1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科一病區(qū) (河南 新鄉(xiāng) 453000)2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科 (河南 新鄉(xiāng) 453000)

楊 萌1 孫海燕1 王希娟1趙國(guó)安2

冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后，患者需要定期進(jìn)行相關(guān)復(fù)查，其中影像學(xué)是不可缺少的重要手段之一，多層螺旋CT掃描具有成像速度快、禁忌癥少等優(yōu)勢(shì)，后期可對(duì)圖像進(jìn)行重建，其成像技術(shù)對(duì)評(píng)估支架置入術(shù)后移位距離、血管通暢性均有準(zhǔn)確、直觀的顯示，其后處理技術(shù)更能全方位地觀察冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后支架相關(guān)情況[1-3]。本研究收集了37例冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后復(fù)查患者的臨床資料，旨在探討64層螺旋CT后處理技術(shù)在冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后復(fù)查中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道內(nèi)容如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取我院2016年6月～2017年11月行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后回院復(fù)查患者37例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)治療者；②一般資料、臨床資料、影像學(xué)資料完整無(wú)丟失者；③未合并嚴(yán)重溝通障礙或精神疾病史者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重心、肝等臟器疾患者；②存在CT檢查禁忌證者，如碘過(guò)敏；③合并其他惡性腫瘤者。37例患者中，26例男性，11例女性患者，年齡37～69歲，平均年齡(54.36±6.75)歲；冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后時(shí)間為3.1個(gè)月～5.7年，平均冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后時(shí)間(15.25±4.75)個(gè)月。

1.2 設(shè)備及掃描方法CT設(shè)備：采用西門(mén)子Sensation 64 排螺旋CT機(jī)，檢查前禁食4～8小時(shí)，需要控制基礎(chǔ)心率＜70次/分鐘，對(duì)于心率較高者，口服倍他樂(lè)克25～75mg，達(dá)到基礎(chǔ)心率到再進(jìn)行檢查。首先進(jìn)行心臟平掃，掃描范圍主動(dòng)脈弓至心臟膈面，掃描參數(shù)設(shè)置：管電壓120kV，管電流30mA，間距為2.5mm，螺距為0.24mm，準(zhǔn)直器為2.0mm×1.0mm，掃描時(shí)間：10～11s。平掃完成后進(jìn)行主動(dòng)脈根部層面感興趣血管的選擇，110Hu為最終設(shè)定閥值，經(jīng)患者肘靜脈使用高壓注射器靜脈注射造影劑碘海醇，流速4mL/s，注射完成后再次注射30mL生理鹽水進(jìn)行沖洗血管。選擇同層動(dòng)態(tài)掃描，在感興趣血管CT到達(dá)設(shè)定閥值后，對(duì)整個(gè)心臟范圍進(jìn)行掃描，掃描期間需要叮囑患者進(jìn)行屏住呼吸，CT增強(qiáng)設(shè)置參數(shù)：管電壓110～130kV，管電流800mA，層后0.8mm，螺距為0.23mm。

1.3 圖像分析掃描完畢后將掃描數(shù)據(jù)傳送至在計(jì)算機(jī)后臺(tái)工作站進(jìn)行后處理，首先對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行自動(dòng)分析及處理，選擇成像質(zhì)量較佳的圖像層面進(jìn)行圖像重建，重建技術(shù)包括主要容積顯示技術(shù)(volume rendering technique，VR)、曲面重建(curved planar reformatting，CPR)、最大密度投影法(maximum intensity projection，MIP)。由兩名資深副主任級(jí)診斷醫(yī)師對(duì)37例患者圖像進(jìn)行觀察，包括支架位置、血管狹窄等情況。冠狀動(dòng)脈狹窄病變分析依據(jù)美國(guó)心臟學(xué)會(huì)的冠狀動(dòng)脈分段法[4]，將冠脈主要分支分13個(gè)節(jié)段：①輕度狹窄：管徑狹窄程度小于50%；②中度狹窄：管徑狹窄50～75%；③重度狹窄：管徑狹窄大于75% ④血管閉塞。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析本研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料采用(±s)描述，計(jì)數(shù)資料采用率和百分百描述，以P＜0.05表示為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 37例冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)患者支架置入情況37例患者共置入56個(gè)支架，支架置入部位：前降支31個(gè)，左主干2個(gè)，左旋支9個(gè)，右冠狀動(dòng)脈14個(gè)，均為金屬支架。

2.2 37例冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后復(fù)查患者螺旋CT后處理圖像表現(xiàn)56個(gè)支架中，51個(gè)(91.07%)支架通暢，CT平掃圖像顯示支架內(nèi)密度均勻，在增強(qiáng)掃描后，冠狀動(dòng)脈血管密度與支架內(nèi)密度相一致，支架近段未見(jiàn)狹窄情況，支架遠(yuǎn)端圖像表明正常。在多數(shù)前降支血管成像中，CPR圖像顯示近段見(jiàn)金屬支架影，管腔通暢，4例患者合并鈣化斑塊影，但局部管腔并未出現(xiàn)明顯狹窄(見(jiàn)圖1)；3個(gè)支架出現(xiàn)狹窄或閉塞，CT平掃可見(jiàn)支架內(nèi)見(jiàn)低密度影，CPR圖像與血管橫斷面圖像顯示，管腔狹窄率約30%～70%，增強(qiáng)掃描中1個(gè)支架內(nèi)未見(jiàn)造影劑影，于毗鄰出見(jiàn)纖細(xì)側(cè)枝循環(huán)血管影。CPR圖像在27支血管中，顯示支架前軟斑塊10個(gè)，局部管腔無(wú)明顯狹窄(見(jiàn)圖2)，中段見(jiàn)鈣化斑塊；斑塊5個(gè)，混合性斑塊3個(gè)，端軟斑塊5個(gè)，硬斑塊2個(gè)，混合性斑塊2個(gè)。

心臟VR圖像及心臟VR tree圖像均可明顯顯示患者冠脈血管見(jiàn)金屬支架影(見(jiàn)圖3、4)，在全面觀察后，發(fā)現(xiàn)37例患者中，21支血管出現(xiàn)非支架血管狹窄，其中單支血管13例，雙支血管8例。

3 討 論

隨著我經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展和生活水平的不斷提高，我國(guó)老齡化結(jié)構(gòu)逐漸加重，隨之冠心病、高血壓以及糖尿病等多種老年性疾病的發(fā)病率均呈上升趨勢(shì)。冠心病是由于血管狹窄進(jìn)而阻塞導(dǎo)致心肌缺血所直接引起的一類心血管疾病，既往臨床研究已確定影響冠心病發(fā)生的危險(xiǎn)因素與血脂異常、高血壓、家族史相關(guān)[5-6]。大量文獻(xiàn)報(bào)道，冠狀動(dòng)脈狹窄性心臟病具有起病急驟、病情進(jìn)展快和高病死率等臨床特點(diǎn)，以胸痛、胸悶等為其主要臨床癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心力衰竭、心律失常甚至死亡，嚴(yán)重影響了患者身體健康和正常生活質(zhì)量，支架置入是目前臨床治療多種冠心病的主要手段，冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)向人體內(nèi)置入了冠脈支架，可有效擴(kuò)大血管直徑，使血管狹窄處的血流恢復(fù)正常狀態(tài)，在有效保證心肌的血液供應(yīng)的同時(shí)緩解病人的各類臨床癥狀，但患者在手術(shù)后注意事項(xiàng)較多，存在一定機(jī)率血管再次狹窄，需要定期進(jìn)行復(fù)查及隨訪[7-8]。

圖1 CPR圖像中顯示前降支近段見(jiàn)金屬支架影，管腔通暢，并見(jiàn)支架前鈣化斑塊（見(jiàn)Δ），局部管腔無(wú)明顯狹窄；圖2 CPR圖像可見(jiàn)右冠狀動(dòng)脈主干中段見(jiàn)金屬支架影，管腔通暢，近段見(jiàn)多發(fā)鈣化斑塊（見(jiàn)Δ），局部管腔無(wú)明顯狹窄，中段見(jiàn)鈣化斑塊（見(jiàn)Δ），局部管腔無(wú)明顯狹窄；圖3 心臟VR圖像示兩支血管支架影；圖4 心臟VR tree均顯示三支冠脈血管見(jiàn)金屬支架影。

CT利用精確準(zhǔn)直的X線束可在短時(shí)間、不間斷地完成人體組織或器官的容積掃描，相對(duì)于MRI檢查，CT成像時(shí)間快、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，利用人體組織對(duì)X線吸收的程度不一，可變動(dòng)受檢部位作進(jìn)行多方面的全身觀察[9-11]。事實(shí)上，MRI檢查禁忌癥較多，比如無(wú)法對(duì)置入金屬支架的患者進(jìn)行相關(guān)檢查，磁場(chǎng)的運(yùn)行將引起金屬支架的移位[2]。本組研究應(yīng)用螺旋CT后處理技術(shù)在冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后復(fù)查中的價(jià)值進(jìn)行了相關(guān)探討，發(fā)現(xiàn)螺旋CT后處理VR、CPR技術(shù)在顯示冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架相關(guān)情況中直觀、清楚。VR作為一類建立于三維重建的基礎(chǔ)上的后期圖像處理技術(shù)，其主要成像原理為，收集每個(gè)圖像層面的容積及體素資料，再次進(jìn)行分析，從中從而獲得全方位的解剖信息。本組研究中，心臟VR圖像及心臟VR tree圖像均可明顯顯示患者冠脈血管見(jiàn)金屬支架影，結(jié)合橫斷血管層面圖像后，也可有效發(fā)現(xiàn)非支架血管狹窄。CT平掃及普通增強(qiáng)中，支架遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈顯示為充盈則可提示支架通暢，相反支架出現(xiàn)變形、遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈不充盈的情況下，則提示患者已經(jīng)出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄[13]。在冠狀動(dòng)脈狹窄程度的判斷、鈣化灶和軟斑塊的顯示中，目前臨床影像學(xué)檢查中以CPR成像最為明顯，最為主要的的一點(diǎn)為CPR受支架金屬偽影鈣化干擾度小，本組研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)CPR圖像顯示近段見(jiàn)金屬支架影、合并鈣化斑塊影中顯示效果好，雖然VR、CPR圖像各有圖像顯示優(yōu)勢(shì)，但在冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后復(fù)查中，需要相互協(xié)同各圖像進(jìn)行最終分析。

綜上所述，64層螺旋CT后處理技術(shù)可直觀、立體顯示冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架是否再次發(fā)生狹窄情況，能作為冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后復(fù)查的主要檢查手段。