新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科(河南 新鄉(xiāng) 453000)

徐大偉 馬鵬舉 高國(guó)軍黃立勇 王仲偉 金保哲周文科

腦膠質(zhì)瘤是起源于神經(jīng)上皮組織的顱內(nèi)惡性腫瘤，臨床較常見，居于兒童惡性腫瘤的第二位，約占腦內(nèi)腫瘤的40%～50%[1]。目前關(guān)于膠質(zhì)瘤的分級(jí)中最常用的為世界衛(wèi)生組織(WHO)的分級(jí)系統(tǒng)[2]，根據(jù)此系統(tǒng)及病理表現(xiàn)，腦膠質(zhì)瘤可分為低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤及高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤兩大類。近年來，腦膠質(zhì)瘤的發(fā)病率逐年遞增，增長(zhǎng)率達(dá)1.2%/年，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)腦膠質(zhì)瘤年發(fā)病率達(dá)3-6人/10萬人，死亡人數(shù)達(dá)3萬/年，提高腦膠質(zhì)瘤的治療效果對(duì)我國(guó)人民健康水平的提高至關(guān)重要[2]。腦膠質(zhì)瘤治療方法包括手術(shù)、放療、化療、靶向治療等，臨床需要綜合考慮患者腫瘤位置、惡性程度、預(yù)后等情況采取個(gè)性化的治療，對(duì)于高度懷疑為腦膠質(zhì)瘤的患者，臨床常采用常規(guī)頭部 CT及MRI檢查腦膠質(zhì)瘤進(jìn)行初步診斷，其對(duì)腦膠質(zhì)瘤的惡性程度分級(jí)及預(yù)后判斷價(jià)值還有待提高[3]，本實(shí)驗(yàn)擬采用MRI結(jié)合PET-CT檢查，旨在探索更多有效途徑，為腦膠質(zhì)瘤的術(shù)前診斷提供更準(zhǔn)確全面的信息，提高腦膠質(zhì)瘤的治療效果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究我院神經(jīng)外科近兩年(2016年3月～2018年3月)收治的84例臨床懷疑為腦膠質(zhì)瘤患者術(shù)前MRI及PET-CT檢查影像及術(shù)后病理檢查資料。納入標(biāo)注：①有頭痛、惡心及嘔吐、癲癇、視物模糊等癥狀；②所有患者檢查前未接受任何治療；③無精神障礙配合良好；④無肝、腎及其嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；⑤患者及家屬同意，并通過經(jīng)我院倫理會(huì)審核。排除標(biāo)準(zhǔn)：①造影劑過敏；②合并心、腦、腎等嚴(yán)重臟器功能不全；③有精神障礙不能配合檢查；④體內(nèi)留有金屬異物不能去除；⑤惡性腫瘤疾病；⑥孕婦及哺乳期婦女；⑦圖像質(zhì)量差影響診斷。所有受試者年齡10～65歲，平均(40.12±9.32)歲；男女比例為51/33；臨床癥狀中頭痛62例、惡心25例、癲癇25例、視力下降9例、肢體運(yùn)動(dòng)障礙23例、語言障礙5例、無癥狀者1例。

1.2 檢查方法

1.2.1 MRI檢查：所有被檢者均采用Siemens TRIO 3.0 T MR掃描儀，加用8通道頭部專用線圈，對(duì)比劑采用釓噴酸葡甲胺注射液(Gd-DTPA)(北京北陸藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10860002，規(guī)格：10mL:4.69g)。檢查前囑被檢者取下假牙、眼鏡、項(xiàng)鏈等體表金屬物品?；颊呷⊙雠P位，雙手置于身體兩側(cè)或胸前，成像范圍從聽眶線至顱頂。

MRI平掃：掃描序列包括自旋回波序列(SE)、快速自旋回波序列(TSE)，液體反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(FLAIR)、彌散加權(quán)序列(DWI)，常規(guī)行橫斷面T1WI、T2WI、FLAIR、DWI掃描，矢狀面T1WI，掃描野(FOV)為220mm×220mm，層厚5mm，間隔2mm，層數(shù)18，矩陣512×512；

MRI增強(qiáng)掃描：被檢者在檢查前半小時(shí)做對(duì)比劑過敏試驗(yàn)。采用高壓注射器以2mL/s速率注射Gd-DTPA，注射完立即做增強(qiáng)掃描，成像序列一般與增強(qiáng)前T1WI相同，常規(guī)行冠狀面、矢狀面、橫斷面T1WI掃描，F(xiàn)OV為220mm×220mm，層厚1mm，間隔1mm，層數(shù)160，矩陣512×512。

按照相關(guān)操作規(guī)范進(jìn)行掃描，掃描過程密切關(guān)注被檢者有無不適，結(jié)束后檢查圖像，確認(rèn)無誤，釋放受檢者。

1.2.2 PET-CT檢查：所有被檢者均采用GE Discovery LS PET-CT掃描儀，顯像劑選用11C-蛋氨酸(11C-MET)。受檢者無需禁食禁水，取仰臥位，封閉視聽，先經(jīng)靜脈注射11C-MET，注射劑量為0.15～0.20mCi/Kg ，休息20min后進(jìn)行掃描。掃描范圍為范圍為顱頂至顱底，包括CT平掃及發(fā)射掃描，CT平掃層厚2.5mm，矩陣512×512，PET圖像采集選用3D模式，層厚5.0mm，矩陣128×128。選擇11C半衰期行衰減校正，校正后行重建三維圖像，層厚5mm。在病灶MET聚集最高的區(qū)域勾畫感興趣區(qū)(ROC)，并以勾畫出對(duì)側(cè)同樣位置同樣大小的區(qū)域，進(jìn)行定量分析，計(jì)算病變標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUV)及T/N值(病變組織SUV最大值/對(duì)側(cè)相同位置正常腦組織SUV值)。

1.2.3 病理檢查：84例患者中36例行開顱手術(shù)，其余48例行立位定向穿刺活檢。所有操作均由經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)外科醫(yī)生嚴(yán)格按照操作要求進(jìn)行。

1.3 結(jié)果及評(píng)估

1.3.1 MRI及PET-CT診斷標(biāo)準(zhǔn)：MRI診斷腦膠質(zhì)瘤標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤：病灶邊緣清楚或不清，T1WI上呈均勻低信號(hào)，T2WI上呈均勻高信號(hào)，腫瘤出血、壞死、囊變等少見，周圍組織水腫較輕，MR增強(qiáng)后，腫瘤無明顯強(qiáng)化。(2)高級(jí)別膠質(zhì)瘤：病灶邊緣邊界不清，T1WI上呈不均勻低信號(hào)，T2WI上呈不均勻高信號(hào)，形狀欠規(guī)則，腫瘤內(nèi)可有出血、壞死、囊變等，周圍水腫明顯，MR增強(qiáng)后腫瘤不均勻強(qiáng)化，部分可見環(huán)形強(qiáng)化。

PET-CT采用T/N值評(píng)定腦膠質(zhì)瘤[5]：(1)低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤，T/N值＜1.5。(2)高級(jí)別膠質(zhì)瘤：T/N值≥1.5。

MRI結(jié)合PET-CT診斷，在MRI診斷基礎(chǔ)上增加T/N值進(jìn)行膠質(zhì)瘤等級(jí)評(píng)定，以PET-CT診斷結(jié)果為主。

由我院1位經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)生及1位神經(jīng)外科醫(yī)生采用“雙盲法”對(duì)患者M(jìn)RI及 PET-CT影像圖像進(jìn)行查閱并給出詳細(xì)的診斷，若有分歧，則相互協(xié)商或?qū)で蟮谌咭庖?，最終達(dá)成一致診斷。

1.3.2 病理檢查結(jié)果：腦膠質(zhì)瘤病理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]：(1)低級(jí)別膠質(zhì)瘤(WHO1～2級(jí))，分化良好，雖然在生物上不屬于良性腫瘤，但預(yù)后相對(duì)較好。(2)高級(jí)別膠質(zhì)瘤(WHO3～4級(jí))，分化差的惡性腫瘤，且預(yù)后較差。

由2位經(jīng)驗(yàn)豐富病理科醫(yī)生行病理切片并進(jìn)行免疫組化檢查、電子顯微鏡下檢查、流式細(xì)胞術(shù)檢查等，詳細(xì)記錄檢查結(jié)果，若有分歧，則相互協(xié)商或?qū)で蟮谌咭庖?，最終達(dá)成一致診斷。

1.4 數(shù)據(jù)分析MRI及PETCT術(shù)前檢查結(jié)果及靈敏度、準(zhǔn)確度、特異度的評(píng)估以例(n)及百分?jǐn)?shù)(%)形式表示，選用χ2檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)分析用SPSS 19.0軟件處理，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理檢查結(jié)果84例高度疑似腦膠質(zhì)瘤患者病理檢查陽性76例，陰性8例，均為單發(fā)腫瘤。根據(jù)腦膠質(zhì)瘤分級(jí)，高級(jí)腦膠質(zhì)瘤21例，低級(jí)腦膠質(zhì)瘤55例。

2.2 MRI檢查與病理檢查結(jié)果比較MRI診斷為腦膠質(zhì)瘤陽性73個(gè)，陰性11個(gè)，MRI檢查的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性分別為96.05%(73/76)、100%(8/8)、96.43%(81/84)，評(píng)估腦膠質(zhì)瘤分級(jí)的準(zhǔn)確性為75.00%(57/76)。

2.3 MRI結(jié)合PET-CT與病理檢查結(jié)果比較MRI結(jié)合PET-CT對(duì)腦膠質(zhì)瘤術(shù)前診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性分別為98.69%(75/76)、100%、98.81%(83/84)，評(píng)估腦膠質(zhì)瘤分級(jí)的準(zhǔn)確性為93.42%(71/76)。

2.4 MRI結(jié)合PET-CT與單獨(dú)MRI檢查診斷腦膠質(zhì)瘤分級(jí)比較MRI結(jié)合PET-CT對(duì)腦膠質(zhì)瘤術(shù)前評(píng)估的準(zhǔn)確性顯著優(yōu)于單獨(dú)MRI檢查(P＜0.05)。

3 討 論

腦膠質(zhì)瘤的診斷需要綜合患者的臨床表現(xiàn)、輔助檢查及術(shù)后病理等結(jié)果?；颊吲R床表現(xiàn)多取決于腫瘤生長(zhǎng)位置，腫瘤占位效應(yīng)可引起局部腦組織功能障礙，根據(jù)患者相應(yīng)的癥狀、體征及病史可以初步推斷腫瘤所在部位及腫瘤惡性程度[4-5]。腦膠質(zhì)瘤的影像學(xué)表現(xiàn)是膠質(zhì)瘤診斷及鑒別的主要依據(jù)，常規(guī)頭顱MRI平掃及增強(qiáng)掃描可判斷腫瘤的良惡性，明確腫瘤大小、數(shù)目和累及范圍，指導(dǎo)手術(shù)，并常用于患者術(shù)后隨訪復(fù)查[5-6]。通過MRI圖像中病變組織的信號(hào)表現(xiàn)可以反應(yīng)出腫瘤出血、囊變、壞死、水腫、占位等情況，且腫瘤在T2WI圖像及增強(qiáng)前后T1WI圖像中信號(hào)特點(diǎn)及變化常作為腦膠質(zhì)瘤分級(jí)的依據(jù)[6]。但有學(xué)者發(fā)現(xiàn)病變部位強(qiáng)化程度并不能真正反映腫瘤血管生成情況及腫瘤的惡性程度，局部組織新生血管內(nèi)皮不完整或者是血腦屏障功能受損時(shí)，對(duì)比劑進(jìn)入細(xì)胞間隙增多，均會(huì)導(dǎo)致組織增強(qiáng)明顯[7]，因而MRI檢查不能完全準(zhǔn)確判斷腦腫瘤的分級(jí)。

表1 MRI診斷結(jié)果與病理結(jié)果比較

表2 MRI結(jié)合PET-CT診斷結(jié)果與病理結(jié)果比較

表3 MRI結(jié)合PET-CT與單獨(dú)MRI檢查評(píng)估腦膠質(zhì)瘤分級(jí)比較

圖1-4 腦膠質(zhì)瘤MRI 結(jié)合PET-CT檢查圖像。圖1-2 患者女性，71歲，右手乏力，語言障礙，術(shù)后病理診斷為膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤）。圖1示左側(cè)額顳葉類圓形腫塊，MR增強(qiáng)后病灶表現(xiàn)不均勻強(qiáng)化，圖2 PET-CT示左側(cè)額顳葉病灶11C-MET攝取高，SUV最大值5.8，對(duì)側(cè)同樣位置正常腦組織SUV2.0，T/N值為2.9，診斷為高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤。圖3-4 患者男性，36歲，頭痛伴抽搐，術(shù)后病理診斷為星形細(xì)胞瘤（低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤）。圖3示左側(cè)島葉及左額葉皮層下類圓形腫塊，MR增強(qiáng)后病灶內(nèi)可見散在點(diǎn)片狀強(qiáng)化區(qū)，圖4 PET-CT示左側(cè)額顳葉彌漫性輕度11C-MET攝取輕度增高，SUV最大值1.9，對(duì)側(cè)同樣位置正常腦組織SUV1.6，T/N值為1.19，診斷為低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤。

常規(guī)MRI檢查在反映腦膠質(zhì)瘤生理學(xué)特性方面存在一些不足，不能提供腫瘤血管生成、腫瘤細(xì)胞代謝、病灶細(xì)胞構(gòu)成等信息[6]。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，PET-CT顯像技術(shù)及放射性藥物的研究為腦膠質(zhì)瘤的診斷提供了新的依據(jù)和方法，其顯像原理是追蹤正電子核素標(biāo)記的分子運(yùn)動(dòng)狀態(tài)來評(píng)估腫瘤的生理及生化功能狀態(tài)，在判斷腫瘤范圍、分級(jí)、異質(zhì)性、增殖活性等方面更具有優(yōu)勢(shì)[8]。目前常用的腦膠質(zhì)瘤的顯像劑包括18F-脫氧葡萄糖(18FFDG)、11C-蛋氨酸(11C-MET)等。18F-FDG為葡萄糖類代謝產(chǎn)物，臨床應(yīng)用廣泛，由于惡性腫瘤增殖快，代謝水平高，對(duì)葡萄糖利用率也隨之增加，18F-FDG可以從分子水平反映出腫瘤的病理變化，但由于正常腦組織對(duì)18F-FDG的攝取率較高，無法與低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤區(qū)分，在腦膠質(zhì)瘤PET-CT顯像中具有一定的局限性[9]。11C-MET為氨基酸類顯像劑，在腦膠質(zhì)瘤PET-CT顯像中應(yīng)用最多，可以反映機(jī)體氨基酸及蛋白質(zhì)的代謝及運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，惡性腫瘤代謝旺盛，蛋白質(zhì)合成增加，對(duì)11C-MET攝取增多，病變壞死組織對(duì)11C-MET攝取明顯減少[10]。由于正常腦組織對(duì)11C-MET攝取率低，故該顯像劑能清楚顯示腦膠質(zhì)瘤，尤其對(duì)低級(jí)別的腦膠質(zhì)瘤顯示效果明顯優(yōu)于18F-FDG[10]，因此本次實(shí)驗(yàn)選用11C-MET。

實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示PET-CT對(duì)腦膠質(zhì)瘤的術(shù)前診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度方面顯著優(yōu)于常規(guī)MRI檢查，具有較高的臨床診斷價(jià)值，但是PET-CT屬于核醫(yī)學(xué)檢查方法，輻射劑量較大，可能增加患癌風(fēng)險(xiǎn)，且價(jià)格較高，不宜作為常規(guī)檢查[12]。MRI常規(guī)檢查無輻射且安全可靠，在腦膠質(zhì)瘤的術(shù)前診斷中具有一定的價(jià)值，PET-CT可作為MRI檢查的補(bǔ)充檢查手段，在腫瘤診斷以后判斷腫瘤的分級(jí)及預(yù)后，并指導(dǎo)腦膠質(zhì)瘤的臨床治療。MRI結(jié)合PET-CT對(duì)腦膠質(zhì)瘤術(shù)前診斷具有更高的價(jià)值。