赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院(內(nèi)蒙古 赤峰 024000)

潘艷飛

肝硬化是慢性肝臟疾病長期發(fā)展的結(jié)果，肝硬化程度直接對患者健康甚至生命產(chǎn)生威脅[1]。流行病學(xué)資料顯示，慢性乙型肝炎是中國肝硬化的主因[2]，但近年來，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，酗酒人群的數(shù)量不斷增加，酒精性肝病的發(fā)病率也呈上升趨勢，成為導(dǎo)致肝損傷的重要病因[3]。目前臨床主要依賴肝活檢病理檢查來診斷肝硬化并確定其程度，尚缺乏有效的無創(chuàng)性診斷方法。肝硬化階段，隨著肝內(nèi)膠原沉積，肝小葉結(jié)構(gòu)改變，使肝臟體積發(fā)生改變，肝體積改變能夠反映肝臟實質(zhì)細胞數(shù)量變化[4]。肝體積的準(zhǔn)確測量已成為肝臟疾病診斷、治療方法的選擇以及預(yù)后評估的一項重要指標(biāo)，本文采用MSCT測量大樣本肝硬化患者，對照正常志愿者肝臟體積，評價肝硬化患者肝體積變化與病變的嚴(yán)重程度之間的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 研究對象

1.1.1 實驗資料：選擇5只新鮮豬肝，去除相鄰組織，冷藏。模擬人體肝臟位置固定，進行肝臟體積掃描，采用工作站體積測量軟件，用鼠標(biāo)沿肝臟輪廓勾畫肝臟范圍，重建肝臟三維模型后計算肝體積，利用水代法測量實際肝體積。

1.1.2 臨床資料：搜集自2016年10月～2017年10月間，在我院因其他原因接受CT上腹部掃描正常志愿者200例，男115例、女85例，年齡20～80歲，平均(53.23±14.49)歲，測量當(dāng)日志愿者身高、體重。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往無慢性肝病史，檢查當(dāng)時無明顯肝臟疾病的癥狀和體征，肝功能7項(ALT、AST、TP、ALb、TB、DB、Chol)檢查值均在正常值范圍內(nèi)；(2)腹部影像學(xué)檢查提示無“肝實質(zhì)密度欠均(CT)、回聲不均勻或增強(B超)、脂肪肝、超過2cm肝囊腫及肝血管瘤”。肝硬化患者納入標(biāo)準(zhǔn)：全部患者均符合2001年中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)分會聯(lián)合修訂的病毒性肝炎防治方案中關(guān)于肝硬化的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，并要求具有完整的臨床資料。合格入選對象為47例，男25例，女22例，(平均年齡為53.79歲)。其肝硬化分級資料為：Child A 19例、Child B 20例、Child C 8例。患者評分標(biāo)準(zhǔn)參照Child-pugh分級，其中38例為乙型肝炎后肝硬化，9例為酒精性肝硬化。其中12例為肝臟穿刺活檢證實，35例為血清學(xué)指標(biāo)診斷。

1.2 圖像后處理及測量方法

1.2.1 掃描設(shè)備及掃描參數(shù)：采用美國GE Lightspeed 64層螺旋CT掃描儀，對200例正常對照組及47例肝硬化患者行上腹部CT多期增強掃描。掃描參數(shù)：管電壓120KV，管電流300mA，螺距1.375：1，采用1.25mm重建。采用單筒高壓注射器以3.0mL/s的速度經(jīng)手背靜脈注入100mL(300mgI/mL)非離子對比劑碘海醇注射液，注藥結(jié)束后平均延時25s進行動脈期掃描，延時55s行門脈期掃描。

1.2.2 掃描前準(zhǔn)備：掃描前禁食水6小時，檢查前30分鐘患者靜坐訓(xùn)練胸式呼吸，同時口服陰性對比劑(溫開水)800mL。

1.2.3 圖像后處理：掃描數(shù)據(jù)傳入AW4.2工作站，進行肝臟體積測量。在肝實質(zhì)強化最明顯的門脈期測量肝體積，自肝頂?shù)礁蜗戮壍脑驾S位圖像進行處理，用點圈法勾勒該層面肝臟輪廓，圈定時注意避開膽囊、下腔靜脈、門靜脈肝內(nèi)主要分支、肝裂以及肝圓韌帶。設(shè)定域值范圍100HU，然后利用工作站體積計算功能軟件得出待測肝臟體積，如圖2-1。由兩位工作經(jīng)驗豐富放射科醫(yī)師獨立進行測量，每位測量者對受試者均測量兩次，兩次間隔三天以上。測量前標(biāo)準(zhǔn)一致(包括測量窗寬WW=300HU，窗位WL=75HU)，兩次測量取其平均值。

1.3 生理參數(shù)體表面積男性(body surface area,BSA)=0.0057×身高(cm)+0.0121×體重(Kg)+0.082，體表面積女性(body surface area,BSA)=0.0073×身高(cm)+0.0127×體重(Kg)-0.210。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析所有資料以SPSS 11.5軟件包進行統(tǒng)計學(xué)處理，首先對肝硬化組和對照組的年齡和性別進行獨立樣本的t檢驗；對兩組受檢對象及肝硬化組間(ChildA、B、C)各體積值的比較根據(jù)分布類型采用t檢驗和秩和檢驗，并用相關(guān)分析計算相關(guān)系數(shù)。所有檢驗顯著性水平均以＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 采用5只新鮮豬肝標(biāo)本CT測量肝臟體積與水測法測量對照，5例豬肝CT測量體積為(1431.35±255.72)cm3，利用水側(cè)法測量體積為(1328.88±289.78)cm3，二者具有較高相關(guān)性，r=0.994，P=0.001。建立回歸方程校正后全肝體積=1.127×CT測量肝臟體積-283.87。

表1 肝硬化組與正常對照組肝臟體積對比

2.2 對納入研究組200例正常對照組及47例肝硬化患者進行多層螺旋CT掃描，采用容積軟件對肝臟體積進行定量測量得出肝臟體積，根據(jù)體表面積公式得到標(biāo)準(zhǔn)化肝臟體積=肝臟體積/體表面積見表1，圖1-2。

結(jié)果表明與正常對照組比較，肝硬化各組體積除Child-A級高于正常對照組外，余Child-B、Child-C級肝臟體積小于正常對照組，且兩兩比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)。

3 討 論

肝硬化是我國常見病，肝硬化定量診斷是多年來臨床研究的重點。目前肝硬化早期診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是肝臟穿刺活檢，由于該方法有創(chuàng)，且與診斷結(jié)果受取樣部位影響，并不能全面反映肝硬化嚴(yán)重程度。本研究旨在研究肝硬化患者體積與其嚴(yán)重程度有無相關(guān)性。

3.1 多層螺旋CT肝臟體積的測量方法多層螺旋CT目前已成為臨床上肝臟體積測量的最常用方法之一，其原理是在數(shù)據(jù)容積體中，將肝臟實質(zhì)與周圍的臟器區(qū)分開，層切法是測量肝臟體積最常用的方法，此方法是在一定掃描層厚基礎(chǔ)上逐層勾畫肝臟體積邊緣，手工描繪肝臟體積，此方法優(yōu)點是最大可能的減少了因周圍臟器影像產(chǎn)生誤差，缺點為工作量大，測量數(shù)據(jù)耗時長。另一種方法是閾值法，根據(jù)設(shè)定的肝臟實質(zhì)閾值，將肝臟組與周邊結(jié)構(gòu)從密度上區(qū)分開[5]，由于周圍存在與肝臟密度相近的組織結(jié)構(gòu)(如橫隔、腎臟、胃)可造成測量誤差。本組資料的體積測量采用層切法測量，最大限度控制誤差，采用2.5mm逐層勾畫，準(zhǔn)確性較高。本研究又采用豬肝體積校正結(jié)果，與其他研究使用肝移植后結(jié)果相比準(zhǔn)確性更高，這樣采用統(tǒng)一校正后肝臟體積統(tǒng)計分析，減少了結(jié)果中的系統(tǒng)誤差。

圖1-2 45歲正常男性，肝臟體積約1425.768cm3。

3.2 肝硬化體積變化與疾病嚴(yán)重程度的相關(guān)性肝硬化時肝臟再生結(jié)節(jié)和纖維增生導(dǎo)致肝臟體積改變，由于肝細胞壞死程度不同，并且與病變程度密切相關(guān)，因此肝臟體積發(fā)生不同程度改變。由于肝臟自身代償功能強大，早期肝硬化在代償期時不會出現(xiàn)任何臨床癥狀易被忽略，當(dāng)肝硬化的程度進展惡化，將會形成小肝癌[6]。本組資料表明，肝硬化發(fā)生后，整個肝臟體積發(fā)生變化，Child-A級患者肝臟體積超過正常對照組肝臟體積，而B、C級肝硬化患者肝臟體積明顯低于正常對照組，導(dǎo)致此原因可能是肝硬化初期，肝臟體積由代償肥大逐漸轉(zhuǎn)為萎縮，最終將導(dǎo)致肝功能惡化而進入終末期(C級)。與國內(nèi)外一些學(xué)者研究結(jié)果不同，路濤[7]等通過對101例不同程度肝炎后肝硬化患者體積測量得出：正常成人全肝體積為(1222.76±216.96)cm3，ChildA、B、C總肝體積分別為(1100.92±336.68)cm3、(1043.88±364.75)cm3、(798.01±203.64)cm3。肖平[8]等通過對38例肝硬化患者體積測量研究顯示：肝硬化組Child-A與正常對照組之間無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。本文對正常對照組與肝硬化組之間比較又使用了標(biāo)準(zhǔn)化的肝臟體積分別進行統(tǒng)計學(xué)分析，雖然兩次結(jié)果均表明對照組與研究組、研究組與不同分級之間肝臟體積差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但考慮到體表面積與代謝情況密切相關(guān)，同時包含了身高和體重兩種因素，能平衡由身高體重不同帶來的偏差，故認為選擇標(biāo)準(zhǔn)化的肝臟體積更為客觀。根據(jù)本次研究數(shù)據(jù)，對照組與A級、A級與B級、B級與C級之間肝臟體積差異有統(tǒng)計學(xué)意義，由此可見肝硬化患者肝臟體積與疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān)。應(yīng)用多排螺旋CT測量肝臟體積，獲得人體生理狀態(tài)下肝硬化患者肝臟體積變化，與Child分級結(jié)合，有助于正確評價患者肝臟潛在的儲備能力[9]；另外針對肝移植供者術(shù)前評估，CT可用于重建肝血管系統(tǒng)，并測定、計算全肝體積及右半肝體積，確保供者安全性是活體肝移植得以發(fā)展的前提條件[10]。

綜上，多層螺旋CT肝臟體積測量法能較準(zhǔn)確得到肝臟體積，有助于反映肝硬化程度。本研究不足之處，納入肝硬化患者是肝炎性肝硬化和酒精性肝硬化，其他原因肝硬化均排除在外，而不同病因所致肝硬化肝葉體積變化不盡相同，因此，需進一步研究比較不同病因肝硬化體積變化。