.河南省漯河市中心醫(yī)院(漯河醫(yī)專一附院)超聲診斷科(河南 漯河 46000).河南省人民醫(yī)院超聲科(河南 鄭州 450000)劉 燕 王玲云

冠狀動脈疾病是臨床常見病與多發(fā)病，指冠狀動脈狹窄或阻塞引起的心肌缺血性損傷，具有發(fā)病急、致死率高等特點(diǎn)[1-2]。早期診斷與干預(yù)在提高冠狀動脈疾病患者生存率方面具有重要意義。冠狀動脈造影術(shù)是目前診斷冠狀動脈疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，可以準(zhǔn)確反映冠狀動脈管腔形態(tài)，但其作為有創(chuàng)性檢查可重復(fù)性差，，存在一定并發(fā)癥，加之費(fèi)用昂貴，臨床應(yīng)用受限[3]。超聲、CT、MRI等影像學(xué)檢查方法以其無創(chuàng)、安全、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)受到研究者的重視。但在臨床檢查中具體選擇何種檢查方法以保證冠狀動脈疾病診斷準(zhǔn)確性目前尚存在一定爭議。因此本研究選取我院2015年8月至2017年8月69例疑似冠狀動脈疾病患者為研究對象，采用超聲聯(lián)合冠狀動脈CTA或MRI檢查，比較兩種檢查方法診斷冠狀動脈疾病的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2015年8月至2017年8月69例疑似冠狀動脈疾病患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)擬診為冠狀動脈疾?。?2)1周內(nèi)在我院接受超聲心動圖、CT掃描、MRI檢查及冠狀動脈造影術(shù)；(3)患者均了解本次研究目的，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重心律不齊；(2)合并呼吸道疾病或屏氣不良患者；(3)肝腎功能不全者；(4)造影劑過敏患者；(5)MRI檢查禁忌證。本組患者，男46例，女23例，年齡49～77歲，平均(63.04±11.35)歲。所有患者均在超聲心動圖、CT掃描、MRI檢查后1～3d接受冠狀動脈造影術(shù)檢查。

1.2 超聲心動圖采用荷蘭飛利浦公司Sonos 7500型超聲診斷儀，M3S探頭，頻率3.3MHz，連接心電圖同步記錄?；颊呷∑脚P位，平靜呼吸，采集左冠狀動脈主干、左前降支、右冠狀動脈、回旋支等圖像。常規(guī)檢查后開啟彩色多普勒血流現(xiàn)象，冠狀動脈狹窄表現(xiàn)為局部血流增速，彩色信號混疊，呈湍流信號，測量狹窄處增速血流的血流速度。參考相關(guān)文獻(xiàn)[4-5]，以冠狀動脈狹窄處血流速度與狹窄前血流速度比值為判斷冠狀動脈狹窄情況，比值＞2為冠狀動脈狹窄，評估左冠狀動脈主干、左前降支、左旋支、右冠狀動脈等4支冠狀動脈狹窄程度。

1.3 CT掃描采用德國西門子Sensation 64層螺旋CT進(jìn)行掃描，連接心電圖同步記錄。心率＞70次/min患者口服酒石酸美托洛爾片(國藥準(zhǔn)字H32025390，生產(chǎn)單位：阿斯利康制藥有限公司)25mg，1h后開始CT掃描。患者取仰臥位，平靜呼吸，掃描前進(jìn)行屏氣訓(xùn)練。平掃開始時患者屏氣，掃描范圍從氣管隆凸水平至心臟膈面，掃描時間10s，管電壓120kV，管電流720mA，螺距0.2，層厚0.67mm，矩陣512×512。平掃結(jié)束后，采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈團(tuán)注碘海醇注射液(國藥準(zhǔn)字H20000591，生產(chǎn)單位：通用電氣藥業(yè)有限公司)100mL，注射速率3.5mL/s，注射完畢后同等速率注射50mL生理鹽水，行增強(qiáng)掃描。將原始數(shù)據(jù)送至工作站，進(jìn)行最大密度投影、曲面重組、容積重組等圖像處理。參考相關(guān)文獻(xiàn)[6-8]，評估左冠狀動脈主干、左前降支、左旋支、右冠狀動脈等4支冠狀動脈狹窄程度，以管腔≥50%為冠狀動脈狹窄。

1.4 MRI檢查采用荷蘭飛利浦公司3.0T磁共振掃描儀，標(biāo)準(zhǔn)12通道相控陣線圈，連接心電圖同步記錄。心率＞70次/min患者口服酒石酸美托洛爾片25mg，1h后開始MRI檢查?；颊呷⊙雠P位，平靜呼吸，掃描中心定在心前區(qū)域，采用平衡式快速梯度回波序列(TR7.0ms，TE1.6ms)采集標(biāo)準(zhǔn)四腔心圖像，掃描層面包括橫斷位、冠狀位、矢狀位。掃描參數(shù)：翻轉(zhuǎn)角75°，層厚0.75mm，視野280mm×280mm×104mm，矩陣512×512×352。平掃結(jié)束后經(jīng)肘靜脈注射碘海醇注射液0.2mmoL/Kg，注射速率0.3mL/s，注射完畢后同等速率注射20mL生理鹽水，行增強(qiáng)掃描。將原始數(shù)據(jù)傳至工作站，進(jìn)行多平面重建、曲面重建、最大密度投影等圖像處理。參考相關(guān)文獻(xiàn)[9]，評估左冠狀動脈主干、左前降支、左旋支、右冠狀動脈等4支冠狀動脈狹窄程度，將血管直徑減少≥50%定義為冠狀動脈狹窄。

1.5 冠狀動脈造影術(shù)采用美國GE公司INNOVER2000數(shù)字減影血管造影機(jī)，患者取平臥位，連接心電圖同步記錄，常規(guī)消毒鋪巾，1%鹽酸利多卡因注射液(國藥準(zhǔn)字H33022621，生產(chǎn)單位：寧波大紅鷹藥業(yè)股份有限公司)局麻成功后，采用seldinger法經(jīng)橈動脈穿刺，分別行左、右冠狀動脈造影，對比劑采用碘普羅胺注射液(國藥準(zhǔn)字H10970417，生產(chǎn)單位：拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司)，左冠狀動脈采用正頭位、左肩位、蜘蛛位、右肝位，右冠狀動脈采用左前斜位與右前斜位。參考美國心臟協(xié)會冠狀動脈分段標(biāo)準(zhǔn)[10]，評估左冠狀動脈主干、左前降支、左旋支、右冠狀動脈等4支冠狀動脈狹窄程度，以管腔狹窄≥50%為冠狀動脈狹窄。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法以冠狀動脈造影結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算超聲聯(lián)合CT或MRI診斷冠狀動脈疾病的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、總符合率。選用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)數(shù)資料采取率(%)表示，組間對比進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，采用一致性分析的Kappa值分析，Kappa值≥0.75為一致性高。

2 結(jié) 果

2.1 冠狀動脈造影結(jié)果69例疑似冠狀動脈疾病患者經(jīng)冠狀動脈造影術(shù)證實(shí)，管腔狹窄≥50%的冠狀動脈共179支，管腔狹窄＜50%的冠狀動脈共97支。

2.2 超聲聯(lián)合CT診斷冠狀動脈疾病的準(zhǔn)確性經(jīng)超聲聯(lián)合CT檢查，管腔狹窄≥50%的冠狀動脈共167支，其中左冠狀動脈主干21支、左前降支58支、左旋支40支、右冠狀動脈48支。以冠狀動脈造影結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，超聲聯(lián)合CT診斷冠狀動脈疾病的靈敏度為89.4%(160/179)，特異度為92.8%(90/97)，陽性預(yù)測值為95.8%(160/167)，陰性預(yù)測值為82.6%(90/109)，總符合率為90.6%(250/276)，Kappa值為0.80。

2.3 超聲聯(lián)合MRI診斷冠狀動脈疾病的準(zhǔn)確性經(jīng)超聲聯(lián)合MRI檢查，管腔狹窄≥50%的冠狀動脈共176支，其中左冠狀動脈主干21支、左前降支61支、左旋支40支、右冠狀動脈54支。以冠狀動脈造影結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，超聲聯(lián)合MRI診斷冠狀動脈疾病的靈敏度為92.7%(166/179)，特異度為89.7%(87/97)，陽性預(yù)測值為94.3%(166/176)，陰性預(yù)測值為87.0%(87/100)，總符合率為91.7%(253/276)，Kappa值為0.82。

2.4 超聲聯(lián)合冠狀動脈CTA或MRI診斷冠狀動脈疾病的準(zhǔn)確性比較兩種檢查方案診斷冠狀動脈疾病的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、總符合率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.235、0.580、0.404、0.790、0.202，P均＞0.05)。

3 討 論

表1 冠狀動脈造影結(jié)果

表2 超聲聯(lián)合冠狀動脈CTA診斷冠狀動脈疾病的準(zhǔn)確性

表3 超聲聯(lián)合MRI診斷冠狀動脈疾病的準(zhǔn)確性

圖1-2 男，49歲，左冠狀動脈旋支中段狹窄。圖1 超聲心動圖顯示，近端血流未見加速，中段可見血流增速；圖2 CT掃描容積重組可見，左冠狀動脈旋支中段狹窄。圖3-4 女，55歲，左前降支近段狹窄。圖3 超聲心動圖顯示，左前降支的側(cè)支血流增速；圖4 MRI檢查曲面重建顯示，左前降支近段狹窄。

冠狀動脈是供給心肌血氧的動脈，分左右兩支，其中左冠狀動脈是優(yōu)勢動脈。在機(jī)體狀態(tài)正常的情況下，冠狀動脈內(nèi)血流阻力較小，供血量與心肌需求量保持一定平衡，當(dāng)冠狀動脈分支發(fā)生狹窄病變時，供血能力明顯減弱，引發(fā)心肌缺血性損傷。冠狀動脈疾病主要病理改變?yōu)楣跔顒用}粥樣硬化，冠狀動脈狹窄的部位與數(shù)量均會對心肌缺血損傷范圍造成影響。相關(guān)研究顯示，冠狀動脈疾病發(fā)生時，常見累及管腔依次為，左前降支、右冠狀動脈、左回旋支、左冠狀動脈[11]。冠狀動脈造影術(shù)是一種有創(chuàng)性檢查方法，被認(rèn)為是診斷冠狀動脈疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，存在一定危險性。近年來無創(chuàng)性檢查方法在冠狀動脈疾病診斷中占有越來越重要的地位。超聲心動圖是一種臨床常用冠狀動脈探查方法，通過相干圖像形成技術(shù)，非侵入性探測冠狀動脈微細(xì)血流速度與狀態(tài)。正常冠狀動脈血流速度較緩，當(dāng)冠狀動脈出現(xiàn)狹窄病變時，血流束變細(xì)，局部血流增速，在超聲心動圖上表現(xiàn)為局部混疊信號，呈湍流現(xiàn)象。CT掃描也是一種無創(chuàng)性冠狀動脈成像方法，本研究采用64層螺旋CT，具有較高掃描速度與時間分辨率，減少心率等因素影響，進(jìn)一步提高圖像質(zhì)量，經(jīng)圖像重建后可多方位、多角度觀察冠狀動脈病變情況。李全等[12]采用64層螺旋CT探查冠狀動脈疾病，發(fā)現(xiàn)其診斷冠狀動脈疾病的靈敏度與特異度分別為92.3%、96.2%，在評估冠狀動脈狹窄方面具有較高準(zhǔn)確性。本研究顯示，超聲聯(lián)合CT診斷冠狀動脈疾病的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、總符合率、Kappa值分別為89.4%、92.8%、95.8%、82.6%、90.6%、0.80，提示超聲聯(lián)合CT可以提供冠狀動脈狹窄病變生理信息，幫助醫(yī)師及時診斷冠狀動脈疾病并予以干預(yù)。但CT掃描也存在一定局限性，相關(guān)研究顯示，CT掃描難以有效識別較小軟斑塊，易誤判冠狀動脈遠(yuǎn)端血流，發(fā)生漏診現(xiàn)象[13]。MRI具有較高空間分辨率與軟組織分辨率，可以同時采集左、右冠狀動脈圖像，呈現(xiàn)包括動脈主干、中遠(yuǎn)段分支等在內(nèi)的整個冠狀動脈樹狀結(jié)構(gòu)。相關(guān)研究顯示，MRI檢查可以有效辨別斑塊組織，評估其易損性，為冠狀動脈狹窄程度與病情判斷提供一定依據(jù)[14]。本研究顯示，超聲聯(lián)合MRI診斷冠狀動脈疾病的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、總符合率均較高。但MRI成像速度有限，易受生理活動影響，導(dǎo)致圖像質(zhì)量不穩(wěn)定。超聲心動圖、CT掃描、MRI檢查等冠狀動脈疾病影像學(xué)檢查方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)，為進(jìn)一步提高冠狀動脈疾病診斷準(zhǔn)確性，本研究超聲心動圖基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用CT或MRI，結(jié)果兩種檢查方案診斷冠狀動脈疾病的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、總符合率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示超聲聯(lián)合CT或MRI均可準(zhǔn)確反映冠狀動脈狹窄情況，為冠狀動脈疾病診斷提供影像學(xué)依據(jù)，可根據(jù)患者個人意愿與經(jīng)濟(jì)狀況選擇不同檢查方法。

綜上，超聲心動圖、CT掃描、MRI檢查均可獲得冠狀動脈疾病診斷圖像，超聲聯(lián)合CT或MRI診斷冠狀動脈疾病具有相似準(zhǔn)確性，可用于冠狀動脈疾病高危人群的檢查。