jiàn)散在斑片狀短T1信號(hào)影，增強(qiáng)后局部不均勻強(qiáng)化。子宮后壁胎盤(pán)與子宮肌層界限不清，增強(qiáng)后局部不均勻明顯強(qiáng)化。宮頸管內(nèi)可見(jiàn)少量短T1信號(hào)影。手術(shù)可見(jiàn)子宮下段被膀胱覆蓋，胎盤(pán)于子宮下段及前壁處植入肌層，子宮下段前壁肌層缺失，胎盤(pán)植入漿膜層但未穿透漿膜層。

3.2 胎盤(pán)植入的超聲與MRI影像評(píng)估比較超聲檢查是評(píng)估胎盤(pán)植入最常用的一種方法，因其價(jià)格低廉、無(wú)創(chuàng)性及快速診斷，目前是產(chǎn)科醫(yī)生優(yōu)先選擇的評(píng)估方法。彩超能動(dòng)態(tài)觀察胎盤(pán)植入部位的血流狀況，可以發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)的血管向植入的部位(子宮肌層、膀胱壁)延伸，可以發(fā)現(xiàn)植入部位的子宮肌層明顯變薄或缺失，對(duì)胎盤(pán)植入診斷有一定的價(jià)值。50%～80% 18到20周的胎盤(pán)植入病例可通過(guò)超聲明確診斷[4]。但彩超也有其不足之處，容易受腹部增厚的脂肪組織、位置較深的子宮后壁胎盤(pán)及盆腔臟器的干擾。經(jīng)陰道彩超能更準(zhǔn)確地觀察胎盤(pán)與子宮壁組織的關(guān)系，但只適用于植入部位位于子宮下段的部分患者[7]。MRI具有高軟組織對(duì)比度、大視野、多角度成像、可重復(fù)性好的優(yōu)勢(shì)，在胎盤(pán)植入診斷中發(fā)揮著重要的補(bǔ)充作用[8]。同時(shí)隨著剖宮產(chǎn)術(shù)的應(yīng)用，多數(shù)孕婦為瘢痕子宮[9]，MR在顯示子宮下段肌層的厚度，胎盤(pán)形態(tài)與信號(hào)改變，子宮壁間及宮旁擴(kuò)張的血管方面較超聲具有一定優(yōu)勢(shì)。本研究結(jié)果顯示胎盤(pán)植入診斷的靈敏度MR高于超聲，但在特異度方面超聲更高，也就是MR的假陽(yáng)性明顯高于超聲，這可能與我們對(duì)MR征象的認(rèn)識(shí)不足有關(guān)。因此，要減少誤診率，還應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用超聲與MRI檢查，因?yàn)橥ㄟ^(guò)MRI能夠更好地觀察子宮全貌，同時(shí)還能測(cè)量出膀胱與植入胎盤(pán)的準(zhǔn)確距離，而彩色多普勒超聲能夠更好評(píng)價(jià)微血管內(nèi)血液動(dòng)力學(xué)變化，將兩種方法聯(lián)合使用，可彌補(bǔ)不足之處[10-11]。

3.3 產(chǎn)前胎盤(pán)植入MRI征象分析關(guān)于胎盤(pán)植入的MRI診斷，目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究發(fā)現(xiàn)，子宮肌層與胎盤(pán)局部分界不清的征象最具臨床意義。本研究資料中同時(shí)具有上述征象的患者有51例，用該征象診斷真陽(yáng)性有36例，MRI準(zhǔn)確率為71%，特異性29%，表明上述征象出現(xiàn)在胎盤(pán)植入的診斷中具有重要意義。

本研究發(fā)現(xiàn)MRI顯示胎盤(pán)與子宮前下壁分界不清征象是最有價(jià)值的，14例中有10例是真陽(yáng)性；而胎盤(pán)與子宮后壁，后上壁，中上壁界限不清時(shí)，真陽(yáng)性率低，假陽(yáng)性率高。這是因?yàn)槲以浩蕦m產(chǎn)術(shù)的切口是位于子宮前下壁，而晚期妊娠時(shí)子宮壁很薄，一般MRI很難直接顯示子宮瘢痕，都是根據(jù)手術(shù)史推測(cè)，這也說(shuō)明界限模糊征象還要與部位相結(jié)合，才能提高其陽(yáng)性率。同時(shí)，我們的結(jié)果顯示在45例手術(shù)病理確診患者中，瘢痕子宮25例，其中胎盤(pán)植入與瘢痕位置一致有19例，位置不一致還有6例。這與胎盤(pán)植入的原因除剖宮產(chǎn)手術(shù)史外，還與之前的子宮內(nèi)膜創(chuàng)傷等原因有關(guān)是一致的。

本研究發(fā)現(xiàn)子宮與膀胱壁分界不清征象，診斷胎盤(pán)植入膀胱壁的靈敏度100%，說(shuō)明這一征象很可靠，且對(duì)臨床特別重要，關(guān)系到是否請(qǐng)泌尿外科醫(yī)生同時(shí)上手術(shù)的問(wèn)題。除此之外，植入的類(lèi)型與診斷準(zhǔn)確性有相關(guān)性：穿透性胎盤(pán)植入的診斷準(zhǔn)確率高于肌層植入性胎盤(pán)植入，后者又高于粘連性胎盤(pán)植入。產(chǎn)前診斷胎盤(pán)植入的其他直接征象，如胎盤(pán)交界面波浪狀改變、胎盤(pán)附著處肌層菲薄、胎盤(pán)局限性向外膨隆、胎盤(pán)邊緣毛糙，胎盤(pán)形態(tài)欠規(guī)則、胎盤(pán)與子宮交界面信號(hào)不均勻、不連續(xù)等[12]。這些雖然都有文獻(xiàn)報(bào)道，但我們的結(jié)果顯示，其診斷靈敏度均較低，特異度都在35%以下，可能與妊娠時(shí)子宮壁變薄、胎兒體位有關(guān)，不能作為診斷依據(jù)，僅有參考價(jià)值。

總之，胎盤(pán)植入是臨床的疑難危重問(wèn)題，MR檢查為臨床提供了一個(gè)新的診斷工具，可以彌補(bǔ)超聲診斷不清的病例，對(duì)該病的認(rèn)識(shí)還需要不斷深入。