云南省紅河州第一人民醫(yī)院放射科(云南 蒙自 661199)

普福順 吳晶晶 羅家濱梁遠(yuǎn)仲 吳麗霞

128層螺旋CT頭頸部血管成像(CTA)是一種安全的無(wú)創(chuàng)性檢查方法，由于頭頸部CTA掃描范圍相對(duì)較廣，常規(guī)掃描常采用高濃度對(duì)比劑(約70ml)注射掃描，以此使血管獲得足夠濃度對(duì)比劑，取得高質(zhì)量的掃描圖像[1]。然而，大劑量對(duì)比劑的應(yīng)用對(duì)腎功能不全患者具有較大的潛在危險(xiǎn)，且一定程度上增加對(duì)比劑不良反應(yīng)發(fā)生的可能性，在滿(mǎn)足臨床診斷的前提下使用小劑量對(duì)比劑進(jìn)行CTA掃描對(duì)患者而言具有重要意義[2]。近年來(lái)，越來(lái)越多的學(xué)者們開(kāi)始采用小劑量對(duì)比劑與適當(dāng)生理鹽水進(jìn)行低對(duì)比劑濃度掃描，也能獲取滿(mǎn)足臨床診斷需求的圖像質(zhì)量[3]。本研究收集75例小劑量對(duì)比劑128層螺旋CT血管成像(CTA)檢查圖像質(zhì)量進(jìn)行回顧性分析，旨在探討小劑量對(duì)比劑CTA檢查在頭頸血管病變篩查中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2017年1月～10月本院臨床擬診頭頸部血管病變患者75例，男性49例，女性26例；年齡30～69歲，平均55.5歲。其中，因蛛網(wǎng)膜下腔出血就診者20 例，因頭痛伴肢體麻木就診者30例，因肢體功能障礙就診者25例。全部病例采用小劑量對(duì)比劑進(jìn)行128層CTA檢查。

1.2 儀器與方法采用GE 128層LightSpeed VCT，Uirich高壓注射器，18G留置針，先行頭頸部平掃，層厚5mm。掃描參數(shù)：120kV，300～400mA，層厚0.625mm，間隔0.625mm，螺距0.98∶1，掃描范圍由主動(dòng)脈弓至顱頂(包全頭頸動(dòng)脈)，行肘靜脈穿刺，使用高壓注射器以4～5mL/s注入30 mL碘海醇(350mgI/mL)、60mL生理鹽水，應(yīng)用SmartPrep軟件實(shí)時(shí)監(jiān)控，監(jiān)測(cè)點(diǎn)置于升主動(dòng)脈，當(dāng)感興趣區(qū)造影劑濃度達(dá)閾值(50Hu)后觸發(fā)增強(qiáng)掃描。圖像后處理采用ADW4.4軟件，采用最大密度投影(MIP)和容積再現(xiàn)(VR)進(jìn)行頭頸動(dòng)脈血管重建。所有圖像由2名放射影像科醫(yī)師進(jìn)行獨(dú)立診斷，如意見(jiàn)不一致，經(jīng)討論后達(dá)成一致意見(jiàn)。

1.3 圖像質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]將圖像中血管顯示清晰、管壁顯示良好，無(wú)骨殘留者定為優(yōu)秀，記為4分；將圖像中血管顯示略微清晰、管壁稍模糊，少量骨殘留者定為良好，記為3分；將圖像中血管顯示不足一半或具有較多骨殘留，但不影響血管觀察者定為尚可，記為2分；將圖像中含有大量骨殘留影或偽影，嚴(yán)重影響血管觀察且不能滿(mǎn)足診斷需求者定為差，記為1分。

2 結(jié) 果

2.1 頸CTA圖像質(zhì)量分析結(jié)果采用低劑量對(duì)比劑聯(lián)合生理鹽水進(jìn)行頭頸部血管128層CTA檢查，能夠獲取良好的圖像質(zhì)量，夠滿(mǎn)足臨床診斷需求，頭頸CTA圖像質(zhì)量按評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分為頸部動(dòng)脈及腦部動(dòng)脈兩組進(jìn)行分析，結(jié)果見(jiàn)下表。

表1 頭頸CTA圖像質(zhì)量評(píng)分比較

2.2 頭頸血管病變分析結(jié)果本組小劑量對(duì)比劑頭頸部CT血管成像(CTA)檢查圖像質(zhì)量均達(dá)到診斷要求，頭頸部血管病變顯示清楚；75例中正常23例，異常52例。異常病例中：腦動(dòng)脈瘤32例共計(jì)38個(gè)動(dòng)脈瘤，分布于前交通動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤12個(gè)(圖1-3)，大腦中動(dòng)脈瘤17個(gè)(圖4)，基底動(dòng)脈瘤4個(gè)(圖5)，頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部動(dòng)脈瘤3個(gè)，大腦前動(dòng)脈瘤2個(gè)，動(dòng)脈瘤最大21.5mm×14.2mm×6.5mm，最小2.3mm×6.2mm×3.2mm，單發(fā)性腦動(dòng)脈瘤30例，多發(fā)腦動(dòng)脈瘤2例(共8個(gè)動(dòng)脈瘤)；腦血管畸形(AVM)2例(圖6)；腦血管硬化13例；頸內(nèi)動(dòng)脈阻塞3例(圖7)；煙霧病2例(圖8)。病變的部位、大小、形態(tài)、數(shù)量、以及與鄰近血管的關(guān)系顯示清楚。

圖1-3 同例患者，圖1為頭顱CT平掃顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血，圖2為小劑量對(duì)比劑VR圖像，頭頸動(dòng)脈血管顯示良好，圖3為VR局部放大圖像，清晰顯示前交通動(dòng)脈瘤。圖4 VR圖像清晰顯示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C7段動(dòng)脈瘤的瘤體、瘤頸及載瘤動(dòng)脈與周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)的關(guān)系。圖5 基底動(dòng)脈上部偏左側(cè)寬頸動(dòng)脈瘤。圖6 右頂、枕葉動(dòng)靜畸形（AVM），VR圖像清晰顯示供血?jiǎng)用}、異常血管團(tuán)及引流靜脈。圖7 左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈近端阻塞，其以遠(yuǎn)血管全程未顯影。圖8 煙霧病，雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端及雙側(cè)大腦前、中動(dòng)脈主干未見(jiàn)顯示，為顱底異常小血管網(wǎng)取代，后循環(huán)血管代償增粗。

3 討 論

頭頸血管病變是造成腦部缺血或出血的主要原因，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。早期發(fā)現(xiàn)頭頸部血管病變并及時(shí)做出相應(yīng)的臨床干預(yù)，能夠有效降低腦部缺血或出血的風(fēng)險(xiǎn)。

3.1 頭頸部血管影像檢查比較數(shù)字減影血管造影(DSA)是診斷腦血管病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其為有創(chuàng)檢查，操作復(fù)雜，耗時(shí)長(zhǎng)，增加了檢查的危險(xiǎn)性[5]，不宜作為頭頸部血管病變篩查的首選檢查方法。多層螺旋CT血管成像技術(shù)是一種安全快速的無(wú)創(chuàng)檢查方法，是診斷頭頸部血管的常用檢查方法之一，然而頭頸部CTA掃描范圍廣且解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，使用大劑量對(duì)比劑容易造成對(duì)比劑注射側(cè)頭臂靜脈及鎖骨下靜脈對(duì)比劑殘留，影響圖像質(zhì)量[6]，且加重腎功能不全者腎臟負(fù)擔(dān)，增加對(duì)比劑不良反應(yīng)發(fā)生的可能。因此，在不影響臨床診斷的前提下盡量減少造影劑的使用劑量在臨床工作中具有重要的意義。

3.2 頭頸部血管CTA成像特點(diǎn)據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[7]，多層螺旋CT具有快速掃描的特點(diǎn)，因此在臨床工作中可以在短時(shí)間內(nèi)獲取數(shù)據(jù)，不需要長(zhǎng)時(shí)間保持血管內(nèi)對(duì)比劑高濃度狀態(tài)，利用小劑量進(jìn)行頭頸部CTA即可獲取良好的圖像質(zhì)量，且不影響臨床診斷。CT值強(qiáng)化程度與對(duì)比劑的劑量和注射速率具有密切的關(guān)系，注射速率越快其峰值相對(duì)較高，動(dòng)脈的強(qiáng)化程度與周?chē)M織差異越大[8]，約有利于病變的發(fā)現(xiàn)。頭頸部CTA采用小劑量增強(qiáng)能夠避免大劑量增強(qiáng)產(chǎn)生的偽影，通過(guò)注射生理鹽水沖刷對(duì)比劑，對(duì)血管強(qiáng)化程度不會(huì)構(gòu)成負(fù)面影響[9]。

3.3 頭頸部血管CTA成像的應(yīng)用價(jià)值在低劑量對(duì)比劑128層CTA檢查時(shí)，由于對(duì)比劑劑量小(約30ml)，將監(jiān)測(cè)點(diǎn)置于升主動(dòng)脈，當(dāng)感興趣區(qū)造影劑濃度達(dá)到設(shè)定監(jiān)測(cè)閾值(50Hu)及時(shí)準(zhǔn)確啟動(dòng)掃描是獲得理想CTA圖像的關(guān)鍵所在，掃描提前或延后都有可能對(duì)CTA圖像質(zhì)量產(chǎn)生不良影響。本組75例采用小劑量對(duì)比劑聯(lián)合生理鹽水進(jìn)行頭頸部血管128層螺旋CT成像(CTA)檢查，獲取了良好的圖像質(zhì)量，滿(mǎn)足臨床診斷需求，對(duì)病變的部位、大小、形態(tài)、數(shù)量、以及與鄰近血管的關(guān)系均能得到清晰的顯示。

綜上所述，采用小劑量對(duì)比劑聯(lián)合生理鹽水在128層螺旋CT頭頸部CTA檢查，在不影響診斷結(jié)果的前提下有效降低對(duì)比劑用量，有利于降低對(duì)比劑不良反應(yīng)發(fā)生的可能，可作為頭頸部血管病變篩查的首選檢查方法。