1.山東省東營市東營區(qū)人民醫(yī)院放射科 (山東 東營 257000)2.勝利石油管理局勝采醫(yī)院放射科(山東 東營 257000)

張 濤1 李 治2

腹膜轉(zhuǎn)移癌(peritoneal carcinomatosis,PC)是指惡性腫瘤細(xì)胞通過血管、淋巴管或其他途徑轉(zhuǎn)移至腹腔或在腹膜直接定植，可發(fā)生于多種惡性腫瘤晚期[1]。其中尤以胃癌、結(jié)腸癌、胰腺癌以及卵巢癌等腹部惡性腫瘤繼發(fā)腹膜轉(zhuǎn)移癌的風(fēng)險較大，腹膜轉(zhuǎn)移癌臨床治療效果欠佳，預(yù)后極差，中位生存期多在1-7個月之間[2]。研究表明[3]依據(jù)PCI指數(shù)(peritoneal carcinomatosis index，PCI)實施的綜合治療，腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)聯(lián)合腹腔熱灌注治療能夠較好的延緩病情，因此在術(shù)前對PC進行準(zhǔn)確的評估，對于指導(dǎo)治療，評估預(yù)后都有重要意義。目前臨床對腹膜轉(zhuǎn)移癌的診斷方式有腹水細(xì)胞學(xué)檢測、內(nèi)窺鏡檢查，腹膜穿刺活檢以及影像學(xué)方法，其中尤以影像學(xué)方法應(yīng)用簡便快捷，無創(chuàng)，其中的磁共振彌散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging，DWI)是目前能夠無創(chuàng)條件下準(zhǔn)確反映分子擴散特征的唯一方法[4-5]。同時相對于其他影像診斷方法，磁共振成像具有更高的軟組織分辨率，對惡性腫瘤及組織缺血敏感性更高，進而對腹膜癌有著更高的檢出率。因此本研究旨在采用MRI聯(lián)合DWI對腹膜癌轉(zhuǎn)移患者進行診斷，評估該方法診斷腹膜轉(zhuǎn)移癌的靈敏度和特異度，為其臨床應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2015年3月至2015年10月在我院實施手術(shù)切除、腹腔鏡檢查、腹水細(xì)胞檢查、經(jīng)病理證實和臨床隨訪的52例疑似腹膜轉(zhuǎn)移癌的臨床資料進行回顧性分析。其中男性患者13例，女性患者39例，年齡31-75歲，平均(56.3±8.4)歲。所有入選患者應(yīng)均同時進行MRI常規(guī)掃描及MRI聯(lián)合彌散加權(quán)成像掃描，檢查前均告知患者檢查目的并請家屬簽署知情同意書；所有患者經(jīng)病理檢查及隨訪證實為腹膜癌轉(zhuǎn)移患者；排除伴有嚴(yán)重的MRI檢查禁忌癥的患者。

1.2 檢查方法采用德國西門子3.0T VERIODOT MR磁共振掃描儀掃描，常規(guī)MRI掃描序列包括T1W1、FS-T2W1，同時進行DWI。DWI掃描參數(shù)設(shè)置如下，采用單次激發(fā)平面回波成像序列，采集成像，彌散加權(quán)系數(shù)為b=0.8s/mm2，TR 3900ms，TE 76ms，層厚設(shè)置為4mm，層間距設(shè)置為0.4mm，F(xiàn)OV 40×40cm，矩陣128×128，激勵次數(shù)為4次。采用呼吸觸發(fā)，在每次呼氣末進行數(shù)據(jù)采集，掃描從膈頂端到盆底。

1.3 圖像分析選擇兩位具有副高及以上職稱的經(jīng)驗豐富的磁共振醫(yī)師在對患者病情不明確的前提下進行獨立閱片，并分別對MRI，MRI聯(lián)合DWI圖像進行分析。DWI高信號者被認(rèn)為是惡性轉(zhuǎn)移灶。閱片時根據(jù)相關(guān)文獻將腹膜腔劃分為25個解剖部位進行觀察，但由于影像未能清晰顯示屈氏韌帶，因此以24個解剖部位進行觀察，主要項目包括病灶數(shù)目，各序列的信號特征，MRI影像表現(xiàn)。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)壁層腹膜厚度大于2mm，排除腹水和透亮腸圈，腹膜上的長T1長T2信號軟組織結(jié)節(jié)、腫塊或融合為餅的大網(wǎng)膜均判定為腹膜轉(zhuǎn)移癌。腹水充滿盆腔時為大量，僅存在肝脾周圍的腹水為少量，僅在結(jié)腸旁溝等處者為少量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)處理分析，兩種檢查方法診斷結(jié)果與病理結(jié)果采用Kappa一致性檢驗，以k＜0.4表示一致性欠佳，0.4-0.75代表一致性較好，＞0.75表示有極好的一致性。采用卡方檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。另根據(jù)資料性質(zhì)，并以病理組織檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，本研究選擇診斷性試驗分析，計算MR及MR聯(lián)合DWI的診斷靈敏度，特異度，陽性預(yù)測值，陰性預(yù)測值。此外，通過繪制ROC曲線，通過比較曲線下面積評估兩種掃描方式的診斷價值。

2 結(jié) 果

2.1 病灶檢測結(jié)果在入選的56例疑似腹膜轉(zhuǎn)移癌患者中經(jīng)病理檢查及隨訪，有43例確診為腹膜轉(zhuǎn)移癌，其中有3例輸卵管癌患者，24例卵巢癌患者，7例胃癌患者，淋巴瘤患者2例，結(jié)直腸癌患者5例，宮頸癌患者2例。

2.2 腹膜轉(zhuǎn)移表現(xiàn)類型以病人例數(shù)統(tǒng)計，壁層腹膜增厚者最多，有46例，其中有不規(guī)則線性增厚28例，結(jié)節(jié)狀或帶狀增厚14例，腸道漿膜面增厚4例。網(wǎng)膜或腸系膜轉(zhuǎn)移者16例，其中有5例餅狀大網(wǎng)膜，11例呈污垢狀；腹水30例，其中有21例患者為大量、中量腹水，9例為少量腹水(見圖1-4)。見表1。

表1 腹膜轉(zhuǎn)移癌類型

表2 MRI及MRI聯(lián)合DWI對腹膜轉(zhuǎn)移癌診斷結(jié)果

表3 MRI及MRI聯(lián)合DWI對腹膜轉(zhuǎn)移癌診斷價值比較

表4 兩種診斷方法對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移判斷與術(shù)后病理檢查的一致性分析

2.3 MRI及MRI聯(lián)合DWI對腹膜轉(zhuǎn)移癌診斷結(jié)果MRI診斷結(jié)果表明在43例腹膜轉(zhuǎn)移癌患者中有36例診斷為腹膜轉(zhuǎn)移癌，另外6例診斷為非腹膜轉(zhuǎn)移癌，13例非腹膜轉(zhuǎn)移癌患者中有6例被診斷為腹膜轉(zhuǎn)移癌，7例診斷準(zhǔn)確。MRI聯(lián)合DWI診斷結(jié)果，在43例腹膜轉(zhuǎn)移癌患者中有39例診斷為腹膜轉(zhuǎn)移癌，另外4例診斷為非腹膜轉(zhuǎn)移癌，13例非腹膜轉(zhuǎn)移癌患者中有3例被診斷為腹膜轉(zhuǎn)移癌，10例診斷準(zhǔn)確。見表2。

圖1 卵巢癌患者軸位DWI圖像顯示肝包膜不規(guī)則帶狀增厚，DWI呈高信號）；圖2 胃癌患者軸位DWI圖像顯示餅狀大網(wǎng)膜，呈現(xiàn)明顯高信號）；圖3-4卵巢癌減瘤術(shù)后發(fā)生大量腹水，T2WI腹膜增厚顯示不明確，DWI顯示右側(cè)盆壁腹膜增厚呈線狀高信號）。

圖5 MRI及MRI聯(lián)合DWI診斷腹膜轉(zhuǎn)移癌的ROC曲線。

2.4 MRI及MRI聯(lián)合DWI對腹膜轉(zhuǎn)移癌診斷價值及ROC曲線比較如圖5所示為兩種診斷方法的ROC曲線，MRI及MRI聯(lián)合DWI的ROC曲線下面積分別為0.681和0.817，差異顯著(P＜0.05)。MRI對腹膜轉(zhuǎn)移癌的靈敏度、特異性、陽性及陰性預(yù)測值分別為85.7%，53.8%，85.7%和53.8%；MRI聯(lián)合DWI對腹膜轉(zhuǎn)移癌的靈敏度、特異性、陽性及陰性預(yù)測值分別為92.9%，71.4%，90.7%和76.9%。見表3。

2.5 兩種診斷方法對腹膜轉(zhuǎn)移癌診斷結(jié)果與病理檢查結(jié)果的一致性分析根據(jù)Kappa檢驗結(jié)果，MRI及MRI聯(lián)合DWI對腹膜轉(zhuǎn)移癌的診斷結(jié)果與病理診斷結(jié)果均具有較高的一致性，但以MRI聯(lián)合DWI的一致性更高。見表4。

3 討 論

腹膜轉(zhuǎn)移癌多來源于胃腸道腫瘤及卵巢腫瘤，胰腺、膽道以及子宮腫瘤偶見，腹膜轉(zhuǎn)移癌可在膈肌至盆腔之間的任何部位發(fā)生，病變多集中于雙側(cè)橫隔，雙側(cè)結(jié)腸旁溝，大、小網(wǎng)膜，盆壁層腹膜，子宮、膀胱或直腸腺窩處[6-7]。其發(fā)生機理多認(rèn)為是其他位置腫瘤細(xì)胞脫落后由于癌細(xì)胞自身重力，以及呼吸道、腸道蠕動隨腹水流動，加之腫瘤細(xì)胞自身較強的粘附性及定植能力等因素共同形成的[8]。臨床對腹膜轉(zhuǎn)移癌缺乏有效的診斷、治療方法，但臨床實踐表明及時的確診對于延緩病情，評估預(yù)后意義重大。而目前關(guān)于腹膜轉(zhuǎn)移癌的診斷方法雖然很多，但大都存在不同程度的缺陷，如腹水細(xì)胞檢查的陽性率只有30～40%[9]，多層螺旋CT檢查對直徑在5cm以下的腫瘤靈敏度、特異度均明顯降低[10]。因此，尋找具有更高靈敏度、特異性的診斷方法，對于腹膜轉(zhuǎn)移癌的確診和預(yù)后評估具有積極意義。近年來關(guān)于MRI檢查應(yīng)用于腹膜轉(zhuǎn)移癌的報道逐漸增多，但由于自身局限性對個別不易觀察位置的腫瘤難以發(fā)現(xiàn)，通過彌散加權(quán)成像所顯示的信號異常能夠顯著提高MRI對多腹膜轉(zhuǎn)移的檢出率。

本研究發(fā)現(xiàn)的腹膜轉(zhuǎn)移癌表現(xiàn)形式主要有三類，分別為壁層腹膜增厚，腸道漿膜面增厚以及腹水。這些征象與相關(guān)文獻報道一致，均為腹膜轉(zhuǎn)移癌的常見伴隨征象[11]。采用彌散加權(quán)成像MRI時腹膜轉(zhuǎn)移癌表現(xiàn)為擴散受限的高信號，而腹水以及大部分腸內(nèi)容物則呈現(xiàn)為低信號，二者對比明顯。但DWI也有其自身的局限性，主要為背景信號低，對解剖細(xì)節(jié)的分辨率較低，T2穿透效應(yīng)對圖像質(zhì)量有較大影響，這也是本研究選擇使用較高b值(800s/mm2)的原因。

此外，本研究對MRI及MRI聯(lián)合DWI對腹膜轉(zhuǎn)移癌的臨床診斷價值進行比較，結(jié)果MRI及MRI聯(lián)合DWI的ROC曲線下面積分別為0.681和0.817，差異顯著(P＜0.05)。MRI對腹膜轉(zhuǎn)移癌的靈敏度、特異性、陽性及陰性預(yù)測值分別為85.7%，53.8%，85.7%和53.8%；MRI聯(lián)合DWI對腹膜轉(zhuǎn)移癌的靈敏度、特異性、陽性及陰性預(yù)測值分別為92.9%，71.4%，90.7%和76.9%。上述結(jié)果表明MRI聯(lián)合DWI對腹膜轉(zhuǎn)移癌診斷具有較高的靈敏度和特異性，且其ROC曲線下面積也顯著高于MRI，提示MRI聯(lián)合DWI診斷腹膜轉(zhuǎn)移癌具有更高的臨床價值。其原因可能是MRI聯(lián)合DWI能夠?qū)ΤＲ?guī)MRI不易觀察到的部位進行觀察，從而提高對轉(zhuǎn)移癌癥灶的檢出率。

綜合上述分析，可以得出結(jié)論，MRI聯(lián)合彌散加權(quán)成像診斷腹膜轉(zhuǎn)移癌相對于單獨利用MRI具有更高的臨床價值，可在臨床推廣應(yīng)用。但由于本研究涉及病例資料較少，為了進一步確定MRI聯(lián)合DWI對腹膜轉(zhuǎn)移癌的診斷價值，還應(yīng)進一步擴大樣本量，進行更加細(xì)致深入的研究。