1.河南省許昌市中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室 (河南 許昌 461000)2.河南省鄭州市中心醫(yī)院放射科(河南 鄭州 450007)

王化強(qiáng)1 劉穎娜2

缺血性腦血管病(ICVD)不僅具高發(fā)病率、致死致殘率，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)也極高，臨床針對(duì)ICVD的危險(xiǎn)因素類報(bào)道皆指出，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄在疾病發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要作用，也是復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1-2]。因此，有效診斷ICVD顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄于疾病防治具重要意義。數(shù)字減影血管造影(DSA)是臨床診斷顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但系有創(chuàng)傷檢查，具一定風(fēng)險(xiǎn)，且對(duì)設(shè)備、技術(shù)要求高，價(jià)格昂貴，臨床普及度不高[3]。經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)、磁共振血管成像(MRA)亦是臨床常用的顱內(nèi)病變輔助影像學(xué)檢查手段，其中TCD操作簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉無創(chuàng)傷，患者接受度高，適應(yīng)群體廣泛，可將紅細(xì)胞在血管內(nèi)流動(dòng)的超聲信號(hào)轉(zhuǎn)化為多普勒頻譜，幫助臨床診斷腦血管病變，但難以探及大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)段；MRA在顯示顱內(nèi)血管形態(tài)學(xué)改變上具顯著優(yōu)勢(shì)，但采集時(shí)間長，易受血流因素影響，診斷特異性欠佳[4-5]。鑒于此，本研究回顧性分析60例ICVD患者的TCD、MRA、DSA影像資料，旨在進(jìn)一步補(bǔ)充及完善ICVD的臨床診斷，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究對(duì)象為2014年1月～2017年12月于我院確診共96例ICVD患者，其中男50例，女46例，年齡41～85歲，平均(63.28±7.12)歲，所有患者入院時(shí)均表現(xiàn)為肢體無力、麻木，伴頭暈癥狀，34例伴惡心嘔吐，18例吞咽障礙，52例言語不利，44例頭痛，22例復(fù)視，其中12例伴意識(shí)障礙。所納入患者發(fā)病至入院時(shí)間不超過1周，均有完整TCD、MRA、DSA檢查結(jié)果，且行TCD、MRA檢查時(shí)間與DSA檢查時(shí)間不超過2周，TCD、MRA檢查間隔時(shí)間不超過3d，均知曉研究內(nèi)容并簽署知情同意書。

1.2 方法TCD：設(shè)備型號(hào)為TC8080，美國EME，配備2MHz探頭，掃描兩側(cè)頸動(dòng)脈顱內(nèi)段(ICA)、大腦中動(dòng)脈(MCA)、大腦前動(dòng)脈(ACA)、大腦后動(dòng)脈(PCA)、兩側(cè)椎動(dòng)脈(VA)、基底動(dòng)脈(BA)，獲取血管收縮期及舒張期血流速度、平均血液流速并計(jì)算搏動(dòng)指數(shù)。

MRA：設(shè)備為1.5T SIGNA超導(dǎo)MR儀，配備頸部相控針線圈，冠狀面T1W定位后行MRA檢查(TR：16ms、TE：4.0ms、FOV：20×20cm、矩陣：256×192、FA：50degree、BW：15.63、層厚：2.0mm、Sat：s)，K空間采集后經(jīng)右側(cè)肘靜脈注射對(duì)比劑(Gd-DTPA，劑量20mL)，行增強(qiáng)掃描，橫狀面T1W定位，Smart prep觸發(fā)掃描，探測(cè)標(biāo)記定位于主動(dòng)脈弓部，掃描參數(shù)TR：16ms、TE：4.4ms、FOV：32×25.6cm、矩陣：320×224、FA：45degree、BW：15.63、層厚：2.0mm、Ellipitical Centric：on、Muti-phase、zip512、zipx2；最后將數(shù)據(jù)上傳至ADV4.0工作站行最大信號(hào)強(qiáng)度投射、多平面重建。

DSA：設(shè)備型號(hào)：飛利浦V3000，seldinger技術(shù)行股動(dòng)脈穿刺，注入適量非離子型造影劑后攝頸動(dòng)脈正位、側(cè)位、斜位影像。

1.3 顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)參照NASCET法[6]，統(tǒng)計(jì)斑塊所致管腔狹窄程度計(jì)算狹窄率，狹窄率1%～49%將狹窄程度視為輕度、50%～69視為中度狹窄、70%～89%及以上為重度，90%以上為閉塞。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用n(%)表示，以kappa值表達(dá)TCD、MRA與DSA診斷結(jié)果的一致性，kappa＜0.4表示一致性較差；0.4～0.75表示一致性較好，＞0.75表示一致性優(yōu)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 96例ICVD患者TCD檢查結(jié)果與DSA對(duì)照96例患者中，經(jīng)DSA檢出56例顱內(nèi)動(dòng)脈正常、14例輕度狹窄、8例中度狹窄、4例重度狹窄、14例閉塞；TCD檢出51例正常51例，12例輕度狹窄，10例中度狹窄，6例重度狹窄，17例閉塞；與DSA檢查結(jié)果對(duì)照，TCD診斷顱內(nèi)血管狹窄的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為82.14%、87.50%、84.37%、90.19%、77.77%，kappa值0.684，見表1。

表1 96例ICVD患者TCD檢查結(jié)果與DSA對(duì)照

2.2 96例ICVD患者M(jìn)RA檢查結(jié)果與DSA對(duì)照MRA檢查共檢出56例正常，13例輕度狹窄，9例中度狹窄，6例重度狹窄，12例閉塞，與DSA檢查結(jié)果對(duì)照，MRA診斷顱內(nèi)血管狹窄的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為89.28%、85.00%、87.50%、89.28%、95.00%，kappa值為0.742，見表2。

表2 96例ICVD患者M(jìn)RA檢查結(jié)果與DSA對(duì)照

2.3 TCD、MRA及與DSA診斷缺血性腦血管病顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的臨床價(jià)值三種檢查方在靈敏度、準(zhǔn)確率、陰性預(yù)測(cè)值上比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且TCD靈敏度、陰性預(yù)測(cè)值顯著低于MRA、DSA，而MRA、DSA診斷顱內(nèi)血管狹窄的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

3 討 論

DSA作診斷ICVD顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其臨床應(yīng)用價(jià)值已然明確，但系有創(chuàng)檢查，不僅存在一定并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，亦難以顯示腦組織、動(dòng)脈內(nèi)斑塊類型及斑塊鈣化情況，且DSA檢查中，檢查角度差異亦可導(dǎo)致誤診、漏診行為；且對(duì)合并重要器官功能不全、合并出血性疾病患者，DSA為禁忌檢查，加之其檢查價(jià)格昂貴，對(duì)檢查設(shè)備及檢查技術(shù)要求高，故難以成為臨床常規(guī)輔助檢查手段，普及度不高[6-7]。TCD、MRA則屬無創(chuàng)檢查的一種，兩者皆可提供區(qū)域血流動(dòng)力學(xué)信息以幫助臨床診斷，但在臨床應(yīng)用中，其診斷效能存在一定歧義[8-9]。

表3 TCD、MRA及與DSA診斷缺血性腦血管病顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的臨床價(jià)值

其中TCD能提供個(gè)體在生理、病理狀態(tài)下的血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)資料，依據(jù)血液最大流速、平均流速等的變化情況鑒別顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，對(duì)斑塊、內(nèi)膜情況均有一定顯示，且可重復(fù)性強(qiáng)，檢查價(jià)格低廉，操作便捷；但臨床實(shí)踐中，其檢查結(jié)果受操作者個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、參數(shù)選擇、鈣化斑塊影響，準(zhǔn)確度欠佳，且據(jù)統(tǒng)計(jì)，仍有高達(dá)10%患者行TCD檢查時(shí)存在顳窗穿透難度，難以發(fā)揮優(yōu)勢(shì)診斷效能[10-11]。而本研究將其用于ICVD顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的診斷，結(jié)果顯示，與DSA檢查結(jié)果對(duì)照，TCD診斷顱內(nèi)血管狹窄的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為82.14%、87.50%、84.37%、90.19%、77.77%，kappa值0.684，提示一致性良好；臧麗娥等[12]亦報(bào)道，TCD可為急性腦卒中患者顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄診斷提供可靠的血流動(dòng)力學(xué)信息，診斷價(jià)值可靠。

MRA與TCD類似，均是診斷ICVD顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的無創(chuàng)檢查方式，亦可對(duì)血管、血流信號(hào)特征進(jìn)行表達(dá)，但既往也有報(bào)道指出，其反應(yīng)顱內(nèi)動(dòng)脈血管、血流信號(hào)是基于計(jì)算機(jī)血管重建技術(shù)處理后的影像，在反應(yīng)血管解剖構(gòu)造上仍與DSA存在一定差異，且在臨床實(shí)踐中，彎曲血管或可因湍流出現(xiàn)血流信號(hào)消失現(xiàn)象，且基于斑塊形成特點(diǎn)，彎曲血管也是動(dòng)脈粥樣硬化的多發(fā)部位，于判斷血管腔是否狹窄不利，在診斷血管是否狹窄或狹窄程度時(shí)時(shí)易出現(xiàn)高假陽性率或過高評(píng)估現(xiàn)象[13-14]。同時(shí)，MRA系即時(shí)現(xiàn)象手段，不能提供血流動(dòng)力學(xué)持續(xù)變化情況，且對(duì)血流速度、血流方向有一定依賴性，加之空間分辨率較低，臨床認(rèn)為其在評(píng)價(jià)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄上優(yōu)勢(shì)有待進(jìn)一步深入探究。而本研究中，于DSA檢查結(jié)果對(duì)照，MRA診斷顱內(nèi)血管狹窄的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為89.28%、85.00%、87.50%、89.28%、95.00%，kappa值為0.742，提示一致性良好，這與韋寅等[15]的報(bào)道結(jié)論相符，均提示MRA檢查雖對(duì)血管狹窄存在一定過度診斷，但其仍具較高臨床價(jià)值，值得臨床重視。

綜上所述：TCD、MRA與DSA用于ICVD顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄均有較高臨床價(jià)值，其中MRA與DSA一致性更佳，但基于本研究在樣本數(shù)量上的局限性，未進(jìn)一步分析上述診斷方式對(duì)不同區(qū)域顱內(nèi)動(dòng)脈的診斷價(jià)值，仍有待采集樣本進(jìn)一步深入探究。